Naše první zkušenost s podáním ceftarolinu pacientovi dětského věku – kazuistika

MUDr. Blanka Horová

Dívka, narozená roku 2009, byla dne 21. 3. 2018 po úrazu levého hlezna na lyžařském výcviku ošetřena na dětské chirurgii se závěrem distorze levého kotníku. Kloub byl oteklý, palpačně bolestivý, bez zarudnutí, hybnost a chůze omezené, byla nasazena ortéza a doporučen klidový režim.

Před lyžařským výcvikem měla větší odřeninu levého kolene, která dle sdělení matky několik dní hnisala a zahojila se strupem. V osobní anamnéze byla operace rozštěpu rtu v novorozeneckém věku.

Od 23. 3. měla teploty 39–40 °C, bez alterace celkového stavu, dýchací cesty byly klidné, dýchání volné, symetrické, čisté, břicho nebolestivé při pohmatu. Tapotement vpravo negativní, vlevo pozitivní, meningeální známky negativní.

Laboratorně byla zjištěna výrazná elevace CRP (296 mg/l), leukocytóza, hyponatrémie, hypochlorémie, mírná normocytární anémie, leukocyturie.
Kultivačně byla potvrzena signifikantní bakteriurie, Escherichia coli > 10⁵, s dobrou citlivostí k antibiotikům. Pacientka byla zajištěna sultamicilinem i. v.; se zřetelem na přetrvávající teploty a výši CRP byla přidána 1 dávka gentamicinu. Kontrolní moč druhý den sterilní.
Současně odebraná hemokultura byla pozitivní 26. 3., s nálezem methicilin-rezistentního Staphylococcus aureus (MRSA). Při dohledání epidemiologických dat bylo zjištěno, že matka má rezidentní flóru dýchacích cest s nálezem MRSA.

Po rozvoji pyelonefritidy se zhoršil lokální nález na kotníku levé dolní končetiny, byl zjištěn progredující otok a zarudnutí s výraznou bolestivostí a palpační fluktuací. Vyšetření bylo doplněno o CT hlezna s nálezem otoku měkkých tkání a podezřením na osteomyelitidu.
Na ortopedické klinice nemocnice byla provedena punkce hlezenního kloubu s proplachem fyziologickým roztokem. Zkalený žlutý výpotek byl podroben kultivačnímu vyšetření s nálezem MRSA.
Do léčby byl přidán linezolid a byly doplněny stěry na MRSA screen. Pozitivní nález byl zjištěn v krku, stěry z nosu, perinea a rozhraní vlasaté části hlavy a čela byly negativní.

Přetrvával klinický nález výrazného zarudnutí a otoku hlezenního kloubu a nohy s flegmonózním prosáknutím. Dne 4. 4. bylo doplněno MRI vyšetření hlezna a bérce, které zobrazilo ložisko osteomyelitidy v distální tibii, a byl proveden operační výkon. V operačních materiálech (stěr z kosti, tkáň, tekutina) byl nalezen MRSA.
Na základě citlivosti a konzultace s antibiotickým střediskem byla léčba změněna na ceftarolin i. v. v dávce 250 mg po 8 hodinách (dávka 12 mg/kg/den při váze 23 kg) na 7 dní.

Při následné revizi 11. 4. bylo ošetřeno vyprázdněné abscesové ložisko gentamicinem a drenáží. Bakteriologie již nebyla indikována a 30. 4. byla rána bez nálezu MRSA.
Pacientka byla předána na infekční kliniku nemocnice ke kontrolám osídlení MRSA a byl proveden příslušný screen s negativním výsledkem.
Po vysazení ceftarolinu byl podáván linezolid pro antiinfekční zajištění a možnost léčby per os. Pravidelně pokračovala ortopedická konzilia a kontroly.

Pacientka byla 11. 5. 2018 propuštěna do ambulantní péče s doporučením rehabilitace a se závěrečnými diagnózami:

• sepse, etiologické agens MRSA;
• l. sin, etiologické agens MRSA;osteomyelitis tibiae*
• pyelonephritis acuta, etiologické agens Escherichia coli.

Bakteriologie v průběhu hospitalizace

Závěr

Komplikace úrazu kotníku 9leté pacientky vyústila ve vážný zánětlivý proces s nálezem MRSA jako původcem zánětu v souvislosti s epidemiologickou situací v rodině. Přidružený zánět močových cest a jeho léčba beta-laktamem zaktivovaly přítomnost MRSA, což způsobilo vážný infekt se zatěžující a dlouhou léčbou dítěte.

Ceftarolin byl indikován cíleně na MRSA jakožto původce onemocnění, neboť jeho vazba na buněčné stěny stafylokoka PBP 2a je unikátní a pevná pro lýzu bakterie. Toto antibiotikum je netoxické, jemné a pro dítě vhodné. Escherichia coli, původce pyelonefritidy pacientky, je rovněž ve spektru účinnosti ceftarolinu. Níže pro ilustraci přikládáme in vitro testy citlivosti MRSA (původce infekčního procesu hlezenního kloubu) a Escherichia coli (původce současně probíhající pyelonefritidy).

Obr. + tab. 2 Citlivost k ceftarolinu in vitro
Staphylococcus aureus – MRSA kvantitativní MIC = 0,25 kvalitativní disková metoda = C	Escherichia coli kvantitativní MIC = 0,064 kvalitativní disková metoda = C

Pro indikaci antibiotika pacientovi je velmi důležitý přesný a jasný test citlivosti in vitro, a to hlavně u nových antibiotik, jež poznáváme jak na straně klinika, tak na straně laboratoře.

MUDr. Blanka Horová
Centrální laboratoře, oddělení klinické mikrobiologie, Nemocnice Na Bulovce