Roztroušená skleróza a COVID-19: nejnovější data a zkušenosti

Pod záštitou iWiMS (International Women in Multiple Sclerosis) se 22. dubna sešlo několik desítek odborníků z celého světa na videokonferenci zaměřené na jediné stěžejní téma – RS a COVID-19. Nejnovější poznatky a data ze svých registrů prezentovali specialisté z USA, Číny i Evropy.

Více otázek než odpovědí

V pořadí čtvrtou virtuální konferenci zaměřenou na toto téma vedla dr. Marwa Kasey. Jako první předala slovo profesoru Jeffreymu Benettovi, který se zaměřil na imunologický aspekt onemocnění COVID-19 v souvislosti s problematikou terapie roztroušené sklerózy. Ve svém sdělení konstatoval předpoklad jednotného rizika přenosu infekce SARS-Cov-2 napříč světovou populací s výjimkou lidí, kteří již toto onemocnění prodělali. Neexistují dostatečná data, která by poukazovala na vyšší riziko u pacientů s roztroušenou sklerózou. Jinou otázkou je však riziko onemocnění ve smyslu virové nálože nutné k překonání imunitního systému a rozvoji klinických symptomů. Toto riziko se odvíjí od řady proměnných – zejména buněčné imunity, relativní či absolutní lymfopenie a terapie (riziko závažné lymfopenie – alemtuzumab, kladribin).

Některé chorobu modifikující léky (DMDs) využívané v léčbě roztroušené sklerózy (RS) či nemocí ze spektra neuromyelitis optica (NMOSD) naopak svým zásahem do imunitního systému mohou zamezit rozvoji syndromu cytokinové bouře (CSS) a závažnému průběhu onemocnění COVID-19. Interferony poskytují potenciální ochranu svou schopností snižovat produkci interleukinu 1 beta. Také tocilizumab narušuje nebezpečnou imunitní kaskádu inhibicí receptoru pro interleukin 6.

Další otázka ohledně možné interakce DMDs s průběhem COVID-19 se týká tvorby protilátek. Prof. Benett poukázal na sníženou protilátkovou odpověď na vakcinaci u pacientů léčených ocrelizumabem.

Francie na nechtěném vzestupu

Dr. Céline Louapre prezentovala na první telekonferenci 1. dubna 32 francouzských pacientů. V registru CoviSEP však během dubna pacientů významně přibylo. K 19. dubnu tento nově vzniklý registr čítal celkem 208 pacientů s RS a 5 pacientů s NMOSD. Průměrný věk nemocných s RS a COVID-19 činí ve Francii 43,2 roku, převažují ženy (cca 2/3), doba trvání RS je u nich v průměru 13 let, hodnota EDSS 2 a většina referovaných případů trpí relabující-remitující formou RS (RRRS, 166).

Ve Francii je pro mnoho pacientů nedostupný PCR test. Do registru jsou tedy zařazeny i suspektní případy nebo případy s negativním výsledkem PCR testování, které jsou však klinicky, epidemiologicky nebo dle CT nálezu (opacita mléčného skla) považováni za SARS-Cov-2-pozitivní. U 80 % pacientů se onemocnění COVID-19 projevilo astenií, téměř 80 % také mělo horečku a kašel. Kolem poloviny pacientů trpělo bolestmi hlavy, anosmií a dušností.

U 7 pacientů byl pozorován velmi těžký průběh. 31letá žena s RRRS, EDSS 2, na terapii ocrelizumabem byla přechodně na mechanické ventilaci. Další pacienti s velmi těžkým průběhem bohužel zemřeli. Všech 6 z nich trpělo progresivní formou roztroušené sklerózy (jeden primárně progresivní, ostatní sekundárně progresivní) a byli vyššího věku (47–85 let), 3 pacienti navíc trpěli vážnými komorbiditami. Jeden ze zmíněných pacientů byl na terapii rituximabem, ostatní DMDs neužívali.

Španělsko: nedostatečná kapacita testování i pro suspektní případy

Dr. Ana Zabalza z Barcelony prezentovala data za Katalánsko. Stejně jako mnohé další z nejpostiženějších zemí má i Španělsko problém s nedostatečnou testovací kapacitou. PCR testy jsou zde prováděny jen u závažných případů. Ve Španělsku jsou také významná karanténní opatření. I z těchto důvodů se v RS centru Cemcat přiklonili ke sběru pacienty referovaných dat. Odkaz na on-line dotazník rozeslali 3006 pacientům, odpovědělo 620 z nich.

Definice Světové zdravotnické organizace (WHO) uznává jako suspektní na COVID-19 pacienty s horečkou a akutními respiračními symptomy nebo s akutními respiračními symptomy bydlící s potvrzeným SARS-Cov-2-pozitivním člověkem nebo hospitalizované pacienty s akutními respiračními symptomy. Jako pravděpodobné případy jsou pak označováni suspektní pacienti bez provedeného PCR testu. Potvrzené případy COVID-19 musejí mít pozitivní PCR test. Dr. Zabalza poukazovala na nutnost sjednocení definic. Různé země používají pro suspektní či potvrzené případy jiná kritéria.

Podle definic WHO bylo dle dotazníků v Katalánsku 12 suspektních, 11 pravděpodobných a 5 potvrzených případů COVID-19 u pacientů s RS. Hospitalizovaní jsou 3, všichni na 2. linii léčby. 55 pacientů referovalo symptomy COVID-19: 55 % kašel, 35 % zvýšenou teplotu (> 37 °C), 30 % dušnost a 30 % ztrátu chuti nebo čichu. Více než 1 symptom z uvedených mělo jen 35 % pacientů.

