Fixní kombinace klindamycin/tretinoin – nová možnost v léčbě akné

Souhrn:

Akné je polymorfní zánětlivá choroba pilosebaceózní jednotky. Hlavní etiopatogenetické faktory vzniku akné jsou: hyperseborea, hyperkeratóza v pilosebaceózních folikulech, zmnožení bakterie Propionibacterium acnes a zánět. Cílem léčby akné je kauzální postižení co nejvíce těchto faktorů. K nejčastěji užívaným lokálním lékům se řadí retinoidy, kyselina azelaová, antibiotika a benzoylperoxid. Retinoidy mají účinky především komedolytické, antikomedogenní a keratolytické, některé i protizánětlivé. Lokální antibiotika snižují počet Propionbacterium acnes a mají významný protizánětlivý efekt. 1% klindamycin / 0,025% tretinoin (Klin-RA) je fixní kombinace antibiotika s retinoidem pro léčbu akné, která obsahuje klindamycin spolu se solubilním a krystalickým retinoidem v patentovaném bezalkoholovém gelu na vodním základě. Účinné látky působí na tři ze čtyř etiopatogenetických faktorů akné. Lék proto redukuje zánětlivé i nezánětlivé morfy a má rychlý nástup účinku. Uvádíme kazuistiky dvou pacientů léčených výše uvedeným přípravkem. Oba pacienti byli do 3 měsíců výrazně zlepšeni až zhojeni. Tolerance přípravku byla vynikající.

Klíčová slova: akné, lokální léčba, tretinoin, klindamycin, kazuistika

Summary

Acne is a polymorphous inflammatory disease of a pilosebaceous unit. Main etiopathogenetic factors of acne are: hyperseborrhea, hyperkeratinisation in pilosebaceous folliculs, increased number of Propionibacterium acnes and inflammation. The goal of acne treatment is a causal reducing most of these etiopathogenetic factors. The most often used local treatments are retinoids, azelaic acid, antibiotics and benzoylperoxid. Retinoids have a comedolytic, anticomedonic and keratolytic effect, some of them also an antiinflammatory effect. Local antibiotics reduce a number of Propionbacterium acnes and have a significant antiinflammatory effect. Clindamycin 1%/ tretinoin 0,025% (Clin-RA) is a fixed antibiotics- retinoid combination for an acne treatment, which contains clindamycin together with a solubilised and crystalline retinoid in a patented aqueous-based, alcohol-free gel. Effective substances affect three from four etiopathogenetic factors of acne. That is why the medicine reduce inflammatory and non- inflammatory leasions and has a quick entry of action. Casuistics od two patients treated with above mentioned treatment is given. Both patients were improved or even healed within 3 months. A toleralibility of the medicine was very good.

Key words: acne – local therapy – tretinoin – clindamycin – casuistics

Úvod

Akné je polymorfní zánětlivá choroba pilosebaceózní jednotky. Je nejčastějším kožním onemocněním. Dle současných představ je akné výsledkem několika etiopatogenetických faktorů. Jsou to hormonálně podmíněná hyperprodukce mazu (seborea), folikulární retenční hyperkeratóza, změny v mikrobiální flóře (zvýšená kolonizace Propionibacterium acnes) a imunologické procesy se zánětem. V klinickém obraze pozorujeme na kůži otevřené a uzavřené komedony, fistulující komedony, papuly, pustuly, malé a velké noduly, sekretující sinusové trakty, zánětlivé makuly, pozánětlivé pigmentace a jizvy. Dle klinického nálezu se akné rozděluje na čtyři základní typy (dle Plewiga a Kligmana): komedonickou, papulopustulózní, nodulocystickou a konglobátní akné.

