#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Virové tropické infekce

Datum publikace: 7. 3. 2017

1. HIV/AIDS

Klíčová slova: imunosuprese, antiretrovirová terapie, oportunní infekce, virová nálož, CD4+ T lymfocyty, prevence, riziková skupina, PMTCT, VCT, PICT, PEP, adherence

V první kapitole e-learningového kurzu se dozvíme více o problematice infekce HIV/AIDS v tropech. Onemocnění HIV/AIDS bylo poprvé popsáno v USA v roce 1981 na dvou místech současně (San Francisko a New York) u homosexuálních mužů, kteří umírali na do té doby neobvyklé komplikace spojované s těžkou imunodeficiencí jako pneumocystová pneumonie a Kaposiho sarkom. Dnes víme, že HIV je chronické onemocnění imunitního systému, pro které neexistuje kauzální léčba a dostupná terapie pouze zpomaluje jeho průběh. Po prostudování této kapitoly byste měli znát základy epidemiologie, diagnostiky, terapie HIV/AIDS a diagnostiky a léčby oportunních infekcí, které se u pacientů s AIDS vyskytují. Cílem kapitoly je poukázat na odlišné problémy při práci s HIV infikovanými osobami v tropech. Bylo by naivní se domnívat, že na několika stránkách dokážeme postihnout celou problematiku HIV/AIDS, která je velice komplexní a široká. Nicméně, po prostudování kapitoly, byste měli být schopni základní orientace v problematice tohoto v tropech významného onemocnění především v jeho terminologii, diagnostice a terapii.

1.1 Epidemiologie

Kolébkou vzniku viru HIV je pravděpodobně západní Afrika, kde došlo k mezidruhovému přenosu až na člověka. Od té doby se toto onemocnění rozšířilo po celém světě a v současné době (údaj z konce roku 2011) se předpokládá, že na světě žije 34 milionů lidí infikovaných virem HIV.

Obr. 1.: Předpokládaný počet lidí infikovaných HIV, 2010

Zdroj: HIV/AIDS, Joint United Nations programme on. How to get to zero: faster, smarter, better : UNAIDS World aids day report 2011. Geneva: Joint United Nations programme on HIV/AIDS (UNAIDS). ISBN 978-929-1739-042. Dostupné z: http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/unaidspublication/2011/jc2216_worldaidsday_report_2011_en.pdf

Třicet let po objevení HIV/AIDS a nástupu antiretrovirové terapie se mluví o neustále expandující epidemii. I když se s nástupem velice úspěšné léčby podařilo snížit počet úmrtí na HIV/AIDS a snížit počet sirotků, počet infikovaných na světě pořád roste. Nejvyšší počet žije na africkém kontinentu, zejména v subsaharské Africe, ale jejich počet závratně roste v zemích bývalého Sovětského svazu nebo v Asii.

Obr. 2.: Prevalence HIV infikovaných mezi dospělými ve věku 15 - 49 let

Zdroj: HIV estimated prevalence among population aged 15-49 years (%), 2007. In: World Resource Simulation Center [online]. Geneve: UNAIDS/WHO. Public Health Information and Georgraphic information system (GIS), 2009, 2012-08-01 [cit. 2013-01-23]. Dostupné z: http://www.wrsc.org/attach_image/hiv-prevalency-2007

Obr. 3.: Neustále expandující epidemie HIV

Zdroj: OKO- OFFOBOCHE, Clay. Rapporteurs Session: Leadership Program. Presented at International Conference on AIDS and STIs in Africa. Addis Ababa: ICASA, 2011.

Zemí s největší prevalencí HIV infekce zůstává Svazijsko, kde je infikováno až 26 % osob ve věku 15 - 49 let.

1.1.1 Typ viru

Na světě existují dva typy HIV: HIV-1 a HIV-2. HIV-1 je původcem onemocnění rozšířeného na většině kontinentů, zatímco HIV-2 detekujeme zejména v západní Africe. HIV-2, který má 40-60% homologii s HIV-1, je méně nakažlivý, způsobuje pomalejší pokles CD4+ T lymfocytů a výrazně pomalejší průběh onemocnění. V Evropě se setkáváme zejména s infekcí virem HIV-1.

Obr. 4.:  Struktura HIV viru

Zdroj: The Molecular Structure of HIV. In: HIV Lab Information Centre [online]. Yale University, 1998, 2012 [cit. 2013-01-23]. Dostupné z: http://www.yale.edu/bio243/HIV/hivstructure.html

1.1.2 Transmise

Potenciálně infekční lidské tekutiny jsou krev, likvor, sperma, vaginální sekret a mateřské mléko. Moč, zvratky a sliny jsou neinfekční, nejsou-li kontaminované krví. Virus je velice citlivý na vnější vlivy a ve vnějším prostředí přežívá pouze několik minut.

Nejčastější způsoby přenosu jsou:

  1. Sexuální kontakt (homo- i heterosexuální); přítomnost dalšího sexuálně přenosného onemocnění zvyšuje riziko přenosu HIV
  2. Přenos vertikální (matka-dítě)
  3. Iatrogenní přenos včetně krevních derivátů
  4. Poraněním o jehlu kontaminovanou krví HIV pozitivní osoby

Obr. 5.: Nejčastější způsob přenosu HIV v subsaharské Africe

Zdroj: New HIV Infections by mode of transmission in West Africa: A Multi-Country Analysis [online]. Dakar: UNAIDS, 2006 [cit. 2013-01-23]. Dostupné z: http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/countryreport/2010/201003_MOT_West_Africa_en.pdf

Obr. 6.: Riziko přenosu matka dítě

Zdroj: De Cock et al. Prevention of mother-to-child HIV transmission in resource-poor countries: translating research into policy and practice. JAMA 2000, 283: 1175-1182

Tab. 1.: Riziko přenosu HIV podle druhu expozice

Druh expozice Počet infikovaných na 10tisíc expozic
Transfúze 8200
Matka-dítě 2400
Intravenózní narkomani 80
Poranění o kontaminovanou jehlu 30
Anální styk receptivní 30 - 80
Anální styk inzertivní 6
Vaginální styk receptivní 8 - 10
Vaginální styk inzertivní 5
Receptivní orální styk 4

Zdroj: Cook, G.C., Zumla, A. I: Manson´s tropical diseases, 22nd Edition, 2009, Elsevier Limited ISBN: 978-1-4160-4471-0

1.1.3 Rizikové skupiny

Prevence HIV/AIDS je ve světě zaměřená na tzv. rizikové skupiny přenosu, které mohou být následně také zdrojem infekce pro celou populaci. K nejrizikovějším skupinám patří:

  1. Komerční sexuální pracovnice
  2. Řidiči kamionů
  3. Muži mající styk s muži
  4. Migrující populace (sezónní pracovníci, utečenci)
  5. Populace ve vězení
  6. Intravenózní narkomani

Rizikové skupiny jsou ve větší části také skupiny na okraji společnosti, pro které může být zdravotní péče téměř nedostupná (vězni, sezonní pracovníci, utečenci). Podobně, např. cílená edukace, která je určena zejména heterosexuálům, většinou mine populaci homosexuální. Nezřídka se pak setkáváme s názorem, že HIV se přenáší pouze stykem vaginálním a styk anální je zcela bez rizika.

Rizikové skupiny zároveň představují přemosťující populace přenášející HIV do skupiny nízko ohrožených žen a následně dětí. Představte si, že až 67 % nových infekcí je mezi nejvíc rizikovými skupinami a až 25 % nových infekcí se následně objeví ve skupině s nízkým rizikem HIV infekce.

1.2 Onemocnění HIV/AIDS

Virologie a imunologie

Virus HIV vstoupí do buňky pomocí interakce gp120, receptoru CD4 a koreceptoru CCR5 nebo CXCR4. Poté se začne rychle množit v různých buňkách imunitního systému, zejména pak v CD4+ T lymfocytech, dendritických buňkách, makrofázích. Nové virové partikule vznikají za pomoci virových enzymů reverzní transkriptázy, integrázy a proteázy. Ti z vás, kteří umí anglicky, se mohou podívat na 3D animaci na této webové stránce: http://www.youtube.com/watch?v=RO8MP3wMvqg

V první fázi infekce dochází k expanzivnímu množení viru a výraznému poklesu CD4+ T lymfocytů, které se projeví jako akutní retrovirový syndrom (viz níže). Po prvních 6 měsících od infekce se hladina viru v krvi stabilizuje – imunitní systém je schopen udržet replikaci viru na stabilních, nízkých hodnotách. Replikace viru a destrukce CD4+ T lymfocytů jsou v tomto stádiu vyrovnané (latentní fáze infekce). V průběhu času dochází k pomalému postupnému snižovaní hladin CD4+ T lymfocytů vedoucímu k prohlubování imunodeficitu, který je spojen se zvýšenou vnímavostí k běžným i oportunním infekcím.

Obr. 7.: Typický průběh HIV infekce vzhledem k počtu CD4+ T lymfocytů a virémii

Zdroj: Pantaleo, G., Graziosi, C., Fauci, A.S. 1993.: New concepts in the immunopathogenesis of human immunodeficiency virus infection. New England Journal of Medicine 328 (5): 327-335. PMID 8093551

1.2.1 Klinické fáze HIV infekce

Akutní retrovirové onemocnění

Asi u 85 % pacientů se několik týdnů po infekci objeví akutní retrovirové onemocnění. Trvá 3 - 21 dní. Připomíná infekční mononukleózu. Další příznaky jsou také nespecifické: únava, horečka, bolesti v krku, myalgie, artralgie, bolesti hlavy, průjem, nauzea, zvracení, generalizovaná lymfadenopatie a generalizovaná vyrážka na trupu a ramenou. Jen vzácně se objeví aseptická meningoencefalitida (bolesti hlavy, zvracení a serózní nález v likvoru) a mono- nebo polyneuritida. V důsledku akutní, přechodné, hluboké imunosuprese se v této fázi mohou objevit i oportunní infekce. Pacient je ve stádiu akutního retrovirového onemocnění vysoce infekční.

Obr. 8.: Generalizovaný exantém při primoinfekci HIV

Zdroj: SCHIFFER, V. Primo-infection VIH: mise au point. Revue médicale suisse [online]. 2005, roč. 36, č. 1, s. 2310-4 [cit. 2013-01-24]. ISSN 1660-9379. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16281441

Makulopapulózní exantém u primoinfekce HIV je lokalizovaný na trupu a končetinách a bez terapie v průběhu několika dnů odezní.

Asymptomatické stádium HIV infekce

V latentní fázi infekce po akutní sérokonverzi je replikace viru zpočátku pomalá a funkce imunitního systému jsou zachovány. Jedinou známkou infekce může být generalizovaná lymfadenopatie, která je většinou přechodná a postupně zmizí. Toto stádium může přetrvávat různě dlouhou dobu a končí, když dysfunkce imunitního systému vede k symptomatické HIV infekci. Počet CD4+ T lymfocytů klesá v průměru o 50 - 75/mm3 za rok.

Symptomatická HIV infekce

Začíná obvykle pozvolna, na těle se objevuje vyrážka, pacient trpí opakovanými respiračními infekcemi. První komplikace HIV infekce (např. orální kandidóza) se obvykle objeví při poklesu CD4+ T lymfocytů pod 500/mm3. Později, když hladina CD4+ T lymfocytů poklesne pod hodnotu 200/mm3 se začínají objevovat oportunní infekce jako např. CMV retinitida a enterokolitida, pneumocystová pneumonie, mozková toxoplasmóza, kryptosporidióza, Kaposiho sarkom.

Progrese do stádia AIDS závisí na mnoha faktorech (např. vyšší věk při nákaze je spojen s rychlejší progresí). Rezistence k infekci je daná homozygotní delecí genu pro receptor CCR5 (u kmenů viru s tropismem k CCR5), heterozygoti mají mnohem pomalejší průběh onemocnění.

Tab. 2.: Klinická a laboratorní klasifikace HIV/AIDS

Laboratorní osa Klinický stav
Lymfocyty
x10 6/l
CD4
x10 6/l
1
Asymptomatický
2
Brzká
3
Střední
4
Pozdní
A víc než 2000 víc než 500 1A 2A 3A 4A
B 1000 - 2000 200 - 500 1B 2B 3B 4B
C méně než 1000 méně než 200 1C 2C 3C 4C

Zdroj: HIV/AIDS Treatment and Care clinical protocols for the WHO European region. 2012 Revisions. WHO, Copenhagen, Denmark 2012

1.2.1.1 WHO staging

Tab. 3.: WHO staging

Klinické stadium 1
  • Asymptomatické
  • Perzistující generalizovaná lymfadenopatie (lymfadenopatie víc než 1 cm po dobu delší než 3 měsíce a jiné příčiny)
Klinické stadium 2
  • Ztráta váhy méně než 10%
  • Rekurentní respirační infekce (minimálně 2 epizody za 6 měsíců)
  • Pásový opar
  • Angulární cheilitida
  • Rekurentní ulcerace v dutině ústní
  • Papulární pruritické erupce
  • Seborhoická dermatitis
  • Onychomykóza
  • Orální vlasatá leukoplakie
Klinické stadium 3
  • Ztráta váhy více než 10 %
  • Průjem trvající víc než 1 měsíc nezjištěné etiologie
  • Perzistující horečka neznámé etiologie
  • Perzistující orální kandidóza
  • Plicní tuberkulóza
  • Těžké bakteriální infekce (pneumonie, empyem, pyomyositis, osteomyelitis, artritis, meningitis, bakterémie, PID)
  • Akutní nekrotizující ulcerativní stomatitida, gingivitida periodontitida
  • Anémie (Hb méně než 8 g/l), neutropénie (méně než 0.5x10 9/l) nebo trombocytopénie (méně než 50x10 9/l) neznámé etiologie
Klinické stadium 4
  • HIV wasting syndrom (ztráta váhy víc než 10 %, chronický průjem, chronické horečky nebo chronické noční pocení nejznámé etiologie)
  • Pneumocystis jiroveci pneumonia
  • Rekurentní bakteriální pneumonie (víc než 2 epizody za 6 měsíců)
  • Chronický kožní infekce herpes simplex trvající víc než 1 měsíc
  • Kandidová esophagitida
  • Extrapulmonární tuberkulóza
  • Kaposiho sarkom
  • Cytomegalová infekce
  • CNS toxoplasmoza
  • HIV demence
  • Extrapulmonární kryptokokóza
  • Disseminovaná Netuberkulózní mykobakteriální infekce
  • Progresivní multifokální leukoencefalopatie
  • Chronická kryptosporidioza trvající déle než 1 měsíc
  • Chronická izosporiáza trvající déle než 1 měsíc
  • Diseminovaná kokcidiomykóza nebo histoplasmóza
  • Rekurentní septikémie
  • Maligní lymfom
  • Invazivní cervikální karcinom
  • Atypická diseminovaná leishmanióza
  • Symptomatická HIV asociovaná nefropatie nebo kardiomyopatie

Zdroj: HIV/AIDS Treatment and Care clinical protocols for the WHO European region. 2012 Revisions. WHO, Copenhagen, Denmark 2012


