Farmakoterapie bolesti u specifických skupin pacientů

Farmakoterapie bolesti u hepatální a renální insuficience

U pacientů s hepatální insuficiencí je prodloužený poločas eliminace většiny léčiv, obecně je proto doporučováno snížit dávkování a prodloužit léčebný interval. To platí i v případě renální insuficience s výjimkou opioidu buprenorfinu, který se vylučuje zejména stolicí.

V rámci neopioidních analgetik se používají především paracetamol a nesteroidní antiflogistika. Metamizol je u těchto pacientů poslední volbou a používá se spíše jako doplněk léčby. Paracetamol lze použít v léčbě mírné až středně silné chronické bolesti, přičemž maximální denní dávku je nutné snížit na 50–75 % standardní dávky. Kontraindikovaný je u těžké hepatální insuficience. V rámci nesteroidních antiflogistik je nejvhodnějším lékem ibuprofen.

Opioidní analgetika se nasazují v terapii středně silných a silných bolestí. U pacientů s renální a hepatální insuficiencí lze nasadit slabé i silné opioidy bez obav, jedinou podmínkou je redukce dávky a prodloužení léčebného intervalu úměrně orgánové dysfunkci. V rámci terapie neuropatických bolestí je možné nasadit gabapentin či pregabalin, jejich eliminace je však závislá na funkci ledvin, a jejich dávkování je tak třeba také redukovat.

Farmakoterapie bolesti během gravidity a laktace

U těhotných žen jsou nejčastější bolesti hlavy, a to až ve 20 % případů, obvykle se jedná o tenzní cefaleu nebo migrénu. Základním lékem v terapii mírné až střední bolesti je paracetamol s maximální dávkou 3× 500 mg během 24 hodin. V I. a II. trimestru lze gravidním ženám také nasadit ibuprofen, ve III. trimestru je však jeho podání kontraindikované. Jakékoliv další léky jsou během gravidity kontraindikované nebo jejich používání závisí na zvážení poměru přínosů a rizik (např. v případě diklofenaku, metamizolu či opioidů).

Lékem volby během laktace je také paracetamol, ibuprofen je doporučen pro krátkodobé použití v léčbě bolestí spojených s příznaky zánětu. Další léky nejsou během laktace doporučeny, popřípadě je jejich užití podmíněno přerušením kojení po určitou dobu.

Farmakoterapie bolesti u dětí

Léčba bolesti u dětí se řídí určitými obecnými pravidly. Na rozdíl od dospělých se využívá dvoustupňová strategie pro mírnou a středně silnou až silnou bolest, dávkování analgetik se provádí v pravidelných intervalech, pro usnadnění analgetické terapie je potřeba zvolit vhodnou cestu aplikace. Léky volby v první fázi jsou opět paracetamol a ibuprofen, jejichž dávkování se řídí podle věku a hmotnosti dítěte. Slabé opioidy (tramadol, kodein) nejsou podle WHO doporučeny k léčbě bolestí u dětí do 1 roku života. Léky první volby v druhé fázi jsou silné opioidy, jejichž dávkování opět závisí na věku a hmotnosti dítěte. K léčbě neuropatické bolesti u dětí nejsou v současnosti schválena žádná adjuvantní analgetika.

Farmakoterapie bolesti u starších jedinců

Prevalence chronické bolesti u hospitalizovaných seniorů dosahuje až 82,9 %. U poloviny pacientů přitom bolest přetrvává a výrazně ovlivňuje kvalitu jejich života. Mezi cíle léčby bolesti u seniorů patří úplná eliminace bolesti nebo snížení její intenzity na přijatelnou úroveň, zlepšení funkčních schopností a umožnění samostatnosti. Farmakoterapie by současně neměla způsobit iatrogenní komplikace, například krvácení do gastrointestinálního traktu.

V léčbě chronické bolesti je lékem první volby paracetamol s maximální denní dávkou 4 g. V případě renální a hepatální insuficience nebo při abúzu alkoholu by maximální dávka měla být snížena na 50–75 % standardní dávky. Nesteroidní antiflogistika by měla být užívána s maximální opatrností, s podáním těchto léků by pacienti současně měli užívat inhibitory protonové pumpy. Metamizol je v terapii chronických bolestí obvykle až poslední volbou nebo slouží jako doplňková léčba.

V případě středně silných až silných bolestí patří u seniorů mezi nejbezpečnější analgetika opioidy. V léčbě bolestí mírné až střední intenzity lze s výhodou využít kombinované preparáty (slabý opioid s paracetamolem). Ze skupiny silných opioidů se v terapii chronických bolestí používají preparáty s řízeným uvolňováním, v terapii průlomových bolestí jsou vhodnou volbou opioidy s okamžitým uvolňováním. V případě poruchy funkce ledvin a jater je při terapii opioidy nutná redukce dávky a prodloužení léčebného intervalu.

(holi)

Zdroje:
1. Kolektiv autorů. Farmakoterapie bolesti během gravidity a laktace. Bolest 2017; Suppl. 1: 10–15.
2. Galicia-Castillo M. C. et al. Treatment of persistent pain in older adults. UpToDate 2018 Jul 13. Dostupné na: www.uptodate.com/contents/treatment-of-persistent-pain-in-older-adults?sectionName=Opioids&topicRef=93598&anchor=H15080636&source=see_link#H15080636
3. Hamilton J. P. et al. Management of pain in patients with advanced chronic liver disease or cirrhosis. UpToDate 2017 Jan 04. Dostupné na: www.uptodate.com/contents/management-of-pain-in-patients-with-advanced-chronic-liver-disease-or-cirrhosis?sectionName=OPIOIDS&topicRef=93598&anchor=H7&source=see_link#H7