Léčba akné

Vzhledem k multifaktoriálnímu charakteru onemocnění a k nejčastějšímu klinickému obrazu smíšené akné s přítomností nejrůznějších eflorescencí je základem téměř u každého pacienta léčba kombinovaná. Volba léčiv vychází ze závažnosti klinického obrazu a možností pacienta, kterému musí daná léčba vyhovovat. Cílem léčby je kauzální postižení všech hlavních etiopatogenetických faktorů akné. Léky by proto měly mít alespoň některý z následujících efektů: zmírnění seborey na kůži, úprava hyperkeratózy v pilosebaceózních folikulech, redukce počtu Propionibacterium acnes a protizánětlivý efekt. Léčba akné se dělí na léčbu místní, systémovou, fyzikální a chemickou. Nezbytná je i vhodná doplňková léčba akné. Hlavní užití lokální terapie je především v počátečních fázích onemocnění a u lehké až středně těžké akné. Je důležitá ve fázi udržovací a preventivní. K nejvíce osvědčeným lokálním lékům se řadí retinoidy, kyselina azelaová, antibiotika a benzoylperoxid.

Popis případů

Kazuistika 1

19letá pacientka byla odeslána do Akné poradny v Jihlavě. Osobní anamnéza byla bez pozoruhodností – nebyla vážněji nemocná, nebyla sledována pro žádnou chorobu. V rodině se závažné choroby nevyskytovaly, akné v rodině byla jen lehkého stupně. Pacientka neužívala žádné léky, alergie popírala. Po gynekologické stránce byla bez obtíží, neužívala žádné hormonální preparáty. Byla nekuřačka, nepila alkohol ani černou kávu. Studovala. Nynější onemocnění: Akné trvá asi 2 roky. Objektivně byly na levé polovině obličeje přítomny ojedinělé komedony, 8 drobných papulek, 4 větší papuly na bradě a 10 růžových makul, na pravé polovině obličeje byly ojedinělé komedony, 3 drobné papulky, 2 větší papulky na bradě a 2 růžové makuly (obr. 1a, 1b a 1c). Diagnóza byla stanovena jako acne papulosa st. II (dle Plewiga a Kligmana). Pacientka byla kompletně poučena o všech opatřeních u akné včetně užívání správné dermokosmetiky. Byla zahájena lokální léčba kombinovaným preparátem 1% klindamycin / 0,025% tretinoin 1× denně večer. Při kontrole po 2 měsících byly na levé polovině obličeje přítomny ojedinělé komedony a nerovnosti pleti, 5 drobných papulek, 0 větších papulek (redukce papul o 58 % proti původnímu nálezu) a 2 růžové makuly, na pravé polovině obličeje jen ojedinělé komedony a nerovnosti pleti, 3 papulky (redukce o 40 % proti původnímu nálezu) a 4 růžové makuly (obr. 2a, 2b a 2c). Diagnóza byla stanovena jako acne papulosa st. 0 (dle Plewiga a Kligmana). Tolerance přípravku byla vynikající. Pacientka pokračuje v léčbě i nadále, vzhledem k jarnímu období jí byl navíc doporučen vhodný fotoprotektivní prostředek. Výsledky sledování: Pacientka tolerovala přípravek Klin-RA velmi dobře, nevyskytly se nežádoucí účinky. Efekt přípravku byl vynikající: po 2 měsících léčby došlo k 53% redukci papul (včetně největších papul na bradě) proti původnímu nálezu. Zůstaly především pozánětlivé makuly, jejichž vymizení předpokládáme při dalším užívání přípravku. Pacientka pokračuje s léčbou, je velmi spokojená.

Obr. 1a, 1b, 1c: Pacientka č. 1 před léčbou kombinovaným preparátem Klin-RA

Obr. 2a, 2b, 2c: Pacientka č. 1 po 2 měsících léčby kombinovaným preparátem Klin-RA

