Léčba průlomové bolesti u onkologických pacientů na nízkých a vysokých dávkách opioidů

Pokud se týká léčby základní bolesti, ve využití nesteroidních antiflogistik (NSAIDs) nebyly mezi skupinami L a H zjištěny významné rozdíly, paracetamol byl ve skupině H využíván méně. Ve skupině L byl častěji podáván perorální oxykodon/naloxon a perorální tapentadol, zatímco ve skupině H častěji parenterální morfin, perorální metadon, transdermální fentanyl a transdermální buprenorfin. 

Kromě analgetické léčby užívalo 62 % pacientů ze skupiny L a 75 % ze skupiny H zároveň adjuvantní léčbu: benzodiazepiny, antikonvulziva, antidepresiva, antiemetika, laxativa nebo kortikoidy.

Výskyt a léčba průlomové bolesti

Průměrný počet epizod průlomové bolesti ve skupině L byl 2,27/den a jejich průměrná intenzita na 10stupňové škále činila 7,34. Neléčené epizody průlomové bolesti měly průměrnou délku trvání 42 minut. Ve skupině H byly epizody četnější (p = 0,005), měly vyšší intenzitu, průměrně 7,62 (p = 0,0001), ale bez léčby měly obdobné trvání (p = 0,451).

Vznik průlomové bolesti byl predikovatelný u 32 % pacientů bez významných rozdílů mezi skupinami. U pacientů ze skupiny L byl zaznamenán častěji rychlý nástup průlomové bolesti (do 10 minut) než ve skupině H (71 vs. 67 %; p = 0,024). Do běžných denních činností průlomová bolest výrazně zasahovala častěji ve skupině H (33 vs. 22 %; p = 0,009).

Farmakoterapii průlomové bolesti lékaři předepsali u 82 % nemocných ze skupiny L a 91 % ze skupiny H. Z těchto pacientů mělo 64 % ve skupině L a 87 % ve skupině H předepsány opioidy. Mezi dávkami v jednotlivých skupinách byly významné rozdíly (viz tab.).

Tab.  Opioidy v léčbě průlomové bolesti ve sledované populaci pacientů

Průměrná doba do významného zmírnění průlomové bolesti po podání léčby činila 18 minut ve skupině L a 16 minut ve skupině H (p = 0,009). Pacienti ve skupině L uváděli nižší spokojenost s léčbou průlomové bolesti.

Jak to vysvětlit a co to znamená pro praxi?

Autoři tento jev vysvětlují především větším využitím perorálního morfinu ve skupině L oproti fentanylu častějšímu ve skupině H. Perorální morfin se vstřebává pomalu a špatně, a přestože neexistuje smysluplná studie, která by jeho použití v této indikaci podpořila, je indikovaný v 1. linii léčby průlomové bolesti podle doporučení amerických Národních zdravotních ústavů (NIH). Autor v komentáři k této studii cituje práci Davida Currowa a Katherine Clarkové, kteří ukazují, že perorální morfin je v léčbě průlomové bolesti neúčinný. Fentanyl si v této indikaci vede výrazně lépe, má rychlejší nástup účinku, a navíc se k jeho podání využívají sofistikované lékové formy (viz tab.).

Komentář se také vyjadřuje k dávkování opioidů u těchto pacientů. Vzhledem k tomu, že je užívají dlouhodobě, mají k nim určitou toleranci a běžné dávky, užívané u pacientů bez předchozí léčby opioidy, by nebyly účinné. Ze své mnohaleté zkušenosti autor uvádí, že k léčbě silné průlomové bolesti používá pětinu denní dávky opioidu.

V souvislosti s moderními lékovými formami pro efektivní podání fentanylu je důležitou aktualitou uvedení bukálních tablety s fentanylem na český trh od prosince 2020. Jak dokládají citovaná studie i další práce, jedná se o účinnou modalitu léčby průlomové bolesti.

(pez)

Tagy: