Pro pacienty neléčené chemoterapií je hlavní volbou cílená léčba, a to jak inhibitory Brutonových kináz (BTKi; zejména ibrutinib), které se podávají dlouhodobě, tak také inhibitory Bcl2 (venetoklax) v kombinaci s anti-CD20 protilátkou (rituximab nebo obinutuzumab), jež jsou podávány po omezenou dobu. Míra odpovědí na léčbu u obou přípravků v klinických studiích byla vysoká, ale konvenční kompletní remise byly u ibrutinibu – oproti venetoklaxu – spíše vzácné.
Chybějí ovšem přímá komparativní data ze studií fáze III, takže není možno jednoznačně určit, který z těchto přístupů vykazuje lepší účinnost na základě parametru doby do progrese onemocnění (PFS). Výjimkou by snad mohly být CLL s nemutovaným statusem nebo odchylkou již při stanovení diagnózy, kde se zdá, že BTKi mají potenciál dosáhnout delší iniciální kontroly onemocnění. Nicméně klinická data k využití venetoklaxu v monoterapii u pacientů po relapsu prokázala účinnost a trvalou kontrolu onemocnění navzdory del(17p). Retrospektivní analýza tak potvrdila, že cílené léky jsou pro terapii CLL s aberaci ±del(17p) definitivně vhodnější než chemoimunoterapie.
V rámci rozhodování jistě sehrávají roli také tolerabilita, komorbidity, dlouhodobá toxicita, nutnost intravenózní aplikace protilátek, cena a další možnosti léčby. Důležité je rovněž riziko rozvoje rezistence spojené s podáváním léčby. Zamezení rozvoji rezistence umožňuje právě časově omezená terapie. Při zachování léčebné odpovědi na venetoklax je tím pádem v případě rekurence onemocnění možné znovu nad ním získat kontrolu i při opětovném podávání této terapie.
S dostupnými daty a ne zcela jasnými důkazy o superioritě jednoho z uvedených režimů je velmi důležité činit rozhodnutí o léčbě s ohledem na konkrétního pacienta, jeho orgánové dysfunkce či komorbidity. Například u nemocných s těžkým renálním selháním jsou preferovány BTKi, zatímco u pacientů s arytmiemi spíše venetoklax.
Pandemie COVID-19 zase ukázala, že iniciace léčby prostřednictvím BTKi byla pro pacienty logisticky jednodušší a méně zatěžující. Nicméně pro nemocné s očekávaným setrváním na terapii po dobu delší než 2−3 roky může být − mimo jiné s ohledem na toxicitu a cenu kontinuálního podávání BTKi − právě časově omezená aplikace venetoklaxu tím, co rozhodne pro preferenci tohoto přístupu.
Díky opakované léčbě venetoklaxem nebo přechodu na BTKi dosáhne většina nemocných remise, a tak si lékaři i pacienti mohou být jisti, že jejich onemocnění bude pod kontrolou dlouhodobě.
(eza)
Zdroj: Seymour J. F. Is BTKi or BCL2i preferable as first novel therapy in patients with CLL? The case for BCL2i. Blood Adv 2022 Feb 22; 6 (4): 1365−1370, doi: 10.1182/bloodadvances.2019001205.
