Množství pacientů vyžadujících chronickou dialyzační léčbu celosvětově neustále narůstá. Přístup k iniciaci dialýzy a volbě její modality je však v jednotlivých zemích a regionech velmi odlišný, což má spolu s různou dostupností péče, informovaností pacientů a dalšími vlivy velký dopad na léčebné výsledky. Na mezinárodní konferenci organizace KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) konané v lednu 2018 se odborníci nebáli o kontroverzích, jež v této oblasti panují, otevřeně diskutovat.
Zastřešujícím tématem většiny diskusí a navrhovaných řešení byl odklon od rigidních doporučení, zdůraznění personalizovaného přístupu a důležitosti zahrnout do rozhodovacích procesů samotného pacienta. I když si byli účastníci konference vědomi, že možnosti změn a vylepšování stávajících procesů jsou v rámci zdravotních systémů jen omezené, publikovali rámcový přehled, jakým směrem by se tyto snahy měly ubírat.
Je pochopitelné, že léčebné cíle kliniků a samotných pacientů se mohou lišit – lékaři často hledí na biochemické parametry či mortalitu, zatímco pro pacienty je mnohdy zásadnější jejich kvalita života a životní styl. Z průzkumu mezi pacienty na domácí hemodialýze například vyplynulo, že možnost cestování má pro ně vyšší hodnotu než měsíce života navíc.
V současné době již probíhá odklon od clearance malých molekul jako dříve jediného parametru účinnosti dialýzy. Odborníci dále doporučují, aby kromě dalších biochemických markerů byly důsledně brány v potaz i pacientovy klinické charakteristiky a jeho osobní cíle. Překvapivě důležité mohou být i nepřímé dopady léčby, jako je nutriční nebo psychický stav pacienta. Léčebné cíle stanovené jak klinikem, tak pacientem by se měly průběžně přehodnocovat.
I při volbě modality náhrady funkce ledvin je načase ustoupit od zobecňujícího přístupu a více zvažovat klinické charakteristiky jednotlivých pacientů. V mnoha zemích je standardním přístupem zahájení centrové hemodialýzy (HD), peritoneální dialýza (PD) od samého začátku však může být za předpokladu dobré dostupnosti potřebných pomůcek a edukace a podpory pro pacienty nákladově efektivnější, mimo jiné proto, že PD vyžaduje méně personálního i přístrojového zajištění. Tento finanční rozdíl je prozatím nejvyjádřenější v rozvinutých zemích. Pacienti podstupující centrovou HD mají vyšší časnou mortalitu, to však může být dáno i tím, že jsou pro tuto léčbu vybírány těžší případy.
Každá z modalit má své absolutní kontraindikace – v případě HD je to nemožnost založení dialyzačního přístupu nebo hemodynamická nestabilita znemožňující HD, v případě PD pak obliterovaná peritoneální dutina, nefunkční peritoneální membrána nebo nemožnost zavedení katétru. Všechny ostatní případné kontraindikace jsou pouze relativní a ponechávají klinikům prostor pro manévrování v závislosti na konkrétní klinické situaci. V rozporu s některými rozšířenými přesvědčeními lze PD zahájit i urgentně, anurie není kontraindikací k zahájení PD a neexistují spolehlivé důkazy o tom, který přístup lépe zachovává reziduální funkci ledvin.
Až 50 % všech pacientů vyžadujících náhradu funkce ledvin by při dobře vedené edukaci a podpoře zvládlo domácí dialýzu, která má potenciál být výrazně přínosnější pro kvalitu jejich života a vztahů. Na druhou stranu nelze přehlížet důvodné obavy pacientů z nezvládnutí techniky či z nedostatku kvalifikované pomoci. Účastníci konference se shodli, že je třeba směřovat více pacientů k domácí dialýze a pracovat na odstranění překážek, které jejímu širšímu využívání brání. Edukace a podpora pacienta přitom nemá polevit ani momentem zahájení dialýzy, ale právě tehdy je často klíčová.
(luko)
Zdroj: Chan C. T., Blankestijn P. J., Dember L. M. et al. Dialysis initiation, modality choice, access, and prescription: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 2019 Jul; 96 (1): 37−47, doi: 10.1016/j.kint.2019.01.017.