Profesorka Celia Oreja-Guevara na závěr krátce zmínila data ze španělského registru. Vyplývá z nich, že přibližně třetina nakažených z celého Španělska je v Madridu.

Pozoruhodná specifika ze Severní Ameriky

Poslední data ze severoamerického registru COViMS představila dr. Amber Salter. V tomto registru se od předchozího týdne zdvojnásobil počet pacientů (89 s RS, 2 s NMOSD). V poměru 3 : 1 převažují ženy, z referovaných pacientů je 78,8 % potvrzeno laboratorním testem. Celkem u 6 pacientů byla nutná hospitalizace na jednotce intenzivní péče.

Dr. Lauren Krupp poté prezentovala data o pacientech v New Yorku. Do svého souhrnu zařadila i pediatrické případy. Ve 4 RS centrech (Manhattan, Brooklyn, 2 centra na Long Islandu) se objevilo celkem 77 symptomatických pacientů, z toho 8 s pediatrickým typem RS (POMS). U většiny pacientů s POMS byl průběh lehký, 2 byli kvůli COVID-19 hospitalizováni; oba se od ostatních lišili významnou komorbiditou – obezitou.

Zmíněno bylo ve skupině pacientů s COVID-19 též relativně vyšší zastoupení Afroameričanů (33 %) a pacientů na terapii anti-CD20 (46 %) ve srovnání s běžným spektrem pacientů s RS v New Yorku (22 % Afroameričanů, 36 % nemocných na anti-CD20). Mezi nejčastější projevy COVID-19 v New Yorku patřily kašel a horečka (přes 60 %), slabost (34 %), anosmie (25 %) a zhoršování RS symptomatiky (22 %). Přednášející také upozornila na velké procento falešně negativních PCR testů (30–35 %) u pacientů opakovaně testovaných. V New Yorku zemřeli v souvislosti s COVID-19 do doby konání konference 4 pacienti s RS a u 1 byla nutná uměla plicní ventilace (2 bez DMDs, 1 na rituximabu, 1 na natalizumabu, 1 na ocrelizumabu).

Čína – zpátky tam, kde vše začalo

Dr. Fu-Dong Shi se podělil o data z Pekingu, Kantonu, Šanghaje, Hong Kongu, Tchien-ťinu, Si-anu a Tchaj-wanu. Zde bylo zaznamenáno celkem 1804 případů COVID-19 u pacientů s RS a 3060 u pacientů s NMOSD. Přibližně polovina pacientů s RS je na DMD terapii, 159 z nich na interferonu beta, 475 na teriflunomidu, 63 na fingolimodu, 108 na rituximabu, 46 na dimethylfumarátu, 6 na kladribinu a 4 na alemtuzumabu.

Dále sdílel čínské zkušenosti s preventivními opatřeními. Klíčová opatření v Číně zahrnovala zvýšení testovací kapacity, izolaci infikovaných, zavedení on-line konzultací, koordinaci péče o pacienty s lokálními poskytovateli péče (infuze a rutinní kontroly ve spádu), oddělení zvláštních nemocničních jednotek s jednolůžkovými pokoji pro nově diagnostikované pacienty a pacienty v atace, separaci COVID-19-suspektních pacientů na speciálních odděleních a striktní kontrolu a minimalizaci návštěv.

Mezinárodní projekt s naší účastí 

Aktualizaci informací z mezinárodního projektu MSIF (Multiple Sclerosis International Federation) a MS Data Alliance představil Rick Rijke. V tomto společném projektu se prostřednictvím platformy QMENTA spojují data ze všech světadílů. Vybudovaná platforma umožňuje nahrávání dat přímo přes dotazník určený klinikům nebo dotazník určený pro pacienty. Možné je i hromadné načtení exportů z jednotlivých registrů. K iniciativě se přidala rovněž Česká republika. Přímou cestou dotazníku platformy QMENTA bylo zadáno již 885 pacientů z 28 zemí.

Česká republika nezaspala v žádném směru

„V současnosti se na mezinárodní úrovni rozběhly dva typy sběru dat: 1. rychlý sběr anonymizovaných dat, která by měla pomoci odpovědět na bezprostřední otázky, zda jsou naši pacienti ve výrazně vyšším riziku a zda některá léčba může být riziková; 2. dlouhodobější podrobný sběr cestou registrů, kde je již možné získat sofistikovanější odpovědi, které nám pomohou v budoucnu při rozhodování o monitorování, vakcinaci a dalších otázkách,“ dodává k proběhlé videokonferenci předsedkyně sekce klinické neuroimunologie a likvorologie České neurologické společnosti ČLS JEP doc. MUDr. Dana Horáková, Ph.D.

S potěšením lze konstatovat, že Česká republika ani v jedné oblasti nezaspala. Již počátkem dubna jsme spustili systém rychlého sběru dat, do kterého je zapojeno všech 15 specializovaných RS center. K 22. 4. 2020 byla v systému vložena data 9 pacientů z 5 center se suspektním nebo potvrzeným onemocněním COVID-19. Zatím se u všech jednalo o lehký nebo středně závažný průběh nemoci. „Tato data budeme průběžně předávat i do mezinárodního registru, abychom přispěli k rychlé orientaci v současné situaci. Připravujme také spuštění sběru podrobnějších dat cestou celostátního registru ReMuS (www.multiplesclerosis.cz), kde data pomohou při dlouhodobém managementu našich pacientů,“ uzavírá docentka Horáková.

Záznam proběhlých videokonferencí je k dispozici na: https://iwims.world/iwims-global-scientific-meetings

(dos)