1.2.1.2 Hladina CD4+ T lymfocytů a infekční a neinfekční komplikace

Tab. 4.: Hladina CD4+ T lymfocytů a infekční a neinfekční komplikace

Hladina CD4 Infekční komplikace Neinfekční komplikace
Víc než 500 Akutní retrovirový syndrom
Kandidová vaginóza
  • Perzistující generalizovaná lymfadenopatie
  • Syndrom Guillan Barré
  • Myopatie
  • Aseptická meningitida
200 - 500 Pneumokoková a jiné bakteriální pneumonie
Pulmonární tuberkulóza
Herpes zoster
Oropharyngeální kandidóza
Kaposiho sarkom
Orální vlasatá leukoplakie
  • Orální vlasatá leukoplakie
  • B-buněčný lymfom
  • Anémie
  • Mononeuropatia multiplex
  • Idiopatická trombocytopenická purpura
  • Hodgkinův lymfom
  • Lymfocytární intersticiální pneumonie
Méně než 200 Pneumocystová pneumonie
Diseminovaná histoplasmóza nebo kokcidiomykóza
Miliární, pulmonární a extrapulmonární tuberkulóza
Progresivní multifokální leukoencefalopatie
  • Wasting
  • Periferní neuropatie
  • HIV demencie
  • Kardiomyopatie
  • Vakuolární myoelopatie
  • Progresivní polyradikulopatie
  • Nehodgkinský lymfom
Méně než 100 Diseminovaný herpes simplex
Toxoplasmóza
Kryptokokóza
Chronická kryptosporidióza
Mikrosporidióza
Kandidová esophagitida
Méně než 50 Diseminovaná cytomegalovirová infekce
Diseminovaná infekce mycobacterium avium

Zdroj: Cook, G.C., Zumla, A. I: Manson´s tropical diseases, 22nd Edition, 2009, Elsevier Limited ISBN: 978-1-4160-4471-0

1. 3 Poradenství a testování HIV/AIDS

VCT (voluntary testing a counseling), také známé jako HTC (HIV testing and counselling) je testování na vyžádání klienta, který přichází z nejrůznějších důvodů.PICT (provider initiated testing and counseling) je testování na popud lékaře, který pacienta ošetřuje. Jestliže uzná za vhodné, poučí pacienta o možnosti testu na HIV a ten se rozhodne, zdali chce nebo nechce být testován. Ve výjimečných případech (když je pacient v bezvědomí) smí lékař s důvodným podezřením na HIV infekci a při potřebě zahájit odpovídající terapii, otestovat pacienta i bez jeho souhlasu.PMTCT (mother to child transmission testing and couselling) je testovaní těhotných matek. V současnosti v důsledku preventivních programů je doporučeno testovat každou těhotnou ženu na přítomnost HIV. Prevalence tohoto testování se liší v jednotlivých zemích, je vysoká v rozvinutých, ale poměrně nízká v rozvojových zemích.

Obr. 9.: Testování těhotných žen v rozvojových zemích

Zdroj: MELAKU, Zenebe. Relative Contribution of Voluntary and Provider Initiated Testing and Counseling in HIV Program Scale Up in Ethiopia. Presented at 16th International Conference on AIDS and STIs in Africa. Addis Ababa: ICASA, 2011. Dostupné z: http://www.icasa2011addis.org/images/stories/downloads/program_book.pdf

Při všech metodách testování je nutno pacienta ubezpečit o důvěrnosti, edukovat ho o HIV infekci, způsobu přenosu, o období diagnostického okna, diskutovat o důsledcích pozitivního a negativního výsledku testu, o pacientově zázemí a o nutnosti sdělit výsledek sexuálnímu partnerovi.

Cílem konzultace je:

  • Podat dostatečné informace o HIV infekci (včetně způsobu přenosu, prevence, diagnostiky a terapie).
  • Pomoci klientovi zvládnout pocity spojené s HIV infekcí (smutek, osamělost, úzkost, vztek, pocit viny, beznaděj).
  • Pomoci klientovi získat podporu rodiny, komunity, náboženské obce, zdravotních pracovníků a přátel.
  • Pomoci klientovi změnit způsoby chování tak, aby se snížilo riziko přenosu infekce, zabránit sebevraždě, násilí vůči jiným.
  • Pomoci klientovi vyrovnat se s myšlenkou smrti a připravit se na smrt.
  • Účinně a konstruktivně zasáhnout v případě klientových potíží (finanční problémy, ztráta blízkého člověka nebo práce, odmítnutí přáteli).

Samotné testování na přítomnost HIV viru v těle se liší v rozvojových a rozvinutých zemích.

Rozlišujeme testy, které detekují protilátky proti HIV viru jako je ELISA nebo western blot, nebo testy pro přímý průkaz viru jako průkaz antigenu p24 nebo průkaz virové nukleové kyseliny (PCR). V rozvojových zemích jsou tyto testy většinou nedostupné, a pro průkaz infekce se používá jenom rychlotest, který se potvrdí dalším rychlotestem od jiného výrobce. Tak je možné podat klientovi výsledek během půl hodiny po testování. V současné době je tento postup kritizován zejména „Lékaři bez hranic“, jelikož se zjistilo, že testování pomocí rychlotestů často přináší falešně pozitivní výsledky, a to až v 10 %.

Rychlotesty jsou imunochromatografické testy detekující přítomnost protilátek proti jednomu nebo více antigenům HIV. Obvykle se testují protilátky proti antigenu p24.

Obr. 10.: Ukázka pozitivního výsledku rychlotestu HIV

Zdroj: Archiv autorky e-kurzu - MUDr. Klieščikové.

Všechny testy mají tzv. diagnostické okno, to je asi 10 dní u PCR, 17 dní u detekce antigen p24 a 22 dní u ELISA testů 3. generace.

1.4 Sledování HIV pozitivního pacienta

Při vstupní anamnéze je důležité stanovit, jak a kdy se pacient infikoval. K tomu pomůže datum posledního negativního testu na HIV, je-li k dispozici a stanovení rizikových faktorů. Dotazujeme se na HIV stav sexuálního partnera, rodinnou anamnézu, sociální a pracovní podmínky, očkování, abusus, přítomnost oportunních infekcí, cestování do zahraničí a potenciální expozici onemocněním jako je Chagasova nemoc, kala-azar, histoplazmóza, kontakt s TBC, případně předchozí antiretrovirovou terapii.

Při fyzikálním vyšetření se určí stádium HIV infekce dle WHO klasifikace, pacientovi se odebere krev na vyšetření hodnoty CD4+ T lymfocytů a virové nálože HIV. Je vhodné vyšetřit ostatní sexuálně přenosná onemocnění včetně infekčních hepatitid.

Hladina CD4+ T lymfocytů by se měla odebírat minimálně dvakrát v rozmezí minimálně 7 dnů k posouzení vzestupu nebo poklesu hladin a stanovení, zda se jedná o akutní primoinfekci nebo déletrvající onemocnění. Pokud to lze, provedeme další laboratorní testy: krevní obraz, jaterní enzymy, bilirubin, urea, kreatinin, minerály v krvi, triglyceridy, cholesterol, moč chemicky a sediment. Při prvním vyšetření také zjišťujeme přítomnost protilátek proti Toxoplasma gondii a CMV. Ideálně by všechny ženy měly být jednou za rok vyšetřeny gynekologicky.

V našich podmínkách provádíme také vyšetření HLA B 5701 jako předpoklad možné hypersenzitivní reakce na abacavir.Výsledky fyzikálního a laboratorního vyšetření se poté využijí při zhodnocení imunodeficitu u infikovaného jedince a stanovení dalšího postupu, případně k výběru vhodné antiretrovirové léčby.V rozvojových zemích nemusíme mít vždy k dispozici možnost vyšetřit všechny požadované laboratorní parametry. Hodnota CD4+ T lymfocytů se vyšetřuje, ale téměř standardně buď na místě testování HIV, nebo v nejbližší větší nemocnici.

Virová nálož v krvi je naopak stále vyšetřením nadstandardním, které provádí většinou laboratoře v hlavním městě. Častým omezením při vyšetřování je ale nedostupnost reagencií, nedostatek elektřiny nebo nefungující přístroje.

Obr. 11.: Častá komplikace laboratorního vyšetřování v Africe

Zdroj: Kenyon, T.: Laboratories and their role in building health systems, Centers for disease control and prevention. Presentation at 16th International conference on AIDS and STIs in Africa, Addis Ababa, Ethiopia, 2011

V rámci zlepšování péče o HIV pozitivní je v současné době snaha vyvíjet přístroje, které může obsluhovat nižší zdravotnický personál po základním školení. Setkáme se s principem „point of care“, v rámci kterého jsou zaváděné jednoduché přístroje na měření CD4+ T lymfocytů a také nové metody testování virové nálože na imunochromatografickém principu. Dále u pacienta vyšetřujeme laboratorní parametry dle tabulky.

Adherencí rozumíme schopnost pacienta pravidelně navštěvovat lékaře a brát léky, které mu byly předepsány. Cílem pravidelné konzultace je posílit adherenci pacienta, která by měla být víc než 90 %. Nízká adherence má více důvodů. Zatímco u nás se na nízké adherenci podílí zejména návykové látky a nedostatek zázemí, nízká adherence v rozvojových zemích může být v důsledku nedostatku jídla, chudoby, vzdálenosti centra, stigmatizace atd. Nízká adherence zvyšuje riziko vzniku rezistence HIV.1.4.1 Stádium HIV infekce dle WHO

1.4.1 Stádium HIV infekce dle WHO

Tab.5.: Stádium HIV infekce dle WHO 

Klinické stadium 1
  • Asymptomatické
  • Perzistující generalizovaná lymfadenopatie (lymfadenopatie víc než 1 cm po dobu delší než 3 měsíce a jiné příčiny)
Klinické stadium 2
  • Ztráta váhy méně než 10 %
  • Rekurentní respirační infekce (minimálně 2 epizody za 6 měsíců)
  • Pásový opar
  • Angulární cheilitida
  • Rekurentní ulcerace v dutině ústní
  • Papulární pruritické erupce
  • Seborhoická dermatitis
  • Onychomykóza
  • Orální vlasatá leukoplakie
Klinické stadium 3
  • Ztráta váhy více než 10 %
  • Průjem trvající víc než 1 měsíc nezjištěné etiologie
  • Perzistující horečka neznámé etiologie
  • Perzistující orální kandidóza
  • Plicní tuberkulóza
  • Těžké bakteriální infekce (pneumonie, empyem, pyomyositis, osteomyelitis, artritis, meningitis, bakterémie, PID)
  • Akutní nekrotizující ulcerativní stomatitida, gingivitida periodontitida
  • Anémie (Hb méně než 8 g/l), neutropénie (méně než 0.5x10 9/l) nebo trombocytopénie (méně než 50x10 9/l) neznámé etiologie
Klinické stadium 4
  • HIV wasting syndrom (ztráta váhy víc než 10 %, chronický průjem, chronické horečky nebo chronické noční pocení nejznámé etiologie)
  • Pneumocystis jiroveci pneumonia
  • Rekurentní bakteriální pneumonie (víc než 2 epizody za 6 měsíců)
  • Chronický kožní infekce herpes simplex trvající víc než 1 měsíc
  • Kandidová esophagitida
  • Extrapulmonární tuberkulóza
  • Kaposiho sarkom
  • Cytomegalová infekce
  • CNS toxoplasmoza
  • HIV demence
  • Extrapulmonární kryptokokóza
  • Disseminovaná Netuberkulózní mykobakteriální infekce
  • Progresivní multifokální leukoencefalopatie
  • Chronická kryptosporidioza trvající déle než 1 měsíc
  • Chronická izosporiáza trvající déle než 1 měsíc
  • Diseminovaná kokcidiomykóza nebo histoplasmóza
  • Rekurentní septikémie
  • Maligní lymfom
  • Invazivní cervikální karcinom
  • Atypická diseminovaná leishmanióza
  • Symptomatická HIV asociovaná nefropatie nebo kardiomyopatie

Zdroj: HIV/AIDS Treatment and Care clinical protocols for the WHO European region. 2012 Revisions. WHO, Copenhagen, Denmark 2012

1.4.2 Vyšetřované laboratorní parametry u HIV pozitivního

Tab.5.: Vyšetřované laboratorní parametry u HIV pozitivního

Vyšetření Frekvence
KO+differenciál 1x za 3-6 měsíců
Moč chemicky a sediment 1x za 3-6 měsíců
Základní biochemie 1x za 3-6 měsíců
CD4 1x za 3-6 měsíců
Virémie 1x za 3-6 měsíců
Virové hepatitidy 1x za rok
Syfilis další STI 1x za 6 měsíců

Zdroj: Rozsypal, H., Staňková, M., Sedláček, D., Snopková, S., Kapla, J., Aster, V., Machala, L., Jilich, D., Dlouhý, P., Kolčáková, J., Zjevíková, A., Jerhotová, J., Olbrechtová, L.. (2010): Doporučený postup komplexní péče o dospělé infikované HIV. (online) dostupne na: http://www.infekce.cz/DoporART10.htm

1.5 Terapie HIV/AIDS

Rozhodování o tom, jestli a jakou terapii u pacienta užijeme, se řídí doporučením WHO a standardy dané země.

Cílem léčby je zlepšit kvalitu života pacienta, prodloužit dobu života, zlepšit imunitní odpověď, snížit riziko oportunních infekcí a nádorů spojených s AIDS a snížit riziko přenosu HIV.

Obecně platí, že léčíme pacienty s CD4+ T lymfocytů < 350/mm3 a virovou náloží > 100 000 kopií/ml krve. Když nemáme k dispozici laboratorní ukazatele, indikací k zahájení terapie je WHO stádium 3 nebo 4. Přítomnost oportunní infekce je okamžitou indikací k zahájení cART.

Tab.7.: Rozhodování o zahájení terapie HIV

Cílová populace WHO stádium Počet CD4 Doporučení
Asymptomatický 1 <350/mm3 Léčit
1 >350/mm3 Odložit léčbu
Symptomatický 2 <350/mm3 Léčit
2 >350/mm3 Odložit léčbu
3 nezáleží Léčit
4 nezáleží Léčit
Chronická HBV infekce nezáleží Léčit
Aktivní TBC nezáleží Léčit
HCV infekce vyžadující léčbu <500/mm3 Léčit
>500/mm3 Zvážit léčbu
Těhotná žena nezáleží Léčit, je možno odložit do 2. trimestru když je žena zdravá nebo má CD4 víc než 350/mm3

Zdroj: HIV/AIDS Treatment and Care clinical protocols for the WHO European region. 2012 Revisions. WHO, Copenhagen, Denmark 2012

U koinfekcí s hepatitidou B nebo C a známkami aktivního onemocnění, se doporučuje začít s terapií již při poklesu hodnoty CD4+ T lymfocytů pod 500/mm3.K základním preparátům používaným k léčbě HIV/AIDS jsou nukleotidové/nukleozidové (NRTI) nebo nenukleotidové/nenukleozidové (NNRTI) inhibitory reverzní transkriptázy, inhibitory proteázy (PI), inhibitory fúze. Některé z nich byly vynalezeny českým vědcem prof. Holým. 

Terapie HIV je celoživotní a v současné době se nedoporučuje terapii přerušovat, protože přerušení vede k zvýšení rizika vzniku rezistence viru a také rychlejší progresi onemocnění do stádia AIDS a úmrtí pacienta.

