Nová doporučení Mezinárodní společnosti pro peritoneální dialýzu (ISPD) pro klinickou praxi

Nespokojený pacient = nižší kvalita péče i života

Peritoneální dialýza by měla být indikovaná na základě sdíleného rozhodnutí lékaře a pacienta, protože vyžaduje každodenní důslednou spolupráci. Naopak pokud pacient není s řešením spokojen a nesouhlasí s ním, kvalita péče klesá a s ní i výsledek – především kvalita života, která je primárním cílem.

Rozhodnutí by však měl předcházet rozhovor, během kterého se lékař s pacientem dohodne na adekvátních cílech léčby – odpovídajících prognóze a reálným možnostem. V určité fázi chronického onemocnění ledvin už můžeme jen zachovávat reziduální funkci (což považujeme za důležité) a komplexně pečovat o vnitřní prostředí. Význam individuálního řešení zdůrazňují ve svém letos publikovaném článku také Blake a Brownová (2).

Hledání optimální léčby

V rámci peritoneální dialýzy existuje řada konkrétních možností. O jejich výběru zpravidla rozhodují jak lokální faktory jako dostupnost konkrétních technických řešení, tak rovněž přání pacienta a jeho předchozí zkušenosti, životní styl a míra soběstačnosti. V úvahu by mělo být vzato i přání rodiny nebo osoby, která o pacienta pečuje, a finanční náročnost léčby (jež také rozhoduje o adherenci – například pokud si pacient nemůže dovolit vyzvednout léky s větším doplatkem). O tom, že potřeby, přání a reálné možnosti pacientů se v různých zemích liší a vyžadují individuální přístup, svědčí studie, kterou v letošním roce publikovali Wangová et al. (3).

Klíčová doporučení

• PD by měla být předepisována s využitím sdíleného rozhodování s následujícími cíli: 1. udržovat co nejlepší kvalitu života pacienta na PD možností plnit si své životní cíle; 2. minimalizovat příznaky a zátěž léčby; 3. zajistit vysokou kvalitu poskytované péče.
• Preskripce PD by měla brát v úvahu místní zdroje dané země, přání a úvahy o životním stylu pacientů a jejich rodiny, zejména pokud poskytují pomoc při péči.
• Měla by být použita řada hodnocení, jež pomohou zajistit poskytování vysoce kvalitní PD:
  • Výsledky uváděné pacientem – zejména pocity týkající se léčby, dopady na životní styl, psychické zdraví a sociální kontakty.
  • Stav objemu tekutin včetně pravidelného vyšetření krevního tlaku.
  • Nutriční stav – pravidelné hodnocení chuti k jídlu, hmotnosti pacienta a krevní testy.
  • Odstraňování toxinů může být hodnoceno výpočtem Kt/V_urea a/nebo clearance kreatininu. Neexistují žádné kvalitní důkazy o potřebě dosažení konkrétní cílové hodnoty pro tyto parametry nebo o prospěchu s tím spojeném.
• U každého pacienta by měla být známa reziduální funkce ledvin. Cílem léčby by mělo být zachovat tuto funkci co nejdéle.
• U některých pacientů, kteří jsou staří, slabí nebo mají špatnou prognózu, může ke zlepšení kvality života přispět předpis snížené dialýzy, což minimalizuje zatížení léčbou.
• V zemích s nízkými a středními příjmy je třeba vyvinout veškerou snahu o dodržení rámce těchto doporučení s ohledem na omezené zdroje.
• Zásady preskripce a hodnocení léčby u pediatrických pacientů jsou stejné jako u dospělých pacientů. Ve všech případech by měla být preskripce PD navržena tak, aby splňovala zdravotní, sociální a finanční potřeby jednotlivého dítěte a rodiny.

Prvotním neúspěchem léčba nekončí

Může se stát, že peritoneální dialýza nebude vyhovovat, zvláště pacientům, kteří trpí kognitivní poruchou, mají potíže se soběstačností nebo tuto proceduru z jakéhokoliv důvodu netolerují. Existují řešení v rámci PD, jež mohou zjednodušit její aplikaci a zlepšit výsledek či tolerabilitu. Také lze přistoupit k převedení na klasickou hemodialýzu. Potřeby pacientů, jejich zkušenost a cílová kvalita života hrají v tomto rozhodování hlavní roli, jak ukazují Brownová et al. (4).

(pez)

Zdroje:
1. Brown E. A., Blake P. G., Boudville N. et al. International Society for Peritoneal Dialysis practice recommendations: Prescribing high-quality goal-directed peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2020 May; 40 (3): 244−253, doi: 10.1177/0896860819895364.
2. Blake P. G., Brown E. A. Person-centered peritoneal dialysis prescription and the role of shared decision-making. Perit Dial Int 2020 May; 40 (3): 302−309, doi: 10.1177/0896860819893803.
3. Wang A. Y., Zhao J., Bieber B. et al.; PDOPPS Dialysis Prescription and Fluid Management Working Group. International comparison of peritoneal dialysis prescriptions from the Peritoneal Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (PDOPPS). Perit Dial Int 2020 May; 40 (3): 310−319, doi: 10.1177/0896860819895356.
4. Brown E. A., Finkelstein F. O., Iyasere O. U., Kliger A. S. Peritoneal or hemodialysis for the frail elderly patient, the choice of 2 evils? Kidney Int 2017; 91 (2): 294−303, doi: 10.1016/j.kint.2016.08.026.