Hypolipidemická terapie v sekundární prevenci infarktu myokardu –⁠ máme co zlepšovat!

Dyslipidémie a kardiovaskulární riziko

Aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění (ASKVO) zůstává celosvětově nejčastější příčinou předčasného úmrtí. Zvýšená koncentrace lipoproteinových částic, zejména lipoproteinů o nízké hustotě (LDL), byla opakovaně prokázána jako kauzální faktor tvorby aterosklerotických plaků. ESC tyto poznatky reflektuje v aktuálních doporučeních pro management dyslipidémií, v nichž oproti předchozím guidelines doporučuje intenzivní snížení hladiny LDL cholesterolu (LDL-C) počínaje kategorií vysokého kardiovaskulárního (KV) rizika.¹

U pacientů ve vysokém a velmi vysokém riziku je doporučeno snížení hladiny LDL-C nejméně o 50 %. Cílová hladina by přitom měla být < 1,8 mmol⁠/⁠l u osob ve vysokém riziku KV příhody, v sekundární prevenci u pacientů s velmi vysokým rizikem pak < 1,4 mmol⁠/⁠l. Pokud se do 2 let od KV příhody vyskytne další, měla by u těchto nemocných být zvážena cílová hladina LDL-C < 1,0 mmol⁠/⁠l.¹

Nízká úroveň adherence k doporučením

Podle průzkumu nedávno provedeného mezi 46 českými internisty a kardiology však tato doporučení nejsou v reálné praxi příliš dobře dodržována.² V retrospektivní multicentrické studii z roku 2023 byla analyzována data 450 dospělých, které jejich ošetřující kardiolog považoval za nemocné ve velmi vysokém riziku ASKVO.

Ukázalo se, že jen u pětiny (20,5 %) pacientů bylo dosaženo doporučené hladiny LDL-C (< 1,4 mmol⁠/⁠l u 19,4 % zařazených ve velmi vysokém riziku a < 1,8 mmol⁠/⁠l u 28,1 % nemocných ve vysokém riziku). Průměrná hladina LDL-C u pacientů ve velmi vysokém riziku byla 2,18 mmol⁠/⁠l a u nemocných ve vysokém riziku 2,36 mmol⁠/⁠l.²

Téměř dvě třetiny oslovených lékařů (61 %) přitom preferovaly pomalé a opatrné navyšování dávky hypolipidemik,² což je v přímém rozporu s aktuálními doporučeními.¹ Pouze 17 % lékařů zvýšilo dávku statinů nebo změnilo léčbu, případně přidalo do terapie další medikaci, aby dosáhli cílové hladiny LDL-C co nejdříve. Až u 62 % pacientů ve velmi vysokém riziku, kteří nedosáhli cílové hladiny LDL-C, vyjádřili jejich ošetřující lékaři spokojenost s léčbou a nedomnívali se, že je potřeba změna terapie.²

Aktuální česká data

Popisná kohortová studie provedená v dubnu 2025 využila souborná data poskytnutá Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR a zaměřila se na hypolipidemickou léčbu u více než 97 tisíc pacientů, kteří byli v letech 2019–2022 hospitalizováni pro KV příhodu (anginu pectoris, infarkt myokardu [IM] nebo cévní mozkovou příhodu [CMP]) a žili nejméně dalších 24 měsíců. Celkem 97 % pacientů byla v tomto období předepsána hypolipidemická terapie.³

Péče o pacienty po infarktu

Kohortu, na kterou se zaměříme podrobněji, tvořilo 39 497 pacientů hospitalizovaných pro IM. Ze 70 % se jednalo o muže, přibližně třetina zařazených spadala do věkové skupiny 65–80 let. Celkem 38,2 % pacientů užívalo v posledním roce před hospitalizací hypolipidemika. U 9,9 % zařazených se nejednalo o první hospitalizaci pro KV příhodu (data od roku 2012) a 42,9 % nemocných bylo v období 2 let po IM opětovně hospitalizováno v souvislosti s KV diagnózou.³

První hypolipidemická terapie byla nasazena v mediánu 2 dnů od stanovení diagnózy IM (mezikvartilové rozpětí [IQR] 0–7 dní). Jednalo se z velké části o statin, který po nějakou část sledovaného období užívalo 98 % pacientů. Ezetimib byl během sledování předepsán 30 % pacientů, v mediánu za 160 dní po hospitalizaci (IQR 54–368 dní), inhibitor proproteinkonvertázy subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9i, včetně inklisiranu) užívalo pouze 1,2 % pacientů, jimž byl nasazen v mediánu za 374 dní od hospitalizace (IQR 148–538).³

Míra časného zahájení terapie (do 30, respektive 90 dnů od propuštění z nemocnice) u všech pacientů po IM činila 86,5 %, resp. 94,7 % u statinů, 16,9 %, resp. 35,4 % u ezetimibu a 4,5 %, resp. 15,7 % u PCSK9i.³

Intenzivní terapie jen pro malou část pacientů

Guidelines ESC doporučují intenzifikaci terapie u pacientů po akutní koronární příhodě, kteří nedosahují cílové hladiny LDL-C navzdory maximální tolerované dávce statinu v kombinaci s ezetimibem, již po 4–6 týdnech. V tom případě se doporučuje přidat do kombinace PCSK9i.¹

V Česku byly ve sledovaném dvouletém období PCSK9i předepsány celkem 484 pacientům z kohorty více než 30 tisíc nemocných po IM, z toho 186 pacientů užívalo evolokumab, 171 alirokumab a 143 inklisiran. Polovině z tohoto počtu však byla intenzivní léčba předepsána teprve ve 2. roce po prvotní hospitalizaci (viz obr).³

Obr.  Preskripce PCSK9i v jednotlivých obdobích po hospitalizaci pro IM³

Závěr

Dodržování aktuálních doporučení ESC pro léčbu dyslipidémie při péči o pacienty ve vysokém riziku KV příhod je stále nedostatečné. Maximální možnou hypolipidemickou terapii v období 2 let po prodělaném IM dostávalo pouze 1,2 % pacientů, většině byla tato intenzifikovaná léčba nasazena po více než 1 roce od příhody (medián 374 dní). V období největšího rizika opakované KV příhody tedy nemohli profitovat z intenzivní hypolipidemické léčby, která toto riziko prokazatelně snižuje.^{2, 3}

(este)

Zdroje:
1. Mach F., Baigent C., Catapano A. L. et al.; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC⁠/⁠EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020; 41 (1): 111–188, doi: 10.1093/eurheartj/ehz455.
2. Vrablík M., Šarkanová I., Breciková K. et al. Low LDL-C goal attainment in patients at very high cardiovascular risk due to lacking observance of the guidelines on dyslipidaemias. PLoS One 2023; 18 (5): e0272883, doi: 10.1371/journal.pone.0272883.
3. CEEOR Report. Hypolipidemic therapy patterns in post-acute cardiovascular event patients. CEEOR, 2025 Apr 8.