1.5.1 Základní terapeutika používaná v léčbě HIV infekce - I. část

Tab. 8.: Základní terapeutika používaná v léčbě HIV infekce - I. část

ART Zkratka Velikost Dávka Poznámka Hlavní vedlejší účinky
NRTi
Abacavir ABC 300 mg 300 mg 2x denně nebo
600 mg 1x denně
Nesmí se znovu nasazovat, když anamnesticky hypersenzitivní reakce při první dávce Hypersenzitivní reakce (exantém, horečka, chřipkovité příznaky: GIT a plicní)
Didanosine ddl 250 mg
400 mg
>60 kg 400 mg 1x denně
<60kg 250 mg 1x denně
Dvě hodiny po jídle, snížit dávku při TDF, nesmí se užívat v kombinaci s Ribavirinem Periferní neuropatie, pankreatitida, laktátová acidóza
Emtricitabine FTC 200 mg 200 mg 1x denně Jako u 3TC
Lamivudine 3TC 300 mg
150 mg
300 mg 1x denně nebo
150 mg 2x denně
Někdy průjem
Tenofovir TDF 300 mg 300 mg 1x denně Snížit dávku při kombinaci s ddI, ne v kombinaci s d4T, pozor na renální insuficienci Renální insuficience
Zidovudine ZDV 300 mg 300 mg 2x denně Ne v kombinaci s d4T, ribavirinem Anémie, bolesti hlavy
ABC+3TC KVX 900 mg 1 tbl denně
TDF+FTC TVD 500 mg 1 tbl denně
ZDV+3TC CBV 450 mg 1 tbl 2x denně
ZDV+3TC+ABC TZV 750 mg 1 tbl 2x denně
NNRTi
Efavirenz EFV 600 mg 1 tbl 1x denně Podávat večer Vertigo, malátnost, poruchy spánku, psychiatrické problémy (deprese, riziko sebevraždy)
Nevirapine NVP 200 mg 200 mg 2x denně nebo 400 mg 4x denně Prvních 14 dnů 200 mg 1x denně, poté 200 mg 2x denně nebo 400 mg 4x denně Exantém, elevace jaterních testů
Etravirine ETV 100 mg 200 mg 2x denně Tablety se můžou rozpustit ve vodě Exantém
Pi
Atazanavir ATV 150 mg
200 mg
300 mg
300 mg 1x denně + 100 mg RTV 1x denně nebo 400 mg bez RTV S TDF je dávka ATV 300/100 mg Elevace bilirubinu (benigní), Ledvinové kameny
Darunavir DRV 75 mg, 150 mg, 300 mg, 400 mg, 600 mg Bez předchozí ART terapie 800 mg 4x denně plus 100 mg RTV 4x denně
S předchozí ART: 600 mg tbl 2x denně plus 100 mg RTV 2x denně
Užívat vždy s RTV, 4x denně bez předchozí ART, 2x denně po předchozí ART terapii Průjem, hypertriglyceridémie, hypercholesterolémie
Fosamprenavir FPV 700 mg 700 mg 2x denně + RTV 100 mg 2x denně Dávka po předchozí ART terapii, užívat vždy s RTV Exantém, cefalea, průjem, dyslipidémie
Indinavir IDV 400 mg 400 mg 2x denně + RTV 100 mg 2x denně Užívat vždy s RTV Ledvinové kameny, dyslipidémie, suchá kůže
Lopinavir/Ritonavir LPV/r 250 mg 250 mg 2x denně nebo 4x denně Průjem, meteorismus, dyslipidémie
Nelfinavir NFT 250 mg
625 mg
625 mg 2 tbl 2x denně nebo
250 mg 5 tbl 2x denně
Užívat s jídlem, stoupá reabsorbce na 270%, bez RTV boosteru Průjem, meteorismus
Ritonavir RTV 100 mg Jenom jako booster Dyslipidémie, elevace jaterních testů, průjem
Saquinavir SQV 500 mg 500 mg 2x denně 2 tbl plus
100 mg RTV 2x denně
Užívat vždy s RTV Průjem a další GIT problémy, dyslipidémie
Tipranavir TPV 250 mg 250 mg 2 tbl 2x denně
plus 100 mg RTV 2x denně
Dávka po předchozí ART terapii, užívat vždy s RTV, nekombinovat s jiným PI Dyslipidémie, elevace jaterních testů, průjem

Zdroj: HIV/AIDS Treatment and Care clinical protocols for the WHO European region. 2012 Revisions. WHO, Copenhagen, Denmark 2012

1.5.2 Základní terapeutika používaná v léčbě HIV infekce - II. část

Tab.9.: Základní terapeutika používaná v léčbě HIV infekce - II. část

ART Zkratka Velikost Dávka Poznámka Hlavní vedlejší účinky
Inhibitory integráz
Raltegravir RAL 400 mg 400 mg tbl 2x denně, opatrně u pacientů s těžkou hepatopatií S jídlem nebo bez jídla Abnormální sny, nespavost, malátnost, vertigo, únava, bolesti břicha, průjem, flatulence, nausea, zvracení, exantém, elevace jaterních testů
Inhibitory vstupu
Maraviroc MRV

150 mg

300 mg

Závisí na další medikaci: 150 mg, 300 mg nebo 600 mg 2x denně: 1. spolu s PI kromě TPV, delavirdinu, azolů, klaritromicinu, nefazodonu, telitromicinu 150 mg 2x denně, 2. společně s EFV, ETR, rifampinem, karbamazepinem, fenobarbitalem, fenytoinem 2x 300 mg tbl 2x denně Antagonista CCR5, nepůsobí na CXCR4, měl by se užívat pouze u pacientů s R5 virem Anémie, insomnie, anorexie, deprese, bolesti břicha, flatulence, nausea, exantém, elevace jaterních testů, vzácně těžká hepatotoxicita
Inhibitory fúze
Enfuvirtide ENF 90 mg 90 mg/ml sc injekce Neexistuje jako po tbl Kožní reakce: svědění, otok, bolest

Zdroj: HIV/AIDS Treatment and Care clinical protocols for the WHO European region. 2012 Revisions. WHO, Copenhagen, Denmark 2012

1.5.3 Terapie 1. volbyDva NRTI a efavirenz (NNRTI). Když nelze použít efavirenz, volíme proteázový inhibitor s boosterovou dávkou ritonaviru nebo nevirapin nebo třetí inhibitor raltegravir (inhibitor integrázy). Jedním z inhibitorů reverzní transkriptázy by měl být lamivudin nebo emtricitabin. Druhým by měla být jedna z následujících látek: tenofovir, abacavir, zidovudin, didanosin, stavudin v sestupné preferenci. Proteázové inhibitory atazanavir, lopinavir, darunavir, fos-amprenavir a saquinavir musí být všechny užívány s boosterovou dávkou ritonaviru ke zvýšení účinnosti léčby.

Tab.10.: HIV terapie první volby

ART režim Kombinace NNRTI Třetí lék
První lék Druhý lék
Preferovaný 2 NRTI + EFV FTC TDF EFV
Alternativní 2 NRTI + 1PI/r nebo NVP or ABC nebo ZDV PI/r nebo NVI
Možný 3TC ZDV nebo TDF ABC nebo TDF nebo RAL

Zdroj: HIV/AIDS Treatment and Care clinical protocols for the WHO European region. 2012 Revisions. WHO, Copenhagen, Denmark 2012

Když po 24 týdnech antiretrovirové terapie neklesne virová nálož pod 200 kopií/ml a za dobu 48 týdnů neklesne virová nálož pod 50 kopií/ml, můžeme zvažovat rezistenci. Hladina CD4+ T lymfocytů se při úspěšné terapii zvedne nejméně o 50/mm3 za 48 týdnů. Rezistence k terapii se v rozvojových zemích standardně nevyšetřuje.

Tab.11.: Kritéria úspěchu terapie

Faktor Virologické faktory
Virová nálož (VL)
Imunologické faktory
CD4 hladina
Klinické faktory
WHO stádium Tolerance léků
Čas 24 týdnů 48 týdnů a víc 24-48 týdnů a poté Za 12 týdnů terapie je pacient asymptomatický nebo jenom minimálně příznaků Neustálá evaluace
Doporučené cíle <200 kopií/ml <50 kopií/ml Od nasazení terapie vzestup o minimálně 50 buněk/ml3 Stádium 1 nebo 2 Bez vedlejších příznaků po 3 měsících ART

Zdroj: HIV/AIDS Treatment and Care clinical protocols for the WHO European region. 2012 Revisions. WHO, Copenhagen, Denmark 2012

IRIS (immune reconstitution inflammatory syndrome): Syndrom imunitní obnovy se může vyskytnout u nemocných s CD4+ T lymfocytů < 100/mm3 několik týdnů po zahájení cART. Jedná se o akutní manifestaci „latentní“ infekce, kdy po zlepšení funkce imunitního systému dojde k jejím klinickým projevům. Zejména u koinfekce HIV+TBC se doporučuje začít cART minimálně 2 týdny po nasazení antiTBC léčby. IRIS můžeme potlačit malou, krátkodobě podávanou dávkou prednisonu 40-60mg/den, cART se nevysazuje.1.5.4 Terapie 2. volby

Tab.12.: Doporučená terapie 2. volby po selhání terapie 1. volby

Terapie 1. volby Kombinace 2. volby
Preferovaná Alternativní Možná
NRTI 3. lék NRTI 3. lék NRTI 3. lék
ZDV nebo d4T + 3TC nebo FTC + (EFV nebo NVP) TDF+ 3TC nebo FTC LPV/r nebo ATV/r ABC + 3TC nebo FTC DRV/r ddI+ 3TC nebo FTC FPV/r nebo SQV/r
TDF nebo ABC + 3TC nebo FTC + (EFV nebo NVP) ZDV +ddI LPV/r nebo ATV/r ZDV + 3TC nebo FTC DRV/r d4T + 3TC nebo FTC FPV/r nebo SQV/r
2NRTI + PI/r viz nahoře DRV/r viz nahoře LPV/r viz nahoře RAL
2 NRTI + RAL viz nahoře LPV/r nebo ATV/r viz nahoře DRV/r viz nahoře FPV/r nebo SQV/r
3 NRTI viz nahoře LPV/r nebo ATV/r viz nahoře DRV/r viz nahoře FPV/r nebo SQV/r

Zdroj: HIV/AIDS Treatment and Care clinical protocols for the WHO European region. 2012 Revisions. WHO, Copenhagen, Denmark 2012

Profylaxe oportunních infekcíPodáváme u každého pacienta s počtem CD4+ T lymfocytů nižším než 200/mm3, a to ještě po dobu 3 měsíců po jejich vzestupu nad hladinu 200/mm3. Sekundární profylaxe se u některých oportunních infekcí podává po proběhlém onemocnění. Bližší informace o onemocněních a dávkách potřebných léků najdete v tabulce.

Tab.13.: Profylaxe vybraných oportunních infekcí

Onemocnění Kdy začít terapii Doporučená terapie
Tuberkulóza Po skríningu aktivní TBC Izoniazid 5 mg/kg po dobu 6 měsíců, BCG vakcinace se nedoporučuje podat HIV pozitivním dětem pro riziko diseminované BCG nemoci
Tuberkulóza Vždy Izolace jedinců s aktivní TBC
Pneumocystis jirovecii pneumonia Symptomatická HIV nebo CD4 <500/mm Co-trimoxazole 960 mg 1x denně
Toxoplasmóza Sekundární profylaxe po proběhlé mozkové toxoplasmóze Co-trimoxazole 960 mg 1x denně
Malárie Nezávislé na počtu CD4 Moskytiéry
Průjmové onemocnění Nezávislé na počtu CD4 Čistá voda, chlorace pitné vody
Kryptokoková meningitis Sekundární profylaxe Fluconazole 200 mg 1x denně
Viscerální nebo diseminovaná leishmanióza Zatím neexistují doporučení Testováno podání inhalačního Pentamidinu v endemických zemích
Penilicilinóza Sekundární profylaxe Itrakonazole 200 mg 1x denně

Zdroj: HIV/AIDS Treatment and Care clinical protocols for the WHO European region. 2012 Revisions. WHO, Copenhagen, Denmark 2012

Obecně také platí zvýšený hygienický režim, vyhýbání se nedostatečně tepelně upravené potravě, nebo nemyté zelenině a ovoci.1.6 PMTCT A PEP

Jedním z globálních cílů WHO z roku 2011 je úplně eliminovat přenos HIV infekce z matky na dítě. K zabránění přenosu je důležité vědět o HIV stavu těhotné. Díky preventivním programům v rozvojových zemích se za posledních 10 let zvýšilo procento těhotných matek testovaných na HIV.

Obr. 12.: Testování těhotných žen v Africe v roce 2005 a v roce 2010

Zdroj: MELAKU, Zenebe. Relative Contribution of Voluntary and Provider Initiated Testing and Counseling in HIV Program Scale Up in Ethiopia. Presented at 16th International Conference on AIDS and STIs in Africa. Addis Ababa: ICASA, 2011. Dostupné z: http://www.icasa2011addis.org/images/stories/downloads/program_book.pdf

Součástí testování těhotných je konzultace: o výhodách užívání ART, o způsobech přenosu HIV na dítě v průběhu těhotenství, porodu nebo kojení, o možnostech různého způsobu porodu, poučení o užívání umělé výživy pro dítě, strategii plánování rodiny (užívání kondomu nebo antikoncepce).V minulosti užívaná jedna dávka nevirapinu se nyní považuje za nedostatečnou a k prevenci přenosu se používá kombinace léků. Matka zůstává chráněná antiretrovirovou terapií i v průběhu kojení a v současné době, zejména v oblastech s nedostatkem potravy, je kojení jednoznačně doporučováno.Podle nových doporučení WHO by se mělo začít s ART v podstatě ihned. Jedině při výborném zdravotním stavu matky, nebo CD4 T lymfocytů > 350/mm3 se může začátek léčby posunout do 2. nebo 3. trimestru.V další tabulce naleznete doporučené postupy dle HIV stavu matky.

