Místo valproátu v léčbě akutní mánie po boku dalších možností: stále s otazníkem?

Možnosti léčby bipolární afektivní poruchy

Bipolární afektivní porucha (BAP) je těžké a bohužel poměrně běžné psychické onemocnění charakterizované poruchami nálad: depresemi, mániemi či smíšenými stavy. Odhadovaná celoživotní prevalence BAP se pohybuje kolem 2,4 %. Onemocnění se manifestuje v pozdní adolescenci a časné dospělosti, průměrný věk pacientů v době první manifestace činí 25 let. BAP má výrazný negativní dopad na kvalitu života pacientů. V léčbě BAP jsou využívány stabilizátory nálady, antidepresiva a antipsychotika. Valproát prokázal přínos v udržovací léčbě pacientů s bipolární poruchou, v léčbě akutní mánie je důkazů méně.

Mechanismus účinku valproátu

Valproát je neuropsychiatrický lék s velmi širokým klinickým využitím jak v monoterapii, tak v kombinaci s dalšími farmaky. Kyselina valproová i valproát sodný v plazmě disociují, a proto se pro ně používá souhrnné označení valproát. Mechanismem působení kyseliny valproové a valproátu sodného je slabá blokáda sodíkových kanálů a slabá inhibice enzymů, které deaktivují gamma-aminomáselnou kyselinu (GABA), nejčastěji GABA-transaminázy, a dále zvýšená syntéza GABA na základě zvýšení aktivity syntetizujícího enzymu a zvýšení dostupnosti substrátu pro syntézu v substantia nigra a celkové snížení obratu GABA.

Analyzované studie

Prezentovaná metaanalýza zahrnula 25 randomizovaných zaslepených kontrolovaných studií porovnávajících účinnost valproátu s placebem, s jinými léčivými látkami i kombinací léčiv. Hodnocena byla data celkem 3252 pacientů. K vyhledávání studií byly využity databáze Ovid MEDLINE, Embase, PsycINFO a Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). Vybrány byly studie publikované do 28. září 2018. Autoři také pátrali po probíhajících a zatím nepublikovaných pracích na World Health Organization (WHO) trials portal (ICTRP) a portálu Clinicaltrials.gov.

Primárním sledovaným parametrem účinnosti terapie byl podíl pacientů s odpovědí na léčbu. Tolerance byla hodnocena podle počtu účastníků, u nichž se vyskytly nežádoucí účinky.

Výsledky

Většina studií zahrnovala dospělé pacienty. Léčba valproátem u nich byla spojena s vyšší šancí na dosažení odpovědi na léčbu než u placeba (45 vs. 29 %; poměr šancí [OR] 2,05; 95% interval spolehlivosti [CI] 1,32−3,20; 4 studie, 869 účastníků, vysoká kvalita důkazů). Mezi valproátem a lithiem byl v podílu pacientů s odpovědí na léčbu zjištěn nevýznamný rozdíl (56 vs. 62 %; OR 0,80; 95% CI 0,48−1,35; 3 studie, 356 účastníků, střední kvalita důkazů), podobně jako při porovnání valproátu a olanzapinu (38 vs. 44 %; OR 0,77; 95% CI 0,48−1,25; 2 studie, 667 účastníků, nízká kvalita důkazů).

Nežádoucí příhody se vyskytly u vyššího podílu dospělých pacientů léčených valproátem v porovnání s placebem (83 vs. 75 %; OR 1,63; 95% CI 1,13−2,36; 3 studie, 745 účastníků, důkazy střední kvality). Snášenlivost valproátu a lithia byla srovnatelná (podíl pacientů s nežádoucími příhodami: 78 vs. 86 %; OR 0,61; 95% CI 0,25−1,50; 2 studie, 164 účastníků, důkazy nízké kvality).

Shrnutí a závěr

Publikovaná data svědčí pro vhodnost použití a účinnost valproátu v léčbě akutní mánie u dospělých pacientů s bipolární poruchou. Důkazy o bezpečnosti v porovnání s ostatními přípravky jsou zatím nedostatečné. Existují však důkazy, že v porovnání s olanzapinem vede valproát k nižšímu nárůstu hmotnosti a má méně sedativních účinků.

(dos)

Zdroj: Jochim J., Rifkin–Zybutz R. P., Geddes J., Cipriani A. Valproate for acute mania. Cochrane Database Syst Rev 2019 Oct 7; 10: CD004052, doi: 10.1002/14651858.CD004052.pub2.