Kazuistika 2

14,5letý pacient byl odeslán do Akné poradny v Jihlavě pro závažnou formu akné. Osobní anamnéza byla bez pozoruhodností – nebyl vážněji nemocný, nebyl sledován pro žádnou chorobu. V rodině se závažné choroby nevyskytovaly, závažnou akné měl starší bratr (anamnesticky byl léčen perorálním izotretinoinem) a bratr-dvojče. Pacient neužíval žádné léky, alergie popíral. Abúzus neudával, chodil do ZŠ. Nynější onemocnění: Akné trvá asi 1,5 roku. Při prvním vyšetření byla přítomná cystická forma akné na obličeji, pacient byl léčen 6 měsíců kombinací perorálního doxybenu ve snižujících se (převážně protizánětlivých) dávkách v kombinaci s lokálním adapalenem na noc. Stav před léčbou Klin-RA: na levé polovině obličeje byly přítomny ojedinělé komedony, 11 drobných papulek, 10 růžových makul, drobné nerovnosti pleti až jizvičky, na pravé polovině obličeje byly přítomny ojedinělé komedony, 5 papulek, 5 růžových makul, drobné nerovnosti pleti až jizvičky (obr. 3a, 3b a 3c). Diagnóza byla stanovena jako acne papulosa st. II (dle Plewiga a Kligmana). Byla zahájena lokální léčba kombinovaným preparátem 1% klindamycin / 0,025% tretinoin 1× denně večer. Při kontrole po 2 měsících zlepšen, tolerance léku velmi dobrá. Bylo doporučeno pokračovat v zavedené léčbě. Při kontrole po 3 měsících byly na levé polovině obličeje přítomny ojedinělé komedony, 1 papulka, 0 větších papulek (redukce papul o 91 % proti původnímu nálezu) a 0 růžových makul, drobné nerovnosti pleti až jizvičky vymizely (redukce o 100 %). Na pravé polovině obličeje byly přítomny jen ojedinělé komedony a nerovnosti pleti, 0 papulek (redukce o 100 % proti původnímu nálezu) a 3 růžové makuly, drobné nerovnosti pleti až jizvičky vymizely (redukce o 100 %, zůstala pouze l jizvička po neštovicích na pravé straně brady; obr. 4a, 4b a 4c). Diagnóza byla stanovena jako acne papulosa st. 0 (dle Plewiga a Kligmana). Tolerance přípravku byla vynikající. Pacient pokračuje nyní v léčbě preparátem bez antibiotika: aplikuje adapalen v krému na noc. Vzhledem k jarnímu období byl navíc doporučen vhodný fotoprotektivní prostředek. Výsledky sledování: Pacient toleroval přípravek Klin-RA velmi dobře, nevyskytly se nežádoucí účinky. Efekt přípravku byl vynikající: po 3 měsících léčby došlo k redukci papul o 94 % proti původnímu nálezu. Vymizely drobné nerovnosti pleti až jizvičky. Pacient i jeho rodiče jsou s léčbou velmi spokojeni.

Obr. 3a, 3b, 3c: Pacient č. 2 před léčbou kombinovaným preparátem Klin-RA

Obr. 4a, 4b, 4c: Pacient č. 2 po 3 měsících léčby kombinovaným preparátem Klin-RA