PEP

Zkratkou PEP označujeme postexpoziční profylaxi jako prevenci přenosu HIV infekce. Podává se při krvavém poranění o jehlu nebo jiný ostrý předmět kontaminovaný krví HIV pozitivního pacienta, pacienta s neznámým HIV stavem, po pohlavním styku s HIV+ osobou nebo při jiném druhu expozice. Optimálně by se terapie měla začít do 2 hodin po expozici, nejpozději však do 72 hodin, přestože je účinnost terapie po více než 24 hodinách po expozici snížená. Výběr léků závisí na druhu expozice, předchozí terapii a možné rezistenci HIV pozitivního (když je známá). Podává se po dobu 1 měsíce. PEP sníží riziko přenosu HIV až na 0,001 %, když je podána včas a správně.1.6.1 Doporučené postupy dle HIV stavu matky

Tab.14.: Doporučené postupy dle HIV stavu matky

Základní doporučení podávání cART u těhotných jako prevence transmise
Scénář Terapie matky Terapie při porodu/po porodu Terapie novorozence
1 Matka nepotřebuje terapii cART Krátký cyklus cART kombinací dvou NRTI+PI s boosterem RTV nebo kombinace ZDV, 3TC, ABC když Vl >100 000 Vl v 36. týdnu < 50 kopií/ml: doporučen vaginální porod
Vl v 36. týdnu > 50 kopií/ml viz. Scénář 3
4 týdny ZDV
Vl matky v 36. týdnu > 50 kopií/ml viz scénář 3
2 Matka potřebuje cART pro svoje vlastní zdraví cART odložit do konce 1. trimestru, když není vysoké riziko oportunní infekce, preferovaná kombinace: ZDV+3CT+NVP (CD4 <250/ml) nebo PI s boosterem (CD4 >250) Vl v 36. týdnu < 50 kopií/ml: doporučen vaginální porod
Vl v 36. týdnu > 50 kopií/ml viz. Scénář 6
4 týdny ZDV
Vl matky v 36. týdnu > 50 kopií/ml viz scénář 6
3 Matka již na terapii cART, Vl < 50 Pokračovat v zavedené terapii Vaginální porod 4 týdny ZDV
4 Matka již na terapii cART, Vl > 50 Změnit cART Vaginální porod, když Vl matky v 36. týdnu < 50 4 týdny ZDV
5 Vl > 50 v 36. týdnu těhotenství na krátkém cyklu cART Zmapovat adherenci k terapii a riziko selhání terapie, když málo pravděpodobné, pokračovat v zavedené terapii, když pravděpodobné viz scénář 6 Porod císářských řezem v 39. týdnu těhotenství, při spontánním porodu dodat sd NVP 4 týdny ZDV, zvážit trojkombinaci, když Vl matky > 1000
6 Vl > 50 v 36. týdnu těhotenství (vysoké riziko rezistence) Zmapovat adherenci, změnit cART v závislosti na anamnéze Porod císařským řezem v 38. týdnu těhotenství Trojkombinace v závislosti na farmakologické anamnéze matky
7 Pozdě zjištěná HIV: > 32. týden gravidity, preruptura membrán, bez terapie, CD4 > 350/ml Začít cART na bázi PI s boosterem RTV Porod císařským řezem v 38. týdnu těhotenství Trojkombinace
8 Pozdě zjištěná HIV: > 32. týden gravidity, preruptura membrán, bez terapie, CD4 < 350/ml CD4 < 250 - cART na bázi NVP, CD4 > 250 - zvážit cART na bázi EFV Porod císařským řezem v 38. týdnu těhotenství Trojkombinace

Zdroj: HIV/AIDS Treatment and Care clinical protocols for the WHO European region. 2012 Revisions. WHO, Copenhagen, Denmark 2012.

1.7 Oportunní infekce I.

Původci oportunních infekcí jsou agens, která u běžné populace způsobí jen asymptomatickou sérokonverzi, případně benigní onemocnění. U HIV pozitivních jsou pro svůj závažný průběh nejčastější příčinou úmrtí pacientů ve stádiu AIDS.

Pneumocystová pneumonie (Pneumocystis jirovecii)

  • onemocnění s progredující dušností, kašlem a tachypnoe, s minimálním klinickým poslechovým nálezem a obrazem intersticiální pneumonie na RTG.

Obr. 13.: Typický obraz na RTG u pneumocystové pneumonie

Zdroj: Aviram, G., Boiselle, P.M. (2004) Imaging features of bacterial respiratory infections in AIDS. Curr opion pulmon med Vol 10 (3): 183-188.

Diagnostika: parazitologické vyšetření bronchoalveolární laváže nebo sputa.

Obr. 14.: Nález pneumocyst v bronchoalveolární laváži

Zdroj: DUBOUCHER, Christophe. Pneumocystis pneumonia: immunosuppression, Pneumocystis jirovecii...and the third man . Nature Reviews Microbiology [online]. 2007, roč. 5, č. 4, s. 241-241 [cit. 2013-01-24]. ISSN 1740-1526. DOI: 10.1038/nrmicro1655. Dostupné z: http://www.nature.com/doifinder/10.1038/nrmicro1655

Léčba: co-trimoxazol 960 mg à 6 hod., nebo pentamidin 4 mg/kg i.v. po dobu 7 - 10 dní a následně atovaquon 15 - 20 mg/kg po dobu 14 dnů.Toxoplazmóza (Toxoplasma gondii)

  • nejčastější projev u HIV + je mozkový absces s ložiskovou symptomatologií

Diagnostika: Fokální neurologický nález podpořený zobrazovací metodou (CT/NMR) u pacienta s CD4 T lymfocyty < 100/mm3 a sérologickou pozitivitou u většiny postižených.

Obr. 15.: Mnohočetná ložiska v mozku u HIV pozitivního pacienta s toxoplazmózou

Zdroj: Davison et al. (2011): FDG PET/CT in Patients With HIV. Am J Roentgenology 197 (2): 284-284.

Terapie: Pyrimethamin 200 mg iniciálně v první dávce, poté 75 mg jednou denně + kyselina folinová (leukovorin) 20 mg 3x týdně + sulfadiazin 1 g à 6 hodin obvykle po dobu 6 týdnů.Kryptosporidióza (Cryptosporidium parvum, C. Hominis)

  • průjmové onemocnění s četnými vodnatými stolicemi (kontakt s dobytkem, ošetřovatelé dobytka)

Diagnostika: parazitologické vyšetření stolice a speciální barvení (Miláček, barvení na acidorezistenci).

Obr. 16.: Nález kryptosporidií ve stolici

Zdroj: Drotman, P. Cryptosporidiosis. Centers for Disease Control and Prevention. Department of Health and Human Services. Public Health Image Library [online]. Creation date 1983. Page last updated 18/3/2005. Dostupné z: http://phil.cdc.gov/phil/details.asp?pid=4384

Terapie: symptomatická + paromomycin (v dávce: 25 - 35 mg/kg/day rozdělené ve třech dávkach perorálně po dobu 5 - 10 dní, azitromycin klaritromycin nebo nitazoxanid (v dávce 500 mg 2x denně po dobu 7 - 14 dnů).1.8 Oportunní infekce II.Tuberkulóza (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare)M. tuberculosis: standardní 4 kombinace léků, s dobou léčby 9 měsíců u plicní TBC a až 12 měsíců u mimoplicní TBC.
Terapie TBC způsobené jinými druhy je nad rámec tohoto e-learningového kurzu, pro bližší informace prostudujte kapitolu Tuberkulóza v e-learnigovém kurzu Bakteriální infekce v tropech.

Obr. 17.: Tuberkulóza lymfatických uzlin u dítěte

Zdroj: Interní materiály Lékařů bez hranic - použito s laskavým svolením MUDr. Jarmily Klieščikové.

Diagnostika: mikroskopicky minimálně tří vzorky sputa. Problémem je nízká senzitivita u HIV pozitivních, kde i při negativním nálezu ve sputu, za přítomnosti specifických příznaků a vysoké pravděpodobnosti infekce TBC zahájíme terapii. Vyšší záchyty jsou pak u PCR vyšetření, klasické a zrychlené kultivace.

Obr. 18.: Mycobacterium tuberculosis

Zdroj: Interní materiály Lékařů bez hranic - použito s laskavým svolením MUDr. Jarmily Klieščikové.

U pacientů s CD4 > 200/mm3 můžeme použít vyšetření Quantiferon (stanovení interferonu uvolněného senzitizovanými lymfocyty po inkubaci periferní krve pacientů s mykobakteriálními antigeny).Kandidóza (Candida albicans)

  • dutiny ústní: bílé povlaky v ústní dutině, které po seškrábnutí krvácejí

Obr. 19.: Orální kandidóza

Zdroj: Interní materiály Lékařů bez hranic.

Terapie: flukonazol 3-6 mg/kg perorálně jednou denně po dobu 7-14 dní.

  • jícnu: postižení sliznice jícnu verifikované při gastroskopii, které se projevuje pálením za hrudní kostí a potížemi při polykání

Endoskopické vyšetření faryngeální kandidózy naleznete na stránce: http://www.gastrointestinalatlas.com/Candididiasis_Marion2.mpg

Zdroj: Interní materiály Lékařů bez hranic - použito s laskavým svolením MUDr. Jarmily Klieščikové.

Terapie: flukonazol 3-6 mg/kg intravenózně jednou denně po dobu 21 dnů.

  • invazivní: amfotericin B 0,5-1,5 mg/kg i.v. 1x denně po dobu minimálně 2-3 týdnů

Kokcidioidomykóza (Coccidioides immitis)

  • difuzní plicní nebo diseminovaná: amfotericin B 0,5-1 mg/kg i.v. několik týdnů

Obr. 20.: Kožní léze u diseminované kokcidiomykózy

Zdroj: Narahari, S., Feldman, S.R. (2012): Treating Rare Fungal Infections: Coccidioidomycosis. The Dermatologist Vol 20 (1): 38-42.

  • infekce CNS: flukonazol 5-6 mg/kg i.v. několik týdnů

Cytomegalovirová infekce

  • retinitida nebo viscerální onemocnění: ganciklovir 5 mg/kg i.v. 2x denně po dobu 14-21 dní, poté 5 mg/kg 1x denně i.v. po dobu 5-7dní, popř. dlouhodobá profylaxe při hluboké imunosupresi

Obr. 21.: Cytomegalová retinitis

Zdroj: Pahk, P.: Infectious/Opportunistic Infections: Cytomegalovirus Retinitis. Clinical Care Options [online]. Date posted 2011-10-31. Page last updated: 2011-10-28. Dostupné na: www.clinicaloptions.com

Kryptokokóza (Cryptococcus neoformans)

  • meningitida, možné je i oční postižení

Diagnostika: mikroskopické vyšetření likvoru, sérum nebo moč na přítomnost kryptokokového antigenu.Terapie: amfotericin B 0,7-1 mg/kg/den + flucytosin 100 mg/kg/den po dobu min. 2 týdnů

Obr. 22.: Kožní léze u diseminované kryptokokózy

Zdroj: Powderly, W.G. (2001): Meningitis in HIV positive patients. NeuroAIDS Vol 4 (1) [online]. Dostupné na: http://aidscience.org/neuroaids/zones/articles/2001/03/Meningitis/index.asp

 1.9 Oportunní infekce III.Histoplazmóza (Histoplasma capsulatum, H. Duboisi)Terapie: lehká forma - itrakonazol 4-10 mg/kg 2x denně i.v.po po dobu 3 dnů, poté 2-5 mg/kg 2x denně po dobu 12-16 týdnů; těžká a diseminovaná forma - amfotericin B 1mg/kg i.v. 1x denně po dobu 2-3 týdnů, poté konsolidační terapie v délce 12-16 týdnů (viz výše).

Obr. 23.: Plicní histoplasmóza u HIV pozitivního pacienta

Zdroj: Aviram, G., Fishman, J.E., Boiselle, P.M. (2003): Thoracic manifestation in AIDS. Appl Radiol 32 (8): 11-21.

Infekce HSV-1, HSV-2 a další herpetické infekceCNS infekce: serózní meningoencefalitida - acyklovir 10 mg/kg i.v. à 8 hodin po dobu 21 dní
Gingivostomatitis: acyklovir 400 mg tbl 5x denně s noční pauzou po dobu 7-10 dní
Genitální herpes: acyklovir 200 mg tbl 5x denně s noční pauzou po dobu 7-10 dní

Obr. 24.: Genitální herpes simplex

Zdroj: VOLBERDING, Paul A. GENITAL HERPES: Genital herpes is caused by herpes simplex virus (HSV-1 or HSV-2). The majority of cases of genital herpes are due to HSV-2. New Jersey AIDSLine [online]. 2012, p.8 [cit. 2013-01-24]. Dostupné z: http://www.state.nj.us/health/aids/documents/aidslinejun12.pdf

Obr. 25.: Kaposiho sarkom vyvolaný infekcí HSV-8 u HIV pozitivního dítěte

Zdroj: Archiv autorky - MUDr. Jarmila Klieščikové.

1.10 SouhrnHIV napadá buňky imunitního systému a způsobuje chronické onemocnění přenášené krví a tělesnými sekrety, které zatím nedokážeme vyléčit, ale umíme zpomalit jeho průběh a zabránit rozvoji komplikací. Nejvíce postižených jedinců je v subsaharské Africe, kde se infekce z vysoce rizikových skupin obyvatel postupně šíří i do skupin s nízkým rizikem. Onemocnění globálně stále zůstává velkým stigmatem pro postižené.Vhodně nastavená antiretrovirová terapie dokáže prodloužit dobu života, zlepšit jeho kvalitu a zabránit přenosu na nenarozené dítě. Většina HIV pozitivních však stále umírá na úplné vyčerpání imunitního systému, který nedokáže vzdorovat běžným infekcím. V rozvojovém světě, kde je nejvíc nakažených, je dostupnost antiretrovirové terapie vzhledem k cenám léků stále nízká a navíc hrozí, že kvůli snížení dotací z rozvinutých zemí nebudou v budoucnu dostupná ani generika produkovaná za nižší cenu.Globálním cílem WHO do roku 2015 je zabezpečit terapii pro 15 milionů lidí, snížit úmrtnost na TBC u HIV pozitivních o 50 % a zcela eliminovat přenos HIV na nenarozené děti. 2. Vzteklina

Klíčová slova: vzteklina, preexpoziční a postexpoziční profylaxe, rezervoár infekce

Vzteklina je onemocnění známé už od časů faraonů, které vždy představovalo pro lidskou populaci fatální hrozbu. Louis Pasteur, který pasážoval virus vztekliny na králících, až dosáhl vytvoření atenuovaného kmene, je považován za vynálezce vakcíny proti vzteklině.

I když od časů vakcíny uplynulo mnoho let, vzteklina stále zůstává hrozbou, onemocnění je bez imunoterapie bez výjimky smrtelné. Původcem onemocnění je virus patřící do skupiny Rhabdoviridae.
Jedině preexpoziční nebo včasná postexpoziční profylaxe dokáže chránit před smrtelným průběhem onemocnění.

Obr. 26.: Louis Pasteur

Zdroj: NADAR, Félix. Louis Pasteur. In: Wikipedia: the free encyclopedia [online]. San Francisco (CA): Wikimedia Foundation, 2001 [cit. 2013-01-30]. Dostupné z: http://cs.wikipedia.org/wiki/Louis_Pasteur

2.1 Vzteklina: epidemiologie, přenos, patologie

Epidemiologie

Vzteklina se u zvířat vyskytuje v Americe, Africe, v Asii a řadě zemí ve střední a jihovýchodní Evropě. Infekce se u divokých zvířat nikdy nevyskytovala nebo byla eradikovaná z následujících zemí: Nový Zéland, Austrálie, Papua Nová Guinea, Japonsko, Taiwan, Hong Kong, Singapur, Malajský poloostrov, Sabah, Sarawak, některé ostrovy Indonézie (Bali) a v Indickém oceánu, některé ostrovy Pacifiku (Šalamounovy ostrovy, Fidži, Samoa, Cookovy ostrovy), Velké Británie, Irsko, Grónsko, Finsko, Švédsko, Norsko, země Beneluxu, Francie, Německo, Rakousko, Česká republika, Portugalsko, Španělsko, Itálie, Řecko, ostrovy v Středomoří, některé ostrovy Karibiku (Barbados, Bahamy, Jamajka, Antigua) a Antarktida. Ve většině z těchto zemí však cirkulují lyssaviry podobné vzteklině u netopýrů!

Nejdůležitějším zdrojem infekce je pes, liška, skunk, netopýr, mýval.

Obr. 27.: Rozšíření vztekliny ve světě (2012)

Zdroj: Rabies: Essential rabies maps. In: WHO [online]. 2008 [cit. 2013-01-24]. Dostupné z: http://www.who.int/rabies/rabies_maps/en/index.html

Předpokládá se, že na vzteklinu jenom v Africe a Asii ročně umírá 55 tisíc osob.

Přenos

  • slinami infikovaného zvířete (domácí i divoká zvířata, nebo netopýři), které jsou inokulované do rány
  • kontaktem infekčních slin se sliznicí
  • vzácně také aerosolem v jeskyních, kde přebývají netopýři a kaloni
  • transplantací rohovky nebo vnitřních orgánů infikovaného dárce
  • vzácně transplacentárně

Neporušená kůže představuje bariéru přenosu infekce.

