Následující text přináší shrnutí guidelines britského Národního institutu pro zdraví a klinickou kvalitu (NICE) pro farmakologickou terapii bipolární afektivní poruchy, poprvé publikovaných v roce 2014 a aktualizovaných v květnu 2018. Kromě všeobecných doporučení je článek zaměřen na detailnější doporučení ohledně terapie valproátem.
Před předepsáním psychofarmak je zásadní diskuse se samotným pacientem o možnostech léčby, potenciálních nežádoucích účincích a případné nutnosti monitorování terapeutického efektu. Veškerá medikace by měla být pravidelně zhodnocena, aby bylo možné ukončit po odeznění akutní epizody podávání léků, které nejsou nezbytné v interepizodických obdobích. Rovněž by měla být s pacientem probrána rizika možné interference alkoholu, nikotinu, drog a jiné medikace s terapeutickým efektem léčby. Při předepisování jakýchkoliv psychofarmak osobám v pokročilém věku by měl být brán ohled na vliv těchto látek na kognitivní funkce. Proto je třeba vzít v potaz možnost předepsání nižších dávek, vyšší riziko lékových interakcí a negativní vliv anticholinergik na kognitivní funkce. Nezbytné je rovněž zhodnotit případné interní a jiné komorbidity.
Pacientům by pro léčbu bipolární poruchy neměl být nabízen gabapentin ani topiramát. Před zahájením léčby by měla být vypočtena a zaznamenána aktuální hodnota body mass indexu (BMI), dále je třeba změřit tep, krevní tlak a stanovit lipidový profil a hladinu glykovaného hemoglobinu. Rovněž se doporučuje natočit EKG, je-li to uvedeno v SPC přípravku, má-li pacient kardiovaskulární komorbidity nebo se tyto komorbidity vyskytují v jeho rodinné anamnéze.
Při každé změně medikace a v průběhu titrace dávky by měla být kontrolována aktuální hodnota BMI, a to v týdenních intervalech v průběhu prvních 6 týdnů léčby a dále v intervalech 12 týdnů. Lipidový profil a hladina glykovaného hemoglobinu by měly být stanoveny každých 12 týdnů. Při každé kontrole je doporučeno zhodnotit terapeutický efekt a veškeré nežádoucí účinky včetně případných nově se vyskytnuvších motorických symptomů.
Při ukončování léčby by dávka měla být snižována postupně v průběhu 4 týdnů, aby se předešlo riziku relapsu.
Při zahájení terapie valproátem by měly být provedeny funkční jaterní testy a kompletní krevní obraz, změřena hmotnost nebo vypočtena hodnota BMI pacienta. Současně je nutné poučit pacienta a jeho blízké o rozeznání symptomů případné hematologické a jaterní poruchy a nutnosti okamžitě vyhledat lékaře při výskytu těchto symptomů. V případě hematologické dyskrázie nebo zvýšení hladiny jaterních enzymů nad trojnásobek horní hranice normálních hodnot by měl být valproát vysazen. Rovněž by měly být brány v potaz interakce valporátu s olanzapinem, antikonvulzivy (zejména lamotriginem a karbamazepinem) a kouřením.
Rutinní sledování plazmatických hladin valproátu není doporučováno. Po 6 měsících léčby a poté v ročních intervalech by měly být provedeny funkční jaterní testy, kompletní krevní obraz a vypočtena aktuální hodnota BMI. U starších pacientů by měl být sledován případný výskyt sedace, tremoru a poruch chůze.
Valproát by neměl být rutinně předepisován pacientkám ve fertilním věku pro dlouhodobou terapii nebo pro zvládnutí akutních epizod. V případě, že tyto pacientky již terapii valproátem zahájily, by jim mělo být doporučeno postupně valproát vysadit a zvolit jinou léčbu vzhledem k riziku fetálních malformací a narušení neuropsychologického vývoje plodu při expozici valproátu během gravidity.
Valproát by při ukončování léčby měl byt vysazován postupně, se snižující se dávkou po dobu minimálně 4 týdnů, aby se předešlo riziku relapsu.
(alz)
Zdroj: NICE. Using pharmacological treatments for bipolar disorder. Bipolar disorder overview. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2018 May 10. Dostupné na: https://pathways.nice.org.uk/pathways/bipolar-disorder
