Naše první zkušenost s podáním ceftarolinu pacientovi dětského věku – kazuistika

19. 9. 2018

V předložené kazuistice je popsáno a zhodnoceno první podání ceftarolinu (ceftarolin fosamil, obchodní název Zinforo) 9leté pacientce při léčbě infekčního procesu vyvolaného methicilin-rezistentním kmenem Staphylococcus aureus (MRSA) v Nemocnici Na Bulovce. Hospitalizace probíhala mezi 21. 3. a 11. 5. 2018 na pediatrickém, ortopedickém a infektologickém pracovišti nemocnice.

Inzerce

MUDr. Blanka Horová

Dívka, narozená roku 2009, byla dne 21. 3. 2018 po úrazu levého hlezna na lyžařském výcviku ošetřena na dětské chirurgii se závěrem distorze levého kotníku. Kloub byl oteklý, palpačně bolestivý, bez zarudnutí, hybnost a chůze omezené, byla nasazena ortéza a doporučen klidový režim.

Před lyžařským výcvikem měla větší odřeninu levého kolene, která dle sdělení matky několik dní hnisala a zahojila se strupem. V osobní anamnéze byla operace rozštěpu rtu v novorozeneckém věku.

Od 23. 3. měla teploty 39–40 °C, bez alterace celkového stavu, dýchací cesty byly klidné, dýchání volné, symetrické, čisté, břicho nebolestivé při pohmatu. Tapotement vpravo negativní, vlevo pozitivní, meningeální známky negativní.

Laboratorně byla zjištěna výrazná elevace CRP (296 mg/l), leukocytóza, hyponatrémie, hypochlorémie, mírná normocytární anémie, leukocyturie.
Kultivačně byla potvrzena signifikantní bakteriurie, Escherichia coli > 105, s dobrou citlivostí k antibiotikům. Pacientka byla zajištěna sultamicilinem i. v.; se zřetelem na přetrvávající teploty a výši CRP byla přidána 1 dávka gentamicinu. Kontrolní moč druhý den sterilní.
Současně odebraná hemokultura byla pozitivní 26. 3., s nálezem methicilin-rezistentního Staphylococcus aureus (MRSA). Při dohledání epidemiologických dat bylo zjištěno, že matka má rezidentní flóru dýchacích cest s nálezem MRSA.

Po rozvoji pyelonefritidy se zhoršil lokální nález na kotníku levé dolní končetiny, byl zjištěn progredující otok a zarudnutí s výraznou bolestivostí a palpační fluktuací. Vyšetření bylo doplněno o CT hlezna s nálezem otoku měkkých tkání a podezřením na osteomyelitidu.
Na ortopedické klinice nemocnice byla provedena punkce hlezenního kloubu s proplachem fyziologickým roztokem. Zkalený žlutý výpotek byl podroben kultivačnímu vyšetření s nálezem MRSA.
Do léčby byl přidán linezolid a byly doplněny stěry na MRSA screen. Pozitivní nález byl zjištěn v krku,
stěry z nosu, perinea a rozhraní vlasaté části hlavy a čela byly negativní.

Přetrvával klinický nález výrazného zarudnutí a otoku hlezenního kloubu a nohy s flegmonózním prosáknutím. Dne 4. 4. bylo doplněno MRI vyšetření hlezna a bérce, které zobrazilo ložisko osteomyelitidy v distální tibii, a byl proveden operační výkon. V operačních materiálech (stěr z kosti, tkáň, tekutina) byl nalezen MRSA.
Na základě citlivosti a konzultace s antibiotickým střediskem byla léčba změněna na ceftarolin i. v. v dávce 250 mg po 8 hodinách (dávka 12 mg/kg/den při váze 23 kg) na 7 dní.