Obr. 28.: Pes infikovaný vzteklinou

Zdroj: NETTLEMAN, M.D. Rabies: How is rabies transmitted?. Medicinenet.com [online]. 2012, 2012-04-18 [cit. 2013-01-24]. Dostupné z: http://www.medicinenet.com/rabies/page5.htm

Patologie

Lyssavirus je neurotropní virus, který se po vstupu porušenou kůží nebo přes sliznici množí lokálně ve svalových buňkách nebo přímo v periferních nervech. Následně postupuje centripetálně retrográdním axonovým transportem rychlostí 3 mm/hod. V CNS se dále množí a poté migruje autonomním a periferním nervovým systémem zpátky do vnitřních orgánů.

2.2 Vzteklina: klinické příznaky, diagnóza a terapie

Klinické příznaky

Po inkubační době obvykle 20-90 dní (s rozptylem 4 dny až 19 let) se objeví prodromální příznaky jako svědění, bolest, parestézie v oblasti léze a později i horečka, zimnice, únava, slabost, bolesti hlavy.

Excitační stadium vztekliny: Typickým příznakem je charakteristický hydrofóbický spasmus, tj. reflexní kontrakce inspiračních svalů vyvolané pokusem o pití vody a později také zvukem tekoucí vody nebo zmínkou o vodě. Může být zakončeno křečemi a srdeční nebo respirační zástavou. Dále se objevuje hyperestézie, období plného vědomí se střídá s divokým, agresivním obdobím, kdy má pacient halucinace. K dalším příznakům patří samovolné pohyby, hypersalivace, lakrymace, zvýšený nebo snížený krevní tlak a teplota, poruchy sekrece adiuretinu.

Video s příznaky hydrofobie:

Paralytické stadium vztekliny: Navazuje na excitační nebo přímo prodromální stadium. Projevuje se chabými parézami, které postupují symetricky ascendentně z oblasti postiženého místa. K dalším příznakům patří bolest, fascikulace, paraplegie, ztráta kontroly sfinkterů, meningismus, parézy hlavových nervů a paralýza polykacích či respiračních svalů.

Pacient se vzteklinou na videu:

Diagnóza

Diagnóza vychází z anamnestických údajů (pokousání savcem včetně netopýrů) a přítomnosti charakteristické neurologické symptomatologie.

Přímý průkaz viru: imunofluorescenční detekce virového antigenu ve vlasovém folikulu při biopsii kůže, izolace virů z tělesných tekutin v průběhu 1. týdne infekce.

Terapie

Existují dva případy přežití vztekliny (pravděpodobně infekce méně patogenním druhem). Obecně platí, že po objevení se prvních příznaků neexistuje účinná kauzální terapie. V této situaci je možná jenom symptomatická léčba s dostatečnou analgezií a sedací k potlačení bolesti a strachu. Experimentálně se zkouší převést nakažené pacienty se vzteklinou do hypotermie.

2.3 Vzteklina: profylaxe

Postexpoziční profylaxe

Vakcinaci v průběhu prvních dnů po expozici má 100% účinnost. Nutnost vakcinace a podání imunoglobulinu stanovujeme dle rizika expozice (viz tabulka).
Postexpoziční profylaxe (aplikace dvou dávkách ve dnech 0 a 3 po poranění) se podává také u osob očkovaných proti vzteklině preexpozičně, pasivní imunizace v tomto případě není nutná.

Postup při ošetření rány:

  1. Vyčistit ránu mýdlem a detergentem a omývat pod tekoucí vodou více než 5 minut. Aplikovat virucidní látky jako 40 - 70 % alkohol nebo jodové dezinfekční prostředky.
  2. Podat tetanický toxoid, nebyl-li postižený očkován vůbec, nebo od posledního přeočkování uplynulo více než 5 let.
  3. Dle charakteru poranění zvážit profylaktické podání antibiotik.
  4. Podat antirabický imunoglobulin (heterologní koňské sérum, např. Favirab 40 IU/kg nebo homologní lidské sérum). Sérum se musí podat co nejdříve, nejpozději do 7 - 10 dnů po expozici. Koňské sérum se aplikuje frakcionovaně a sleduje se kožní reakce, aby se předešlo anafylaktické reakci.
  5. Podat postexpoziční profylaxi vakcínou vyrobenou na tkáňových kulturách: např. Verorab ve dnech 0, 3, 7, 14 a 28 do deltoidového svalu nebo stehna u malých dětí, nikdy ne do hýždě.

Kromě zmíněného standardního postupu existují další, WHO doporučené postupy, shrnuté v tabulce.

Vedlejší účinky vakcinace: lokální reakce (erytém, otok, bolest, parestézie) nebo systémové reakce (chřipkovité příznaky, bolesti hlavy, horečka, únava, myalgie, nauzea, zvracení, vyrážka. Vzácně se může objevit syndrom Guillaina-Barrého).

Na našem území při kousnutí neznámým zvířetem (kromě netopýrů) postiženého člověka automaticky neočkujeme, jelikož se vzteklina u nás od roku 2002 nevyskytla. Výjimkou může být pokousání divokým zvířetem v příhraničních oblastech s Polskem a Slovenskem. Turistům pokousaným v zahraničí se postexpoziční vakcinace doporučuje dle výskytu vztekliny v dané zemi.

Účinnost postexpoziční profylaxe je prakticky 100 %, v případě, že je vakcinace včas a správně aplikovaná. Selhání vakcíny může nastat v důsledku:

  1. opožděného podání první dávky (více než osm dnů po poranění)
  2. nepodání pasivní imunizace (antirabické sérum)
  3. vakcína byla podána do hýždě místo do deltoidového svalu
  4. přítomnost chronického onemocnění, které ovlivní imunitní odpověď (HIV, cirhóza) nebo terapie steroidy

Preexpoziční profylaxe

Doporučuje se všem potenciálně exponovaným jednotlivcům jako např. cestovatelům, veterinářům, zdravotníkům, biologům. Žádné úmrtí na vzteklinu nebylo popsáno u vakcinovaných lidí s postexpoziční vakcinací.
Očkování se provádí třemi dávkami vakcíny ve dnech 0, 3 a 21 (popř. 28). 1. booster se podává za 1 rok, další za 3 - 5 let.

2.3.1 Riziko vztekliny dle WHO

Tab.15.: Riziko vztekliny dle WHO

Expozice Terapie
Nízká: WHO kategorie II
Škrábnutí a exkoriace bez přítomnosti krvácení
  • Okamžitě vakcinovat
  • Když domácí zvíře (pes nebo kočka) do 10 dnů neonemocní, můžeme vakcinaci ukončit
  • Když mozek zvířete neprokáže přítomnost vztekliny při vyšetření, můžeme vakcinaci ukončit
Vysoká: WHO kategorie III
Olízání mukózy nebo porušené kůže, pokousání (malé nebo mnohočetné na tváři, hlavě, prstech nebo krku)
  • Okamžitě podat imunoglobulin a vakcínu
  • Když domácí zvíře (pes nebo kočka) do 10 dnů neonemocní, můžeme vakcinaci ukončit
  • Když mozek zvířete neprokáže přítomnost vztekliny při vyšetření, můžeme vakcinaci ukončit

Zdroj: Cook, G.C., Zumla, A. I: Manson´s tropical diseases, 22nd Edition, 2009, Elsevier Limited ISBN: 978-1-4160-4471-0.

2.3.2 Možné doporučené postupy postexpoziční profylaxe dle WHO

Tab. 16.: Možné doporučené postupy postexpoziční profylaxe dle WHO

Onemocnění Aplikace Den podání injekce (počet míst aplikace) Celkový počet aplikovaných dávek
Pre expoziční im nebo id 0 7 14 21 28 3
Post expoziční standardní im im 0 3 7 14 28 5
Post expoziční alternativní im im 0 (2) 7 21 4
Post expoziční dvoumístní ID (0.1 ml na 1 místo) id 0 (2) 3 (2) 7 (2) 28 (1) 90 (1) víc než 2
Post expoziční osmmístní ID (0.1 ml na 1 místo) id 0 (8d) 7 (4) 28 (1) 90 (1) víc než 2 (not PVRV)
Post expoziční čtyřmístní ID (0.1 ml na 1 místo) id 0 (4) 7 (2) 28 (1) 90 (1) víc než 2

Zdroj: Cook, G.C., Zumla, A. I: Manson´s tropical diseases, 22nd Edition, 2009, Elsevier Limited ISBN: 978-1-4160-4471-0.

2.4 Souhrn

Vzteklina je život ohrožující onemocnění vyskytující se ve většině zemí rozvojového světa. Na člověka se přenáší slinami nakaženého zvířete (psa, lišky, ale i netopýra) porušenou kůži nebo sliznicí. Po objevení se prvních příznaků bývá onemocnění smrtelné. Před smrtelným průběhem chrání správná indikace preexpoziční nebo aplikace postexpoziční profylaxe.

Obr. 29.: Schéma šíření vztekliny

Popis: Schéma šíření vztekliny z aktivního ohniska sylvatické formy cirkulující v opulaci lišek. Lišky jsou zdrojem pro jiná zvířata, přičemž nakažení domácí masožravci představují zdroj vztekliny pro člověka, ale sami se na udržování aktivního ohniska nepodílejí.

Zdroj: Obrázek i popis byly převzaty z Wikimedia Commons. BODLINA. Fox rabies. In: Wikipedia: the free encyclopedia [online]. San Francisco (CA): Wikimedia Foundation, 2012-08-14 [cit. 2013-01-30]. Dostupné z: http://cs.wikipedia.org/wiki/Soubor:Fox_rabies.png

3. Spalničky a další exantémové virové infekce v tropech

Klíčová slova: spalničky, zarděnky, příušnice, infekce virem herpes simplex, pásový opar, plané neštovice, kongenitální postižení, imunosuprese, HIV infekce

V této kapitole se dozvíme více o exantémových virových infekcích v tropech. Kůže může být postižena nejenom v rámci rozličných systémových onemocnění, ale také při lokalizovaných kožních infekcích. Postižení kůže může přispět k dalším diferenciálně diagnostickým rozvahám a následnému testování stavu imunitního systému, zejména pak testování stavu HIV. Virové infekce postihující kůži mají obvykle těžší průběh u imunosuprimovaných jedinců.

Na rozdíl od rozvinutých zemí, kde je většina dětí očkována, v rozvojových zemích probíhají vakcinační kampaně často jako jednorázová reakce na epidemický výskyt infekce v populaci. Epidemie spalniček v neočkované populaci mívá vysokou mortalitu. V městských aglomeracích musíme často onemocnění aktivně vyhledávat. Například v Etiopii se traduje, že se spalničky mají léčit izolací v temné místnosti, proto mnoho postižených dětí zůstává bez základní lékařské péče.

3.1 Spalničky

Spalničky jsou onemocněním, na které ročně umírá několik set tisíc dětí (dle odhadů WHO v roce 2008 zemřelo 164 000 osob). Jedná se o vysoce infekční onemocnění s mortalitou v tropech 5 až 10 %. Původcem onemocnění je Morbillivirus patřící do skupiny Paromyxoviridae.

Spalničky se přenášejí kapénkovou infekcí, postižená osoba je infekční od posledního dne před projevem prodromálních příznaků a dalších 5 dnů po výsevu vyrážky. Virus dokáže přežít ve vnějším prostředí až několik hodin. Neexistuje zvířecí rezervoár a člověk je jediným zdrojem infekce a infekce zanechává celoživotní imunitu. Děti jsou asi půl roku po narození chráněny pasivně transplacentárně přenesenými protilátkami od matky, která spalničky prodělala.

Rizikové skupiny představují neimunní jedinci, především děti, HIV pozitivní nebo podvyživení, kteří žijí v podmínkách přelidnění, zejména v utečeneckých táborech, kde se infekce rychle šíří.

Onemocnění

Inkubační doba onemocnění je 7 - 14 dní. V prodromálním stádiu trvajícím asi 5 dnů se objevuje mírná horečka, nechutenství, rýma, kašel a překrvení spojivek.

Koplikovy skvrny, šedobílé skvrnky se zarudlým okolím na bukální sliznici, se objevují 3. - 4. den prodromálního stadia. Následující den dochází k výsevu makulopapulózního exatému, který nesvědí a objeví se nejprve za ušima, na krku a obličeji a postupně se šíří na trup a končetiny. Obvykle jej doprovází vysoká horečka. Nepostihuje dlaně a plosky nohou a mizí po 3 - 5 dnech. Hemoragické spalničky jsou velice vzácné onemocnění s vysokou mortalitou. Pacient má generalizovanou lymfadenopatii. Kašel přetrvává další 1 - 3 týdny.

Komplikace onemocnění

Zápal plic je nejčastější komplikací spalniček. Sekundární infekce se objevují u pacientů v rekonvalescenci, 7 - 10 dní po výsevu vyrážky. Nejčastější původci: S. pneumonie, S. aureus, E. coli, Pseudomonas spp. Průjem se většinou objevuje 4 dny po výsevu vyrážky.

Závažnou komplikací je také těžká konjuktivitida vedoucí ke vředům na rohovce a slepotě, akutní encefalitida, vzácně sklerotizující panencefalitida. Spalničky patří mezi jednu z nejčastějších příčin slepoty v rozvojovém světě. Sklerotizující panencefalitida se objeví rok po primárním onemocnění u jednoho z 100 000 nakažených. Komplikacemi jsou také ulcerace v dutině ústní (noma) a otitis media. Častější výskyt komplikací pozorujeme u podvyživených dětí.

Diagnostika

Během epidemie se spalničky diagnostikují klinicky, onemocnění je nutno hlásit a laboratorně ověřit přítomností specifických IgM protilátek, jejichž hladina dosahuje vrcholu přibližně desátý den infekce a mizí v průběhu jednoho měsíce. Virus je možno prokázat z nazofaryngeálního výtěru pomocí PCR.

Tab.17.: Formulář k vyšetření případů spalniček v angličtině

Zdroj: World Health Organisation, Communicable Diseases Cluster: WHO guidelines for epidemics preparedness and response to measles outbreak. Geneva, Switzerland, 1999.

Terapie

  • Terapie je symptomatická s ohledem na stav výživy, hydrataci.
  • Horečka: paracetamol.
  • Ulcerace v dutině ústní: genciánová violeť.
  • Konjuktivitida: tetracyklinové kapky.
  • Zánět středního ucha nebo sekundární pneumonie: amoxycilin 80 - 100 mg/kg/den ve třech dávkách po dobu 5 - 10 dnů.
  • Dále: Vitamin A p.o.: 50 tis. IU u dětí mladších 6 měsíců, 100 tis. IU u dětí do 12 měsíců a 200 tis. IU u dětí nad 1 rok jednorázově.

3.1.1 Spalničky - obrazová dokumentace

Obr. 30.: Výskyt spalniček v prvním pololetí roku 2012

Zdroj: Immunization surveillance, assessment and monitoring: Measles Surveillance Data. WHO [online]. 2012, 2012-10-25 [cit. 2013-01-24]. Dostupné z: http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/measles_monthlydata/en/index.html

Obr. 31.: Pokrytí vakcinací proti spalničkám

Zdroj: Immunization surveillance, assessment and monitoring: Measles. WHO [online]. 2012, 2012-10-16 [cit. 2013-01-24]. Dostupné z: http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/measles/en/

3.1.2 Onemocnění - obrazová dokumentace

Obr. 32.: „Uplakaný obličej“

Zdroj: Archiv autorky - MUDr. Jarmila Klieščikové.

