Management průlomové bolesti u onkologických pacientů

Průlomová bolest

Průlomová bolest (PB) bývá charakterizována jako intermitentní zhoršení bolesti u pacienta, který trpí prakticky trvalou bolestí se stabilní intenzitou. Tato tzv. základní bolest by měla být kontrolována pravidelně podávanou medikací. Průlomová bolest vzniká na podkladě pohybu či činnosti, volní či mimovolní (defekace, mikce, kašel). Zhruba 30 % PB se objeví bez zjistitelné vyvolávající příčiny. Z hlediska patofyziologie souvisí PB převážně se základní chronickou bolestí pacienta a můžeme ji rozdělit na bolest nociceptivní somatickou (např. kostní metastázy), nociceptivní viscerální (distenze nebo okluze střeva), neuropatickou (komprese nervových kořenů) a smíšenou (komprese obratlů).

Frekvence průlomové bolesti většinou nepřesahuje 4 epizody za den, může však kulminovat až k 10 epizodám denně. Trvání průlomové bolesti se pohybuje od 1 do 30 minut, ve své vrcholné intenzitě, a do 240 minut v celkové době trvání. Charakter průlomové bolesti výrazně negativně ovlivňuje kvalitu života pacientů, mnohdy je imobilizuje, ruší spánek a zhoršuje psychický stav.

Další bolestivé stavy 

Z hlediska farmakoterapie je nutno odlišit stavy, které nepatří k průlomové bolesti. Pokud pacient občas pociťuje epizody středně silné nebo silné bolesti, jedná se o intermitentní epizodickou bolest. Pokud má pacient většinu dne intenzitu základní bolesti „středně silnou“ až „silnou“, jedná se obvykle o neadekvátně léčenou základní bolest. V případě, kdy pacient pravidelně hodiny před další časovanou aplikací analgetika pociťuje bolest, se obvykle jedná o tzv. bolest na konci dávkového intervalu (end of dose pain), která je zapříčiněna neadekvátním dávkováním analgetika.

Terapie PB

Při terapii průlomové bolesti je vhodné využití farmakologických i nefarmakologických postupů. Mezi optimalizovanou léčbu PB patří i stabilizace a fixace přítomných a hrozících patologických fraktur na obratlích a dlouhých kostech. Dále je nutno ovlivnit vyvolávající faktory PB (např. úprava pacientova lůžka, zajištění vhodných protetických pomůcek −⁠ ortéz, berlí aj., podání antitusik při bolestech při kašli či laxativ při zácpě). Součástí komplexní terapie je i podpůrná komunikace a psychologická intervence.

Optimalizace medikace

U farmakoterapie je nutná optimalizace pravidelné opioidní i neopioidní medikace. Navýšení opioidních analgetik je bazální strategie u epizod PB v délce do 15 minut či při více než 4 epizodách PB za den. Dávku opioidů navyšujeme o 20−50 % při snaze o nastavení maximální dávky s ještě přijatelnými nežádoucími účinky. Je možné zvážit i rotaci opioidů. U chronické neuropatické bolesti je možné s výhodou použít silný opioid oxykodon v kombinaci s naloxonem, u kterého byly prokázány antiobstipační vlastnosti. S ohledem na charakter bolesti kombinujeme analgetika a koanalgetika (u neuropatické bolesti antikonvulziva a antidepresiva).

Záchranná medikace

Epizody vzestupu intenzity bolesti řešíme tzv. záchrannou medikací, tzn. aplikací rychle působícího analgetika. Některé epizody PB lze zvládnout neopioidními analgetiky (např. paracetamol 1000 mg, diklofenak 50 mg, ibuprofen 400 mg, metamizol 500–1000 mg) nebo kombinovanými analgetiky (paracetamol + kodein, paracetamol + tramadol). Jejich nevýhodou je pomalý nástup účinku (při per os podání za 20–40 minut) a při opakované aplikaci významné nežádoucí účinky.

Častěji jsou proto u PB jako záchranná medikace užívány opioidy (tramadol, morfin, fentanyl). Ve zdravotnických zařízeních by měly být opioidy aplikovány intravenózně či subkutánně, v domácím prostředí především ve formě perorální.

Významný přínos pro PB představují preparáty fentanylu k transmukózní aplikaci (TMF). Pro vysokou lipofilnost přestupuje fentanyl rychle přes bukální nebo nazální sliznici do cévního řečiště bez průchodu játry. Klinicky významný analgetický efekt nastupuje po 3–10 minutách a trvá 1–2 hodiny. TMF je vhodný i u pacientů, kteří pravidelně užívají silné opioidy (minimálně 60 mg perorálního morfinu nebo 25 μg⁠/⁠hod. transdermálního fentanylu). Vždy je nezbytná titrace TMF, neboť není v korelaci s celkovou denní dávkou opioidů.

Chyby při léčbě PB

Mezi nejčastější chyby při léčbě PB patří nedostatečně zvládnutá bazální bolest pacientů, neošetřená úzkost a deprese v rámci maladaptace na nádorové onemocnění, používání vysokých a častých záchranných dávek opioidů při nevyčerpání ostatních analgetických možností (např. analgetická radioterapie páteře).

Významná role edukace

Při léčbě průlomové bolesti je nezbytná náležitá edukace pacienta a jeho pravidelný kontakt s odborníky v oboru paliativní medicíny a léčby bolesti, zejména v průběhu titrační fáze léčby.

(moa)

Zdroj: Sláma O. Průlomová nádorová bolest v klinické praxi. Bolest 2017; 20 (4): 169−172.