Při následné revizi 11. 4. bylo ošetřeno vyprázdněné abscesové ložisko gentamicinem a drenáží. Bakteriologie již nebyla indikována a 30. 4. byla rána bez nálezu MRSA.
Pacientka byla předána na infekční kliniku nemocnice ke kontrolám osídlení MRSA a byl proveden příslušný screen s negativním výsledkem.
Po vysazení ceftarolinu byl podáván linezolid pro antiinfekční zajištění a možnost léčby per os. Pravidelně pokračovala ortopedická konzilia a kontroly.

Pacientka byla 11. 5. 2018 propuštěna do ambulantní péče s doporučením rehabilitace a se závěrečnými diagnózami:

  • sepse, etiologické agens MRSA;
  • l. sin, etiologické agens MRSA;osteomyelitis tibiae*
  • pyelonephritis acuta, etiologické agens Escherichia coli.

Bakteriologie v průběhu hospitalizace

PEDIATRIE

ORTOPEDIE

INFEKTOLOGIE

26. 3.

moč

105 E. coli

sultamicilin

26. 3.

hemokultura

MRSA

sultamicilin + gentamicin

27. 3.

moč

sterilní

28. 3.

punkce hlezenního kloubu

MRSA

gentamicin

29. 3.  

nos

s. epid.

kůže, koleno

s. epid.

CŽK

sterilní

3. 4.

moč

sterilní

5. 4.    

stěr z kosti – hlezno

MRSA

tkáň

MRSA

kloubní hnis – stříkačka

MRSA

ceftarolin

13. 4.    

2× drén

sterilní

krk

negativní

čelo

negativní

nos

negativní

perineum

negativní

14. 4.

moč

sterilní

rána

negativní

linezolid

30. 4.

rána

E. coli, Enterobacter cloacae

13. 6.

krk, nos, čelo, axila

MRSA screen negativní

Závěr

Komplikace úrazu kotníku 9leté pacientky vyústila ve vážný zánětlivý proces s nálezem MRSA jako původcem zánětu v souvislosti s epidemiologickou situací v rodině. Přidružený zánět močových cest a jeho léčba beta-laktamem zaktivovaly přítomnost MRSA, což způsobilo vážný infekt se zatěžující a dlouhou léčbou dítěte.

Ceftarolin byl indikován cíleně na MRSA jakožto původce onemocnění, neboť jeho vazba na buněčné stěny stafylokoka PBP 2a je unikátní a pevná pro lýzu bakterie. Toto antibiotikum je netoxické, jemné a pro dítě vhodné. Escherichia coli, původce pyelonefritidy pacientky, je rovněž ve spektru účinnosti ceftarolinu. Níže pro ilustraci přikládáme in vitro testy citlivosti MRSA (původce infekčního procesu hlezenního kloubu) a Escherichia coli (původce současně probíhající pyelonefritidy).

Obr. + tab. 2 Citlivost k ceftarolinu in vitro

Staphylococcus aureus – MRSA
kvantitativní MIC = 0,25

kvalitativní disková metoda = C

Escherichia coli
kvantitativní MIC = 0,064

kvalitativní disková metoda = C

Tab. 1.
 
 

Tab. 2.

Pro indikaci antibiotika pacientovi je velmi důležitý přesný a jasný test citlivosti in vitro, a to hlavně u nových antibiotik, jež poznáváme jak na straně klinika, tak na straně laboratoře.

MUDr. Blanka Horová
Centrální laboratoře, oddělení klinické mikrobiologie, Nemocnice Na Bulovce

Štítky
Chirurgie všeobecná Intenzivní medicína Mikrobiologie
Partner sekce
Nejnovější kurzy
Léčba akutní bolesti - možnosti a způsob rozhodování
Autoři: MUDr. David Doležal

Hereditární angioedém - vzácné, ale závažné onemocnění v akutní medicíně
Autoři: MUDr. Jana Hanzlíková, MUDr. Marta Sobotková, MUDr. Roman Hakl

Chronické srdeční selhání
Autoři: MUDr. Markéta Hegarová

Přejít do kurzů
Nejčtenější tento týden Celý článek
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se