Obr. 33.: Koplikovy skvrny

Zdroj: BRANNON, Heather. Koplik Spots: Characteristic Measles Spots in the Mouth. About.com [online]. 2009 [cit. 2013-01-24]. Dostupné z: http://dermatology.about.com/od/infectionvirus/ig/Measles/Koplik-Spots.htm

Obr. 34.: Makulopapulózníí nesvědivá vyrážka

Zdroj: Archiv autorky - MUDr. Jarmila Klieščikové.

Obr. 35.: Typická distribuce vyrážky

Zdroj: Pocket book for hospital care for children in resource limited settings, WHO Press, 2005 ISBN: 92 4 154670 0.

3.2 Rubeola (Zarděnky)

Jedná se o exantémové onemocnění s mírným průběhem u zdravého imunokompetentního jedince, které ale může vést k poškození plodu při infekci těhotné ženy. Zarděnky jsou méně infekční než spalničky. Šíří se zejména vzdušnou cestou. Nemocný je infekční 7 dnů před a ještě asi 7 dnů po výsevu vyrážky. Původcem je Rubivirus z čeledi Togaviridae.

Obr. 36.: Země, kde se provádí očkování proti rubeole

Zdroj: Immunization surveillance, assessment and monitoring: Rubella and Congenital Rubella Syndrome (CRS). WHO [online]. 2011, 2011-10-4 [cit. 2013-01-24]. Dostupné z: http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/rubella/en/index.html

Onemocnění má inkubační dobu 2-3 týdny, průměrně 18 dnů. U dětí se projeví drobnou vyrážkou, která se z obličeje šíří na trup a trvá obvykle 3-5 dnů. Vyrážku nalezneme i retroaurikulárně. Drobné makuly postupně splývají a vytváří typický obraz zarudnutí. U dospělých vyrážka často svědí. Typickým znakem je šíjová, retroaurikulární a okcipitální lymfadenopatie. Rubeolu někdy také provází prodromální příznaky jako faryngitida, konjunktivitida a horečka, která po výsevu vyrážky poklesne. U žen často pozorujeme také artralgie a artritidy zejména malých kloubů. Trombocytopenická purpura a encefalitida se vyskytují vzácně.

Obr. 37.: Typický zarděnkový exantém

Zdroj: PHIL: Session Expired. Centers for Disease Contrl and Prevention [online]. 2005, 2005-03-18 [cit. 2013-01-24]. Dostupné z: http://phil.cdc.gov/phil/sessionexpired.asp

Obr. 38.: Typická retroaurikulární lymfadenopatie u rubeoly

Zdroj: PHIL. Centers for Disease Contrl and Prevention [online]. 2005, 2005-03-18 [cit. 2013-01-24]. Dostupné z: http://phil.cdc.gov/phil/details.asp

Diagnostika

Onemocnění diagnostikujeme na základě klinických příznaků, potvrdí se přítomností specifických protilátek třídy IgM. Anamnestické titry IgG pak svědčí o překonané nákaze, případně o protekci po vakcinaci (MMR vakcína). PCR detekce viru a kultivace jsou v rozvojovém světě nedostupné.

Terapie

Je symptomatická.

Vrozené zarděnky

Vrozené zarděnky jsou nejzávažnější manifestací onemocnění. Z plodů infikovaných v prvním trimestru je až 50 % postiženo a závažnost postižení závisí na době, kdy došlo k nákaze. U postižených se rubeola manifestuje jako triáda: katarakta nebo retinopatie, hluchota a postižení srdce (ductus arteriosus, pulmonární stenóza, Fallotova tetralogie). Onemocnění může vést k mentální retardaci. Generalizovaná infekce plodu se projeví hepatosplenomegalií, trombocytopenickou purpurou, nízkou porodní hmotností, mentální retardací, žloutenkou, anémií.

Infikovaný plod po porodu zůstává infekční po dobu 1-3 měsíců, 1-3 % dětí vylučuje virus do 1 roku. Žádná doporučená terapie u exponovaných těhotných žen neexistuje, terapie imunoglobuliny se nedoporučuje, u gravidních do 16. týdne je možné přerušení těhotenství. Účinnou prevencí je očkování kojenců nebo adolescentních dívek.

Obr. 39.: Vrozená rubeola

Zdroj: PHIL. Centers for Disease Contrl and Prevention [online]. 2005, 2005-03-18 [cit. 2013-01-24]. Dostupné z: http://phil.cdc.gov/phil/details.asp

3.3 Infekce způsobené virem Varicela zoster

Virus varicela zoster způsobuje při primoinfekci člověka onemocnění známé jako plané neštovice. Po odeznění akutního onemocnění přetrvává virus v dorzálních kmenech bazálních ganglií v latentním stavu. Při jeho reaktivaci dochází ke vzniku onemocnění známého jako pásový opar (herpes zoster).

Plané neštovice

Většinou se projeví jako mírné onemocnění dětí, může však probíhat jako závažná infekce novorozenců, dospělých a imunosuprimovaných. Jediným rezervoárem infekce je člověk.

Onemocnění: Inkubační doba je obvykle 12-16 dnů (rozmezí 6-24 dnů). Mezi prodromální příznaky patří horečka, bolest hlavy a únava. Následuje výsev svědivého exantému na hlavě, včetně vlasaté části a sliznice dutiny ústní, který se dál šíří na trup a končetiny. Drobné papuly se následně mění v drobné vezikuly (puchýřky), pustulky a nakonec krusty. Na vrcholu onemocnění, na rozdíl od varioly, můžeme pozorovat všechna stádia exantému najednou.

Komplikací onemocnění může být sekundární bakteriální infekce, která může vést k impetiginizaci. Těžší průběh onemocnění vídáme u atopiků a imunosuprimovaných. Dalšími komplikacemi jsou pneumonitida a trombocytopénie (u dospělých) a serózní encefalitida (u dětí).

Těhotné: Při onemocnění těhotné ženy v průběhu prvních 5 měsíců těhotenství může zřídka dojít ke vzniku vrozených vad plodu zejména v oblasti končetin, oka a mozku, nebo k těžké primární intersticiální pneumonii u těhotné. Při onemocnění matky v posledních 2 týdnech před porodem se může virus transplacentárně přenést na plod. Ten se pak narodí s varicelovou vyrážkou, která se může objevit ještě během prvních deseti dnů života.

Imunosuprimovaní: Dochází ke vzniku masivního a dlouhotrvajícího výsevu často hemoragických eflorescencí a k postižení vnitřních orgánů.

Pásový opar (Herpes zoster)

K reaktivaci onemocnění virem varicela zoster dochází častěji u osob starších nebo imunosuprimovaných. Typicky dochází k výsevu jenom v oblasti jednoho dermatomu. Diseminovaný herpes zoster je častou komplikací výrazněji imunokompromitovaných osob. V prodromálním stádiu se objevují typické parestézie a výrazné bolesti postiženého dermatomu. Po několika dnech dochází k výsevu vezikulárního, erytematózního exantému a k vzestupu teploty.
Vezikuly postupně v průběhu 7 - 10 dnů vysychají a mění se na krusty. Výsev u osob mladších 40 let, nebo diseminovaná infekce by měly být důvodem vyšetření stavu imunitního systému, zejména HIV infekce.

Ke komplikacím onemocnění patří zoster ophtalmicus s očním postižením a vznikem otoků v oblasti postižené části tváře. Léčí se intravenózním podáváním antivirotik.

Terapie

Základem je symptomatická terapie. Antivirotika jsou indikovaná pouze u těžké infekce, u komplikací onemocnění, v těhotenství, u imunosuprimovaných nebo při pásovém oparu.
U nekomplikovaného průběhu podáváme 800 mg acykloviru perorálně 5x denně každé 4 hodiny s noční pauzou po dobu 5-10 dnů.
Při komplikovaném průběhu je možno přistoupit k intravenózní terapii, podává se acyklovir 10 mg/kg i.v. každých 8 hodin po dobu 10 dnů. K tlumení bolesti použijeme dostupnou analgetickou terapii.

3.3.1 Plané neštovice - obrazová dokumentace

Obr. 40.: Výsev exantému

Zdroj: WHO slide set on the diagnosis of smallpox. WHO [online]. 2001 [cit. 2013-01-24]. Dostupné z: http://www.who.int/emc/diseases/smallpox/slideset/

Obr. 41.: Varicela u imunosuprimovaného dítěte

Zdroj: Ammann, A.: Global Strategies for HIV Prevention. United states Department for Veteran affairs, Washington, USA. VA HIV/AIDS website (online). Page last updated: 30/10/2012. Dostupne z: http://www.hiv.va.gov/provider/image-library/varicella-zoster.asp?post=1&slide=106

3.3.2 Pásový opar - obrazová dokumentace

Obr. 42.: Typický výsev u pásového oparu

Zdroj: Archiv autorky - MUDr. Jarmila Klieščikové.

Obr. 43.: Diseminovaný Herpes Zoster

Zdroj: Disseminated herpes zoster: Image Details. SpringerImages [online]. 2007 [cit. 2013-01-24]. Dostupné z: http://www.springerimages.com/Images/RSS/2-AID0104-05-021

Obr. 44.: Herpes Zoster Ophtalmicus

Zdroj: G. Lopez Bejerano, Y. Graza Fernandez: Herpes Zoster Ophtalmicus in a HIV positive patient: A Case Report. The Internet Journal of Neurology. 2008 Volume 9 Number 2. DOI: 10.5580/26cf.

3.4 Infekce virem Herpes simplex

Lidský virus herpes simplex (HSV) existuje ve dvou antigenních typech jako HSV-1 a HSV-2. Typ 1 je znám také jako orální virus, postihující tělo od pasu nahoru, zatímco typ 2 poškozuje hlavně sliznici genitální.

Onemocnění: K primoinfekci HSV-1 dochází již v raném dětství. Po vymizení příznaků virus putuje do regionálních nervových ganglií, kde přetrvává doživotně. Z nejrůznějších důvodů pak v průběhu života jedince dochází k jeho reaktivaci a znovuvzplanutí onemocnění.
Zdrojem infekce je člověk s klinickými známkami infekce, zřídka asymptomatický jedinec vylučující virus. Inkubační doba je 3 - 12 dnů. Nejčastější manifestací onemocnění je herpetická gingivostomatitida. Projevující se výsevem drobných papulek, které se záhy mění ve vezikuly (puchýřky), svědí a výsev bývá doprovázen regionální lymfadenopatií.

Obr. 45.: Herpetická gingivostomatitida

Zdroj: Fatahzadeh M.A., Schwarz, R. A. (2007) Human herpes simplex virus infections: epidemiology, pathogenesis, symptomatology, diagnosis and management. Journal of the American Academy of Dermatology 57 (5): 737-763.

K reaktivaci onemocnění dochází z řady důvodů, jako je slunění, psychický a fyzický stres, horečka, trauma, alergie nebo také menstruace. Jeho nejčastější manifestací je opar na rtu. Předchází mu svědění a bolest v místě výsevu.

Obr. 46.: Typický herpes simplex

Zdroj: Archiv autorky - MUDr. Jarmila Klieščikové.

Komplikace: Výsev v místech postižených ekzémem se nazývá ekzema herpeticatum. Jedná se o vzácné onemocnění postihující zejména kojence. Většinou se jedná o postižení rozsáhlé, které provází horečka, únava, nechutenství.

U herpetické encefalitidy je onemocnění provázeno horečkou, bolestmi hlavy, křečemi, poruchou čichu nebo chuti, poruchami chování nebo hemiparézami. K množení viru dochází zejména v temporálním laloku, kde se objevují k rozsáhlé nekrózy. Onemocnění je nezřídka smrtelné nebo vede k vzniku těžkých následků. Sliznice a kůže není obvykle postižena. V likvoru jsou známky serózního zánětu a agens můžeme prokázat pomocí PCR.

Genitální opar (HSV-2)

Genitální opar se přenáší pohlavním stykem. Typický vezikulární výsev postihuje vagínu, vulvu, předkožku, penis nebo zadnici.

Obr. 47.: Genitální herpetická infekce

Zdroj: Fatahzadeh M.A., Schwarz, R. A. (2007) Human herpes simplex virus infections: epidemiology, pathogenesis, symptomatology, diagnosis and management. Journal of the American Academy of Dermatology 57 (5): 737-763.

Někdy se vezikuly objevují také v perianální oblasti. Dochází k zvětšení regionálních uzlin. Onemocnění je bolestivé a může být provázeno horečkou. Podobně jako u infekcí HSV-1, může docházet k recidivám onemocnění.

Diagnostika: Kromě encefalitidy, kde je nutno vyšetřit mozkomíšní mok a prokázat specifické agens metodou PCR, diagnostikujeme infekce způsobené virem HSV obvykle klinicky.

Terapie: Lokální postižení léčíme lokální aplikací acykloviru většinou v podobě masti.

Při recidivách onemocnění podáváme acyklovir perorálně 5x denně 200 mg s noční pauzou po dobu 5 dnů, při komplikovaném průběhu, u imunosuprimovaných nebo při encefalitidě se aplikuje 10 mg/kg každých 8 hodin intravenózně po dobu 10 - 21 dnů.

3.5 Jiná exantémová virová onemocnění I.

Nemoc ruka-noha-ústa

Původcem jsou některé sérotypy coxsackie virů a enterovirus 71. Nejčastěji se s onemocněním setkáváme v létě a na podzim. Inkubační doba je 3-5 dnů.

Jedná se o horečnaté onemocnění s výsevem papulovezikul, někdy jenom erytematózních papul v oblasti dlaní a plosek nohou a drobných ulcerací v dutině ústní i na jazyku bez postižení dásní. Hojí se spontánně v průběhu 10-14 dnů. Terapie je symptomatická.

Obr. 48.: Typický exantém nemoci ruka-noha-ústa

Zdroj: HABIF, T. Hand Foot Mouth Photos. In: Dermnet: Skin Disease Atlas [online]. 2011 [cit. 2013-01-24]. Dostupné z: http://www.dermnet.com/images/Hand-Foot-Mouth

Pátá nemoc = Erythema infectiosum = Megalerythema infectiosum

Původcem je lidský parvovirus B19, který se šíří vzdušnou cestou. Inkubační doba je 10-18 dnů. Virus se hematogenně dostává do kostní dřeně, kde se dál intenzivně množí a způsobuje přechodně anémii v důsledku útlumu tvorby erytrocytů. Poté proniká do kůže a kloubů, kde se dál množí. Postižený jedinec trpí chřipkovými příznaky s charakteristickým exantémem (motýlovitým exatémem na tváři následovaný nepravidelnými erytematózními makulami na trupu a končetinách), artritidou nebo anémií. Vyrážka zmizí do 3 týdnů. Terapie je symptomatická.

Obr. 49.: Typický exantém páté nemoci

Zdroj: Image Collection: Viral Skin Diseases: 10. Picture of Erythema Infectiosum. Emedicinehealth [online]. 2012, 2012-11-16 [cit. 2013-01-24]. Dostupné z: http://www.emedicinehealth.com/image-gallery/erythema_infectiosum_picture/images.htm

Parvoviróza

Chřipkové onemocnění s exantémem následované artritidou malých kloubů ruky a kolena. Někdy bývá provázeno aplastickou anémií. Závažný průběh je popisován u těhotných, kde při vysoké virémii může dojít až k těžké anemizaci a asfyxii plodu.