Diskuze

Retinoidy (tretinoin, adapalen, izotretinoin) mají účinky především komedolytické, antikomedogenní a keratolytické. Tím, že zasahují pilosebaceózní aparát, postihují samotné výchozí místo patologického děje při akné. Léčba může být dlouhodobá. Lokální antibiotika se užívají v léčbě zánětlivých forem akné. Vedou ke snížení počtu Staphylococcus epidermidis a především Propionbacterium acnes v sebaceózních folikulech. Mají významný protizánětlivý efekt. Nemají však komedolytické působení. Základními antibiotiky používanými k lokální léčbě akné jsou erytromycin a klindamycin. 1% klindamycin / 0,025% tretinoin (Klin-RA) je fixní kombinace antibiotika s retinoidem pro léčbu akné. Jeden gram gelu obsahuje 10 mg (1%) klindamycinu (ve formě clindamycini dihydrogenophospas) a 0,25 mg (0,025%) tretinoinu. Užívá inovativní technologii kombinace solubilního (rozpuštěného) klindamycinu a stabilní kombinace obou – solubilního a krystalického 0,025% tretinoinu v patentovaném bezalkoholovém gelu na vodním základě. Malé částice tretinoinu byly navrženy k optimalizaci folikulární penetrace. Rozpuštěná forma tretinoinu je dostupná okamžitě, zatímco krystalická dovoluje pomalé rozpouštění a trvalou kožní penetraci. Tato unikátní koncentrace by měla vést k nižšímu iritačnímu profilu, než je vídán u ostatních přípravků s retinoidem. Navíc tato formulace není rozkládána benzoylperoxidem ani sluncem. Klindamycin je semisyntetickým derivátem mateřské látky linkomycinu, který je tvořen bakterií Streptomyces lincolnensis a je primárně bakteriostatický. Klindamycin prokázal in vitro aktivitu proti Propionbacterium acnes, dále vykazuje protizánětlivý efekt. Topický tretinoin má komedolytické a protizánětlivé účinky. Tretinoin snižuje kohezi folikulárních epiteliálních buněk, což vede ke snížení tvorby mikrokomedonů. Dále tretinoin stimuluje mitotickou aktivitu a zvyšuje koloběh folikulárních epiteliálních buněk, což vyvolává extruzi (vypuzování) komedonů. Komedolytické působení souvisí s normalizací deskvamace folikulárního epitelu. Tretinoin vykazuje protizánětlivý účinek potlačením toll-like receptorů (TLR). Kombinovaná terapie nekombinuje pouze individuální působení jednotlivých látek, ale v některých účincích se jejich působení doplňuje. Klin-RA je určen k lokální léčbě acne vulgaris s komedony, papulkami a výjimečně až pustulkami u pacientů nad 12 let věku. Dle studií je účinnější než kombinované přípravky bez retinoidů a nezpůsobuje antibiotickou rezistenci ani acne „flare“. Unikátní formulace zajišťuje vynikající kožní tolerabilitu a nízký iritační potenciál. To by mělo mít za následek lepší komplianci a adherenci k léčbě. Klin-RA je určen pro léčbu především lehké až středně těžké papulopustulózní akné. Oba naši pacienti trpěli lehkou formou papulopustulózní akné, pro kterou je Klin-RA určen. Vzhledem k aplikaci pouze l× denně udávali vysokou komplianci, denní pravidelné užívání léku večer pro ně nebylo problémem. Léčbu tolerovali velmi dobře. Pacientka č. 1 byla výrazně zlepšena po 2 měsících a pacient č. 2 zhojen po 3 měsících, což je dle našeho přesvědčení ideální doba k léčbě tímto kombinovaným preparátem. Následovat by měla léčba lokálním retinoidem v monoterapii, při trvající přítomnosti pupínků eventuálně v kombinaci s benzoylperoxidem (užívání antibiotika déle než 3 měsíce není vhodné vzhledem k narůstající bakteriální rezistenci).

Závěr

Přípravky s fixními kombinacemi účinných látek patří do nové skupiny moderních přípravků k lokální léčbě akné. Proti přípravkům monoterapeutickým přinášejí pacientům několik výhod: je postiženo více patofyziologických faktorů účastnících se na vzniku akné, mají proto větší efekt, rychlejší nástup účinku a zlepšený komfort užití. Kombinovaná léčba na bázi retinoidu je doporučována současně platnými doporučeními expertů a guidelines jako léčba první linie pro většinu pacientů s lehkou až středně těžkou akné. Nový preparát obsahující fixní kombinaci klindamycinu a tretinoinu v gelu patří mezi tuto skupinu kombinovaných přípravků. Unikátní formulace zajišťuje vynikající kožní tolerabilitu a nízký iritační potenciál ve srovnání s ostatními léky na bázi retinoidů. To by mělo mít za následek lepší komplianci a adherenci k léčbě Klin-RA než k řadě jiných preparátů. Klin-RA je určen pro léčbu především lehké až středně těžké papulopustulózní akné. Jsou uvedeny kazuistiky dvou pacientů s lehkou až středně těžkou formou akné s vynikajícím efektem léku po 2 a 3 měsících léčby.

Literatura u autorky.

Autor fotografií: MUDr. Zuzana Nevoralová, Ph.D.

Autorka

MUDr. Zuzana Nevoralová, Ph.D.

Akné poradna

Nemocnice Jihlava, přísp. organizace

Vrchlického 59, 586 33 Jihlava

Mobil: 721 104 310

E-mail: znevoralova@atlas.cz