Léčba průlomové bolesti u onkologických pacientů na nízkých a vysokých dávkách opioidů

Léčba základní bolesti

Do sekundární analýzy recentní prospektivní multicentrické italské studie bylo zařazeno 3892 dospělých onkologických pacientů s dobře kompenzovanou základní bolestí při léčbě opioidy v rámci ambulantní péče nebo hospitalizace, kteří byli rozděleni do 2 skupin. Ve skupině L (low dose) s 1418 pacienty činila průměrná denní dávka opioidů 24,7 mg, ve skupině H (high dose) s 2474 pacienty 140,6 mg. Rozdíly mezi charakteristikami pacientů (věk, Karnofského index, protinádorová terapie, intenzita základní bolesti, primární tumor) v obou skupinách byly výrazné, protože vysoká dávka opioidů souvisela se závažnějším/pokročilejším onemocněním, lokalizací tumoru atd. Mechanismus vzniku bolesti byl nociceptivní, neuropatický nebo smíšený, bez významných rozdílů mezi skupinami.

Pokud se týká léčby základní bolesti, ve využití nesteroidních antiflogistik (NSAIDs) nebyly mezi skupinami L a H zjištěny významné rozdíly, paracetamol byl ve skupině H využíván méně. Ve skupině L byl častěji podáván perorální oxykodon/naloxon a perorální tapentadol, zatímco ve skupině H častěji parenterální morfin, perorální metadon, transdermální fentanyl a transdermální buprenorfin. 

Kromě analgetické léčby užívalo 62 % pacientů ze skupiny L a 75 % ze skupiny H zároveň adjuvantní léčbu: benzodiazepiny, antikonvulziva, antidepresiva, antiemetika, laxativa nebo kortikoidy.

Výskyt a léčba průlomové bolesti

Průměrný počet epizod průlomové bolesti ve skupině L byl 2,27/den a jejich průměrná intenzita na 10stupňové škále činila 7,34. Neléčené epizody průlomové bolesti měly průměrnou délku trvání 42 minut. Ve skupině H byly epizody četnější (p = 0,005), měly vyšší intenzitu, průměrně 7,62 (p = 0,0001), ale bez léčby měly obdobné trvání (p = 0,451).

Vznik průlomové bolesti byl predikovatelný u 32 % pacientů bez významných rozdílů mezi skupinami. U pacientů ze skupiny L byl zaznamenán častěji rychlý nástup průlomové bolesti (do 10 minut) než ve skupině H (71 vs. 67 %; p = 0,024). Do běžných denních činností průlomová bolest výrazně zasahovala častěji ve skupině H (33 vs. 22 %; p = 0,009).

Farmakoterapii průlomové bolesti lékaři předepsali u 82 % nemocných ze skupiny L a 91 % ze skupiny H. Z těchto pacientů mělo 64 % ve skupině L a 87 % ve skupině H předepsány opioidy. Mezi dávkami v jednotlivých skupinách byly významné rozdíly (viz tab.).

Tab.  Opioidy v léčbě průlomové bolesti ve sledované populaci pacientů

Průměrná doba do významného zmírnění průlomové bolesti po podání léčby činila 18 minut ve skupině L a 16 minut ve skupině H (p = 0,009). Pacienti ve skupině L uváděli nižší spokojenost s léčbou průlomové bolesti.

Jak to vysvětlit a co to znamená pro praxi?

Autoři tento jev vysvětlují především větším využitím perorálního morfinu ve skupině L oproti fentanylu častějšímu ve skupině H. Perorální morfin se vstřebává pomalu a špatně, a přestože neexistuje smysluplná studie, která by jeho použití v této indikaci podpořila, je indikovaný v 1. linii léčby průlomové bolesti podle doporučení amerických Národních zdravotních ústavů (NIH). Autor v komentáři k této studii cituje práci Davida Currowa a Katherine Clarkové, kteří ukazují, že perorální morfin je v léčbě průlomové bolesti neúčinný. Fentanyl si v této indikaci vede výrazně lépe, má rychlejší nástup účinku, a navíc se k jeho podání využívají sofistikované lékové formy (viz tab.).

Komentář se také vyjadřuje k dávkování opioidů u těchto pacientů. Vzhledem k tomu, že je užívají dlouhodobě, mají k nim určitou toleranci a běžné dávky, užívané u pacientů bez předchozí léčby opioidy, by nebyly účinné. Ze své mnohaleté zkušenosti autor uvádí, že k léčbě silné průlomové bolesti používá pětinu denní dávky opioidu.

V souvislosti s moderními lékovými formami pro efektivní podání fentanylu je důležitou aktualitou uvedení bukálních tablety s fentanylem na český trh od prosince 2020. Jak dokládají citovaná studie i další práce, jedná se o účinnou modalitu léčby průlomové bolesti.

(pez)