Šestá nemoc = Exanthema subitum

Původcem onemocnění je pátý nebo šestý lidský herpesvirus (HSV-5, HSV-6). Onemocnění postihuje zejména starší kojence a batolata. Inkubační doba onemocnění je 5-12 dnů. Začíná jako vysoká horečka trvající asi 3 dny, při jejím poklesu následuje výsev makulózního exantému na trupu, který trvá několik hodin až dva dny. Terapie onemocnění je pouze symptomatická.

Obr. 50.: Exanthema subitum

Zdroj: Exanthema Subitum. DermIS: Dermatology Information System [online]. 1996-2013 [cit. 2013-01-24]. Dostupné z: http://www.dermis.net/dermisroot/en/11930/image.htm

Infekce Tana (Tanapox)

Onemocnění bylo poprvé popsané v oblasti řeky Tana, většinou po záplavách. Virus se přenáší z opic (Certcopithecus aethiops) na člověka prostřednictvím komárů. Inkubační doba je neznámá. Začíná horečkou a prudkou bolestí hlavy. Poté se na kůži exponovaných částí těla objeví jedna až dvě léze připomínající plané neštovice, které se následně prohlubují, nevytvoří ale pustuly. Jejich obsah tvoří kazeózní hmota. Hojí se bez jizvení. Terapie je symptomatická.

Obr. 51.: Léze Tanapox

Zdroj: Viral Profile: Symptomatology/Outcome. Poxviridea [online]. 2005 [cit. 2013-01-24]. Dostupné z: http://www.stanford.edu/group/virus/pox/2005/viralprofile.html

3.6 Jiná exantémová virová onemocnění II.

Opičí neštovice (Monkeypox)

Jedná se o onemocnění vyskytující se v tropické Africe, které se přenáší na člověka pravděpodobně přímým kontaktem s opicemi nebo mezilidským kontaktem. Projevuje se jako plané neštovice s mírným průběhem, výsev postihuje také dlaně a plosky nohou. Terapie je pouze symptomatická, před infekcí chrání vakcinace proti variole.

Obr. 52.: Opičí neštovice

Zdroj: Materiály Lékařů bez hranic - použito s laskavým svolením MUDr. Jarmily Klieščikové.

Obr. 53.: Postižení končetin

Zdroj: Reynolds, M.G. et al. (2012) Factors affecting the likelihood of monkeypox´s emergence and spread in the post-smallpox era. Current opinion in virology 2: 335-343.

Molluscum contagiosum

Jedná se o onemocnění způsobené poxvirem, které se přenáší přímým kontaktem s nakaženým jedincem. Typické léze se vyskytují na tváři, horních končetinách a poblíž genitálu. U imunokompetentních jedinců spontánně vymizí v průběhu 6-12 týdnů. U HIV pozitivních léze perzistují měsíce i roky, vymizí obvykle po zahájení antiretrovirové terapie. Diagnóza se stanoví dle klinického obrazu. Léze se odstraňují kryoterapií, elektrochirurgií, topickými a keratolytickýmí přípravky nebo kyretáží a mohou vést k jizvení nebo diskolorizaci kůže.

Obr. 54.: Molluscum contagiosum

Zdroj: VLASSOVA, Natalia. Molluscum contagiosum folikulární ekzém dermatitida, atopický ekzém. In: DermAtlas: BETA [online]. 2012 [cit. 2013-01-24]. Dostupné z: http://dermatlas.med.jhmi.edu//image/-1663054268

3.7 Spalničky: vakcinace

Po 9. měsíci věku se podává živá, atenuovaná vakcína. Nejčastěji užívanou vakcínou je kombinovaná MMR vakcína proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím. V případě vysokého rizika lze podat vakcínu už od 6 měsíců. Druhá dávka se aplikuje za 6 - 10 měsíců. Cílem je proočkovat minimálně 90 % dětí.
Ve vakcinačních kampaních se při epidemii spalniček očkují děti mezi 9. měsícem a 14. rokem života.

V utečeneckých táborech by se vakcína měla podat všem nově příchozím.
Společně s vakcínou proti spalničkám lze bezpečně podat vakcínu proti žluté zimnici, hepatitidě B, DPT a polio vakcínu.
Vakcinace selhává asi v 5 - 15 % případů, ale průběh onemocnění je u člověka očkovaného mnohem mírnější.

3.8 Souhrn


Lokalizované i systémové virové infekce se mohou u postiženého člověka projevit jako exantémová horečnatá onemocnění. Většina postižených se léčí symptomaticky, jenom u infekcí způsobených herpesviry podáváme v indikovaných případech specifická antivirotika. Průběh onemocnění je většinou závažnější u imunosuprimovaných osob. Přítomnost komplikací by v indikovaných případech měla vést k testování HIV infekce.

Zarděnky u těhotné mohou vést k poškození plodu.

Vůči některým exantémovým infekcím se můžeme chránit vakcinací. Procento imunizovaných v rozvojovém světě se liší, obecně však málokde dosahuje potřebných víc než 90 %.

4. Arbovirózy a Hemoragické horečky

Klíčová slova: dengue, horečka, hemoragická horečka, rezervoár, vektor, chikungunya, žlutá zimnice, Marburg, Ebola, Lassa, japonská encefalitida

Arbovirózy představují virové infekce vyvolané heterogenní skupinou RNA virů, pro které je společný přenos členovci (komáři, klíšťata apod.). Název byl zaveden v roce 1942 a odvozen z anglického „arthropode borne viruses“. Přenašeč (vektor) je většinou specifický, je infekční po celý život a infekci může přenášet opakovaně. Společnou vlastností arboviróz je kromě způsobu přenosu i to, že se jedná většinou o zoonózy, často infekce s přírodní ohniskovostí a rezervoárem infekce jsou volně žijící (hlodavci, ptáci, jeleni) i domácí zvířata (prasata, dobytek a koně). Členovci představují nejen přenašeče, ale jsou často i důležitým rezervoárem infekce a dochází u nich k vertikálnímu (transovariálnímu) přenosu virů.

Virové hemoragické horečky, pro které je charakteristický těžký, často smrtelný průběh s krvácivými projevy, mohou být vyvolány arboviry, nebo příbuznými viry, jejichž přenos není zprostředkován specifickým vektorem. Jejich rezervoárem jsou hlodavci, primáti nebo např. letouni, přenos je exkrety nebo sekrety a u některých hemoragických horeček (horečky Lassa, Ebola, Marburg a krymská-konžská) dochází i k interhumánnímu přenosu.

4.1 Původci a klinické průběhy onemocnění

Původci arboviróz a hemoragických horeček, u nichž jsou rezervoárem hlodavci a na jejichž přenosu se nepodílí členovci, se řadí do 6 čeledí. Taxonomické zařazení ale nekoreluje s klinickými projevy jednotlivých infekcí. Společné vlastnosti zahrnují často dvoufázový (bifázický) průběh onemocnění, kdy jsou v 1. fázi přítomny nespecifické horečnaté projevy, dochází k virémii a původce je možno detekovat v krvi. Po přechodném poklesu horečky se po několika dnech dostaví druhá fáze, při níž jsou již postiženy specifické orgány podle tropismu daného viru. Pro arbovirózy je charakteristické, že často probíhají asymptomaticky, bez jakýchkoli příznaků nemoci nebo jako lehké nespecifické febrilní (chřipkové) onemocnění a proběhlou infekci můžeme zjistit pouze sérologicky.

Tab.18.: Původci arboviróz a hemoragických horeček a jejich systematické zařazení

Čeleď Rod Onemocnění
Togaviridae Flavivirus Přenos komáry: dengue typ 1-4, žlutá zimnice, Japonská encefalitida, West Nile, St. Louis, Murray River encefalitida
Přenos klíšťaty: TBE, Loupping ill, horečka Kyasanurského lesa
Alphavirus Chikungunya, O´nyong-nyong, Sindbis, koňské encefalitidy
Bunyaviridae Flebovirus Toscana, Rift Valley, Krymská-konžská hemoragická horečka
Hantavirus Hantaan, Dobrava, Puumala
Orbiviridae Coloradská klíšťová horečka, Kemerovo, Tribeč
Rhabdoviridae Vesikulární stomatitida
Arenaviridae Lymfocytární choriomeningitida, Lassa, Junin, Machupo
Filoviridae Ebola, Marburg

Zdroj: Archiv autora - MUDr. RNDr. F. Stejskal, PhD.

(Čtyři) hlavní/nejčastější/nejdůležitější klinické syndromy zahrnují:

  1. Systémové horečnaté onemocnění bez vyrážky (flebovirózy) nebo s vyrážkou (dengue)
  2. Horečnaté onemocnění s protrahovanými artralgiemi (chikungunya, Ross River, o´nyong-nyong)
  3. Encefalitidy či meningoencefalitidy (klíšťová encefalitida, japonská encefalitida, západonilská horečka)
  4. Hemoragické horečky (žlutá zimnice, hemoragická forma dengue – DHF)

4.2 Nejrozšířenější arbovirózyDengue: rozšíření, význam infekce a klinické příznakyRozšíření a význam infekceHorečka dengue je nejrozšířenější a nejvýznamnější arboviróza, vyskytuje se v tropech a subtropech v širokém pásu mezi 30° s.š. a 40° j.š. Význam dengue v posledních desetiletích výrazně vzrostl, v riziku infekce žije více než 2,5 miliardy obyvatel, což je asi 40 % světové populace. Podle odhadů Světové zdravotnické organizace (WHO) se onemocnění vyskytuje ve více než 100 zemích, ročně proběhne 50 – 100 milionů infekcí, přičemž jsou nejvíce postiženy oblasti jihovýchodní Asie a západního Pacifiku. Infekce je vyvolána čtyřmi typy virů dengue (typ 1, 2, 3, 4) ze skupiny flavivirů. Klinický průběh onemocnění vyvolaných různými typy viru je identický, ale imunita není zkřížená, a proto jsou možné opakované infekce odlišným typem viru. Předpokládá se, že právě opakované infekce různými typy viru dengue vedou k hemoragické formě nemoci (DHF). K jejich pandemiím dochází především v jihovýchodní Asii, v Jižní, Střední Americe a v Karibiku, ale případy DHF byly popsány i z Afriky a Indie. Právě přítomnost čtyř odlišných typů viru má vliv na vývoj vakcíny, která musí být dostatečně účinná na každý z nich. Vakcína zatím není dostupná.

Obr. 55.: Rozšíření horečky dengue ve světě

Zdroj: Dengue in the United States. Infection Landscapes: A consideration of the epidemiology, ecology, and physical and social landscapes of infectious diseases [online]. 2011 [cit. 2013-01-24]. Dostupné z: http://www.infectionlandscapes.org/2011/01/dengue-in-united-states.html

Onemocnění se vyskytuje ve dvou epidemiologických formách:

  • virus cirkuluje v pralesním (sylvatickém) cyklu; rezervoárem infekce jsou opice a přenašečem různé druhy pralesních komárů rody Aëdes;
  • městská forma; rezervoárem infekce jsou nemocní lidé ve viremické fázi (v epidemiích onemocní především neimunní děti a imigranti) a přenašeči synantropní komáři Aëdes aegypti a A. albopictus, kterým stačí k rozmnožování i malé rezervoáry vody (kaluže, květináče, vázy, pneumatiky apod.).

Klinické příznakyInkubační doba horečky dengue je obvykle 3 – 7 dnů, maximálně 14 dnů. Začátek je náhlý s vysokou horečkou (až 41 °C), která může mít dvě vlny a je doprovázena bolestmi hlavy (v oblasti čela a za očima), svalů a kloubů, hlavně v oblasti beder („breakbone fever“). Pacient je unavený až schvácený, trpí nevolností a může i zvracet. Při fyzikálním vyšetření můžeme zaznamenat mírnou hepatomegalii, zvětšení lymfatických uzlin a relativní bradykardii. V prvních dnech onemocnění se může objevit přechodné zarudnutí kůže, především ve tvářích, způsobené překrvením kůže při horečce („flush“). Ve druhé fázi, za 3-6 dní od začátku infekce, se může objevit makulopapulózní exantém (morbiliformní či scarlatiniformní), který obvykle začíná na končetinách a rychle se rozšíří na celé tělo. Po několika dnech (2-5 dnů) mizí, kůže deskvamuje a mohou svědit plosky rukou a nohou. Horečka obvykle spontánně ustoupí do 10 dnů, v rekonvalescenci může být přítomna tachykardie a protrahovaná únava. V laboratorním nálezu je leukopenie s relativní lymfocytózou, trombocytopenie, nízké CRP a mírná elevace jaterních aminotransferáz. Krvácivé komplikace u nekomplikované horečky dengue u cestovatelů jsou vzácné. Terapie je symptomatická, specifické virostatikum účinné na flaviviry známo není.

Obr. 56.: Exantém u horečky dengue

Zdroj: Archiv autora - MUDr. RNDr. F. Stejskal, PhD.

Obr. 57.: Vyrážka u horečky dengue, tzv. „penízkování“

Zdroj: Archiv autora - MUDr. RNDr. F. Stejskal, PhD.

4.2.1 Dengue: Diagnostika a diferenciální diagnostika onemocnění

V tropických zemích je diagnóza horečky dengue založena na epidemiologické situaci (epidemie probíhají obvykle v období dešťů), klinickém obrazu (pro dengue je na rozdíl od malárie typický náhlý začátek bez prodromů), přítomnosti vyrážky (nemusí být zřejmá u tmavé rasy). Laboratorní diagnóza je obvykle založena na přítomnosti specifických protilátek (užívá se obvykle ELISA). Pozitivita IgM může přetrvávat 60 – 90 dnů, ale časté jsou i nespecifické reakce. Potvrzením proběhlé infekce je serokonverze ve třídě IgG. IgG je však pozitivní i u osob očkovaných proti žluté zimnici a klíšťové encefalitidě nebo u pacientů, kteří horečku dengue prodělali. V těchto případech je nutný čtyřnásobný vzestup protilátek ve třídě IgG. K dispozici jsou i rychlé imunochromatické testy na detekci protilátek třídy IgM a IgG. V akutní fázi, asi 5 dnů od začátku prvních projevů, bývá sérologie IgM negativní a diagnostika dengue je možná pouze přímými metodami, především pomocí RT-PCR (popř. v real-time modifikaci), nebo průkazem virového antigenu NS1 v krvi nebo séru. I tento test bývá v endemických oblastech k dispozici jako rychlá diagnostická metoda. V minulosti se k diagnostice arbovirových nákaz a hemoragických horeček užívala elektronová mikroskopie.

Obr. 58.: Real-time RT-PCR detekce infekce dengue

Zdroj: Archiv autora - MUDr. RNDr. F. Stejskal, PhD.

Diferenciální diagnostika

V diferenciální diagnóze vždy zvažujeme malárii (probíhá-li dengue bez vyrážky), další arbovirózy (např. horečku chikungunya, od níž je dengue klinicky neodlišitelná), u dětí a mladistvých exantémové infekce jako spalničky, zarděnky, enterovirózy, HIV infekci, břišní tyfus, rickettsiózy, návratný tyfus apod.

