První kazuistika popisuje průběh léčby 60leté pacientky se suspektní nozokomiální infekční komplikací způsobenou methicilin-senzitivním kmenem Staphylococcus aureus (MSSA) po předchozí rekonstrukční urogenitální operaci. Během léčby antibiotiky oxacilinem a klindamycinem došlo k rozvoji alergické reakce s projevy celotělového exantému. Proto bylo přistoupeno k nahrazení těchto léčiv ceftarolinem (ceftarolin-fosamil, Zinforo) s dobrou klinickou odezvou.
Druhá kazuistika popisuje průběh léčby infekce způsobené methicilin-rezistentním kmenem Staphylococcus aureus (MRSA) u 50letého hematoonkologického pacienta s klinicky manifestním mnohočetným myelomem s abscesy v oblasti hrudníku a ramene, u kterého selhala antibiotika 1. volby, proto bylo přikročeno k podání ceftarolinu a došlo k potlačení infekce a výraznému klinickému zlepšení.
Ceftarolin-fosamil (Zinforo) patří mezi cefalosporiny 5. generace. Vyniká v účinnosti na grampozitivní koky, ale působí i na gramnegativní tyčinky citlivé na betalaktamová antibiotika. Působí rovněž na Staphylococcus aureus oxacilin/methicilin-rezistentní (MRSA) a další koaguláza-negativní stafylokoky, kdy při terapii nelze použít oxacilin. Baktericidní účinnost přípravku je způsobena vazbou k esenciálním penicilin vázajícím proteinům (PBPs). V případě infekce způsobené Staphylococcus aureus se jedná o vysokou afinitu k PBP2a.
Jedna lahvička přípravku Zinforo odpovídá 600 mg ceftarolinum fosamilum. Indikacemi k léčbě tímto antibiotickým přípravkem jsou komplikované infekce kůže a měkkých částí, případně komunitní pneumonie, a to jak u novorozenců a dětí, tak u dospělých. Standardní dávkování pro dospělé s normální funkcí ledvin a clearance kreatininu je 1 lahvička infuze po dobu 5–60 min každých 12 hodin (nebo při vysokém dávkování 120 minut každých 8 hodin).
Dne 28. února 2020 byla k hospitalizaci na Gynekologicko-porodnické klinice LF UK a FN Plzeň (GPK) přijata 60letá pacientka pro dlouhotrvající bolesti v pravém třísle a bolestí vystřelující do pravé dolní končetiny (PDK).
Počátkem ledna roku 2020 podstoupila na klinice rekonstrukční výkon – sakrospinální fixaci a reparaci paravaginálního defektu vaginálním přístupem, kdy hospitalizace probíhala od 9. do 14. ledna 2020. Od výkonu pacientka udávala bolesti v bedrech a PDK. Pro tyto přetrvávající obtíže byla vyšetřena 25. února 2020. Vzhledem k předpokladu pooperační infekční komplikace byla nasazena antibiotika amoxicilin/klavulanát (Amoksiklav) a metronidazol (Entizol) p.o.
CT vyšetření následně prokázalo přítomnost dlouhé fistuly s minimálně dvěma choboty mezi dorzální stěnou vaginy v oblasti zadního fornixu procházející přes foramen obturatum a skrze edematózní svalstvo obturatorní svalové skupiny, pokračující do adduktorové skupiny proximálního stehna a ústící do oblasti dorzální úponu velkého labia. V průběhu fistuly byl nalezen jeden drobný v. s. absces v adduktorové skupině proximálního stehna. Skelet se jevil být bez známek osteolýzy. Následné MRI vyšetření se shodovalo s CT. Sytící se fistule se nacházela v oblasti hloubky malé pánve a procházela laterálně skrze foramen obturatum a oba obturatorní svaly až do adduktorové svalové skupiny proximálního stehna a končila v oblasti oblouku hráze zevně od velkého pysku. MRI dále popsala fasciitidu a myozitidu pánevních a stehenních svalů dorzomediálně vpravo. V dolním raménku kosti stydké byl vpravo nevelký edém v. s. reaktivní v místě těsného průběhu píštěle. Celkově bez rozvinuté osteomyelitidy.
Dle klinického nálezu a popisu CT a MRI přišla pacientka k hospitalizaci dne 28. února 2020 a byla jí empiricky nasazena antibiotika ciprofloxacin a klindamycin. Již na začátku hospitalizace 29. února došlo u pacientky k vytvoření perforačního otvoru oblasti pravého třísla se silně purulentní sekrecí. Kultivačním mikrobiologickým vyšetřením byl prokázán patogen MSSA. Dle doporučení ATB střediska byla terapie změněna 4. března na oxacilin i.v. Po následné kontrolní kultivaci byl k oxacilinu přidán do léčby klindamycin (Dalacin) 900 mg i.v. à 6 hod.
Po zavedené ATB terapii se u pacientky dne 10. března rozvinul celotělový exantém, proto byl dle konzultace s ATB střediskem doporučen přechod na ceftarolin 2× 600 mg i.v, který byl podáván do 23. března. 21. den hospitalizace již byly zánětlivé parametry negativní. Nález na kontrolní MRI byl v mírné regresi, klinicky se pacientka zlepšila a byla 23. března propuštěna do domácího ošetřování. Po propuštění z hospitalizace pacientka dále pokračovala na doporučení ATB střediska v perorální terapii linezolidem (Zyvoxid) 2× 600 mg p.o., trvající 21 dní. V současné době je v dobrém klinickém stavu, bez známek zánětu.
Pacient, ročník narození 1970, se symptomatickým mnohočetným myelomem typu IgG kappa stupně IIIB byl přijat k hospitalizaci 29. června 2020 na Hematologicko-onkologické oddělení FN Plzeň ke sklizni krvetvorných buněk a následné autologní transplantaci krvetvorných buněk. Při příjmu byly zjištěny febrilie s elevací CRP. Pacient udával silné bolesti na skeletu hrudníku omezující hybnost. Byla prokázána přítomnost MRSA v hemokulturách a v moči. Dle konzultace s ATB střediskem nasazen linezolid a vankomycin. Následně došlo k přechodnému zlepšení stavu a poklesu zánětlivých parametrů. Od 3. července byl znovu opakovaně kultivačně zachycen MRSA z hemokultur. Stav nemocného se nelepšil. Hemokultury byly opět pozitivní 7. července s nálezem MRSA.
Následné celotělové CT prokázalo absces v měkkých tkáních ventrálně od klavikulo-manubriálního skloubení o rozměrech 54×20 mm, nekomunikující kolekci v jugulu nad horním okrajem manubria a další kolekci umístěnou ventrálně od sterna o velikosti 30×14 mm. Dále drobný absces velkosti 15×6 mm retrosternálně. Zobrazovací metody ukázaly prosáknutí okolních měkkých tkání, kolekci v subdeltoidní burze levého ramene velikosti cca 38×5 mm a náplň též v subakromiální burze a mírně v kloubním pouzdře.
Nalezená ložiska v oblasti pravého jugula a levého ramene byla řešena 9. července drenáží v celkové anestezii. Z odebraného materiálu byl kultivačně opět prokázán MRSA. Nadále trvaly febrilní špičky cca 1× za den. Kvůli opětovně pozitivním hemokulturám bylo indikované kontrolní CT 23. července, na jehož základě byla popsána suspektní progrese zánětlivých ložisek, která byla opět řešena chirurgicky. Vankomycin byl podáván celkově již 18 dní a linezolid 23 dní. Proto bylo pro pokračující febrilie ATB střediskem doporučeno přejít na terapii ceftarolinem od 23. července 2020. Následné kontrolní hemokultury a výtěry ran byly již opakovaně kultivačně negativní a pacient byl bez febrilních epizod a klinicky výrazně zlepšený. Autologní transplantace byla pro infekční komplikaci odložena.
Popsané kazuistiky názorně ukazují možnost úspěšného použití ceftarolinu u infekcí způsobených MSSA i MRSA v případě, kdy nelze použít antibiotika 1. volby; v těchto případech z důvodu alergické reakce nebo selhání léčby. Kazuistiky dále poukazují na důležitost vzájemné spolupráce a nezbytnost konzultací mezi mikrobiologem a klinickým lékařem, což v uvedených případech napomohlo ke zdárnému vyléčení pacientů.
Touto cestou bychom rády poděkovaly za spolupráci lékařům z Gynekologicko-porodnické kliniky LF UK a FN Plzeň a z Hematologicko-onkologického oddělení FN Plzeň a všem kolegyním z Ústavu mikrobiologie LF UK a FN Plzeň, které se podílely na řešení obou případů.
MUDr. Helena Janouškovcová, Mgr. Markéta Stejskalová
Ústav mikrobiologie LF UK a FN Plzeň