4.2.2 Hemoragická Horečka Dengue (DHF)

Rozšíření a význam

První případy hemoragické formy dengue (DHF) byly popsány v 50. letech minulého století z Filipín a Thajska, ale onemocnění se rozšířilo i do ostatních endemických oblastí. Ročně postihne asi 0,5 milionů osob, z nichž kolem 2,5 % umírá. Typicky se vyskytuje u dětí mladších než 15 let, které dlouhodobě pobývají v endemických oblastech, kde dochází k současné cirkulaci více různých typů viru. U cestovatelů tvoří hemoragická forma pouze přibližně 3 % případů. Podle definice WHO je DHF charakterizována vysokou horečkou, hemokoncentrací (vzestup hematokritu o 20 %), oběhovým selháním a krvácivými projevy.

Klinika

Počáteční příznaky DHF jsou podobné jako u klasické formy nákazy. K rozvoji hemoragické symptomatologie a oběhového selhání dochází typicky mezi 2. až 9. dnem od počátku příznaků, přibližně ve stejné době, kdy dochází k poklesu teploty. Často je začátek těchto komplikací doprovázen vzestupem hematokritu, významným poklesem počtu trombocytů (< 100 tisíc/µl), který je vždy špatným prognostickým ukazatelem. Ještě před nástupem krvácivých projevů bývá pozitivní turniketový test (viz obrázek níže). Může být přítomna cirkumorální cyanóza, studená mramorovaná kůže, mělký pulz s tachykardií. Hemoragická forma dengue se projevuje horečkou, hepatomegalií (49 %), bolestmi břicha (45 %), zvracením (45 %), ale může být přítomen i kašel (23 %), zácpa (16 %) či nauzea (15 %). Krvácivé poruchy se manifestují nejčastěji jako petechie až sufúze, ekchymózy, méně často pak jako epistaxe, krvácení z dásní nebo hemateméza či meléna. WHO podle závažnosti onemocnění DHF dělí na čtyři stupně: 1. stupeň hemoragické horečky - horečka a pozitivní turniketový test (viz obrázek níže); 2. stupeň hemoragické horečky – horečka a jeden nebo více z výše uvedených krvácivých projevů (viz obrázek níže); 3. stupeň hemoragické horečky - počínající šokový stav a 4. stupeň hemoragické horečky – plně rozvinutý šokový stav. U mírné první formy je prognóza příznivá, k úpravě stavu může dojít i spontánně, případně po parenterálním dodání tekutin. Naopak u vyšších stupňů mnohdy dochází k rychlému multiorgánovému selhání a úmrtí i do několika hodin od začátku nákazy. Smrtnost při rozvoji šokového stavu dosahuje až 40 %.

Komplikace

Popisovány jsou i atypické formy a komplikace nákazy, jako encefalopatie (křeče, poruchy vědomí, spastické parézy, myoklonus, meningeální příznaky, poruchy chování), polyneuropatie, syndrom Guillain-Barré, retinitida, hepatitida až akutní jaterní selhání, akalkulózní cholecystitida, akutní pankreatitida, akutní parotitida, hemolyticko-uremický syndrom, renální selhání, myokarditida, perikarditida, poruchy převodního systému srdečního, myozitida, rhabdomyolýza, ruptura sleziny, plicní krvácení a ARDS. Vzhledem k tomu, že onemocnění může rychle vyústit ve smrtelné komplikace, je důležitá časná diagnóza a hospitalizace na pracovištích, které mají s léčbou těchto komplikací zkušenosti.

4.2.2.1 Hemoragická Horečka Dengue (DHF) - obrazová dokumentace

Obr. 59.: Vyhodnocení turniketového testu

Zdroj: GEORGE, Rebecca. Current Status of the Knowledge of Dengue/DHF/DSS in. In: Psmid.org.ph [online]. 1992 [cit. 2013-01-24]. Dostupné z: http://psmid.org.ph/vol21/vol21num2topic1.pdf

Obr. 60.: Krvácivé projevy u DHF: petechie na čele

Zdroj: GEORGE, Rebecca. Current Status of the Knowledge of Dengue/DHF/DSS in. In: Psmid.org.ph [online]. 1992 [cit. 2013-01-24]. Dostupné z: http://psmid.org.ph/vol21/vol21num2topic1.pdf

Obr. 61.:Krvácivé projevy u DHF: krvácení z dásní a sliznice úst

Zdroj: GEORGE, Rebecca. Current Status of the Knowledge of Dengue/DHF/DSS in. In: Psmid.org.ph [online]. 1992 [cit. 2013-01-24]. Dostupné z: http://psmid.org.ph/vol21/vol21num2topic1.pdf

Obr. 62.:Krvácivé projevy u DHF: krvácení po venepunkci

Zdroj: GEORGE, Rebecca. Current Status of the Knowledge of Dengue/DHF/DSS in. In: Psmid.org.ph [online]. 1992 [cit. 2013-01-24]. Dostupné z: http://psmid.org.ph/vol21/vol21num2topic1.pdf

4.3 Chikungunya

Původcem horečky chikungunya je alfavirus z čeledi Togaviridae příbuzný původci horečky o´nyong-nyong (viry „Semliki Forest complex“). Onemocnění bylo poprvé popsáno v Tanzánii v letech 1952-53, kdy byl virus izolován ze sér pacientů i z komárů. Neobvyklý název chikungunya („that which bends up“ = ten, který se kroutí) odvozený od polohy těla nemocných s urputnými bolestmi kloubů a svalů pochází z domorodého jazyka Makonde.

Epidemiologie

Virus je rozšířen v subsaharské Africe, na Arabském poloostrově, na indickém subkontinentu, v jihovýchodní Asii, na Papue Nové Guinei a některých ostrovech západního Pacifiku (viz obrázek níže). Přenašečem infekce jsou komáři Aëdes aegypti v Africe a Aëdes albopictus v Asii a na ostrovech v Indickém oceánu, kam se chikungunya rozšířila z Afriky v letech 2005-6. Rezervoárem infekce jsou v Africe primáti, ale v době epidemií hlavně člověk, přičemž může být postiženo až 80 % obyvatel. V létě 2007 byla epidemie horečky chikungunya prokázána v severovýchodní Itálii, přičemž onemocnělo více než 200 osob a virus byl izolován též z komárů Aëdes albopictus. Účinná epidemiologická opatření (hubení komárů v oblasti za použití insekticidů) zabránila dalšímu šíření infekce a chikungunya se v Evropě v dalších letech nevyskytla.

Obr. 63.:Rozšíření horečky chikungunya

Zdroj: International Travel and Health Interactive: Countries or areas at risk. WHO [online]. 2012 [cit. 2013-01-24]. Dostupné z: http://www.who.int/ith/en/

Klinika

Inkubační doba infekce je obvykle 3 - 7, maximálně 12 dnů. Klinické příznaky jsou podobné jako u horečky dengue, onemocnění začíná náhle vysokou horečkou (39 – 40 °C) se zimnicí, která trvá 1 -10 dnů a může mít dvoufázový průběh. Je doprovázeno nevolností, retrobulbárními bolestmi hlavy, myalgiemi a artralgiemi. Výrazné bolesti a otoky kloubů se objevují časně, mohou přetrvávat řadu měsíců, ale velmi vzácně dochází k jejich trvalému postižení. Makulopapulózní vyrážka na trupu a končetinách se vyskytuje u 60 - 80 % pacientů (viz obrázek níže), přítomna může být mírná lymfadenopatie zvl. v axilární a inguinální oblasti. Jako vzácné komplikace byly popsány meningoencefalitidy a přenos viru z matky na plod a akutní infekce u novorozenců.

Obr. 64.: Otoky kloubů u horečky chikungunya

Zdroj: Archiv autora - MUDr. RNDr. F. Stejskal, PhD.

Obr. 65.: Prosáknutí a otok drobných kloubů rukou u horečky chikungunya

Zdroj: Archiv autora - MUDr. RNDr. F. Stejskal, PhD.

Diagnostika

Diagnostika je podobně jako u dengue založena na průkazu protilátek v párových vzorcích séra pacientů. Může dojít ke zkříženým reakcím s ostatními alfaviry (o´nyong-nyong), ale ne s flaviviry (dengue). V akutní fázi lze prokázat v krvi virovou RNA pomocí RT-PCR, popř. virové partikule v krvi nebo moči pomocí elektronové mikroskopie.

Obr. 66.: Alphaviry v moči u pacienta s horečkou chikungunya

Zdroj: Archiv autora - MUDr. RNDr. F. Stejskal, PhD.

Terapie

Terapie je symptomatická, protrahované bolesti kloubů se tlumí NSAID (diklofenak, ibuprofen), s úspěchem byl použit též chlorochin.

V prevenci se podobně jako u ostatních arboviróz uplatňuje sanace líhnišť komárů a aplikace reziduálních insekticidů. V osobní ochraně se klade důraz na používání repelentů a moskytiér a nošení vhodného oděvu. Vakcína proti horečce chikungunya není k dispozici.

4.4 Flebovirózy

Flebovirózy vyvolávají viry z rodu Phlebovirus (čeleď Bunyaviridae), které se vyskytují v jižní Evropě, severní Africe, na Blízkém Východě a v Indii (viz obrázek níže) a jsou přenášeny komárky rodu Phlebotomus. Nejvýznamnějším původcem je virus Toscana, který je v letních měsících v jižní Evropě častou příčinou serózní menigoencefalitidy. Kmeny Sicilian, Neaples a Cypru působí mírnější lidské infekce. Zvířecí rezervoár flebovirů není znám, v epidemii onemocní pouze lidé, rezervoárem mohou být i flebotomové, u nichž dochází k transovariálnímu přenosu viru.

Obr. 67.:Rozšíření flebovirů

Zdroj: Cook, G.C., Zumla, A. I: Manson´s tropical diseases, 22nd Edition, 2009, Elsevier Limited ISBN: 978-1-4160-4471-0.

Klinický obraz

Inkubační doba fleboviróz je 3 - 6 dnů, začínají vysokou horečkou, která trvá 2 – 4 dny (třídenní horečka, horečka papatači) a je doprovázena konjunktivitidou, supraorbitální bolestí hlavy a ztuhlostí končetin. Vyrážka nebývá přítomna. V krevním obraze je leukopenie, v likvoru pleocytóza a proteinorachie. Diagnóza je serologická nebo pomocí RT-PCR. Léčba je symptomatická, vakcína není k dispozici.

4.5 Arbovirózy vyvolávající meningoencefalitidy

Arbovirové nákazy, u kterých dominuje postižení centrální nervové soustavy, patří z hlediska incidence, závažnosti onemocnění a rizika trvalých následků mezi nejvýznamnější. Neurotropní arboviry zahrnují viry klíšťové encefalitidy, japonské encefalitidy, západonilské horečky, St. Louis encefalitidy, Murray Valley ze skupiny flavivirů; viry La Crosse, Rift Valley a Toscana z bunyavirů; viry koňských encefalitid z alfavirů a virus Coloradské encefalitidy z reovirů (tabulka níže). Podobně jako u jiných arboviróz může nákaza probíhat zcela asymptomaticky nebo jako mírné horečnaté onemocnění. K postižení centrálního nervového systému dochází pouze u malého procenta nakažených.

Tab.20.: Arbovirózy vyvolávající meningoencefalitidy

Čeleď Rod Onemocnění
Togaviridae Flavivirus Přenos komáry: dengue typ 1-4, žlutá zimnice, Japonská encefalitida, West Nile, St. Louis, Murray River encefalitida
Přenos klíšťaty: TBE, Loupping ill, horečka Kyasanurského lesa
Alphavirus Chikungunya, O´nyong-nyong, Sindbis, koňské encefalitidy
Bunyaviridae Flebovirus Toscana, Rift Valley, Krymská-konžská hemoragická horečka
Hantavirus Hantaan, Dobrava, Puumala
Orbiviridae Coloradská klíšťová horečka, Kemerovo, Tribeč
Rhabdoviridae Vesikulární stomatitida
Arenaviridae Lymfocytární choriomeningitida, Lassa, Junin, Machupo
Filoviridae Ebola, Marburg

Zdroj: Archiv autora - MUDr. RNDr. F. Stejskal, PhD.

4.5.1 Japonská encefalitida

Japonská encefalitida je nejvýznamnější arbovirovou encefalitidou v oblasti východní a jihovýchodní Asie a na indickém subkontinentu. Původcem je flavivirus, počet onemocnění se odhaduje na 50 tisíc ročně a nákaze podlehne přibližně 15 tisíc osob. K cirkulaci viru v přírodě dochází v zoonotickém cyklu, který zahrnuje komáry, vepře a vodní ptactvo. V endemických oblastech se onemocnění vyskytuje zejména u dětí mezi 3 a 6 lety. Nákaza probíhá ve většině případů jako nespecifické chřipkové onemocnění nebo asymptomaticky. Většina symptomatických nákaz začíná jako chřipkové onemocnění, doprovázené horečkou, intenzivní bolestí hlavy, svalovou ztuhlostí. Inkubační doba je 5 až 15 dnů. Po 2 až 4 dnech dochází k rozvoji postižení CNS, které se projevuje meningeálním drážděním, poruchami chování a vědomí, křečemi, rozvojem mozečkové symptomatologie nebo hemi- až kvadruplegií. Letalita kolísá od 20 do 40 % a u přibližně 50 % přeživších se vyskytnou těžké neurologické následky. Diagnostika je obdobná jako u ostatních arboviróz, léčba pouze symptomatická. K prevenci infekce jsou k dispozici inaktivované vakcíny: 1) JE-Vax (Biken) byla připravena kultivací viru na myších mozcích; 2) Ixiaro (Novartis) je nově registrovaná inaktivovaná celovirionová vakcína připravená kultivací na Vero buňkách.

Obr. 68.: Rozšíření japonské encefalitidy

Zdroj: Japanese encephalitis: Countries or areas at risk, 2011. WHO [online]. 2012 [cit. 2013-01-24]. Dostupné z: http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_JE_ITHRiskMap.png

4.6 Hemoragické horečky

Jako virové hemoragické horečky se označují akutní systémová virová horečnatá onemocnění, která mají podobný klinický obraz a obvykle závažný průběh s krvácivými projevy, zhroucením oběhu a rozvojem šokového stavu s multiorgánovým selháním, jež často vede k úmrtí nemocného. Termín „hemoragická horečka“ byl poprvé použit ve 30. letech minulého století pro označení epidemie vyvolané hantaviry ve východní Asii. Hemoragické horečky vyvolávají obalené RNA viry, které patří do čtyř různých čeledí (Arenaviridae, Filoviridae, Bunyaviridae a Flaviviridae) a vyskytují se na všech kontinentech s výjimkou Antarktidy (tabulka níže). Virové hemoragické horečky patří mezi typické zoonózy a nákazy s přírodní ohniskovostí. Jejich rozšíření je vázáno na výskyt zvířecího rezervoáru a vektoru nákazy, většina původců hemoragických horeček koluje v přírodě v enzootických cyklech a k nákaze lidí nejčastěji dochází náhodným kontaktem s rezervoárovým zvířetem. Výjimku tvoří horečka dengue, u níž jsou rezervoárem osoby ve viremické fázi onemocnění. Přenos přímým těsným kontaktem s nemocným člověkem nebo jeho tělesnými tekutinami je možný zejména u horeček Lassa, Ebola, Marburg a krymsko-konžské hemoragické horečky. Přenos kapénkovou infekcí prokázán nebyl.

Tab.21.: Přehled původců a rozšíření virových hemoragických horeček

Čeleď Rod Původce Onemocnění Rozšíření Rezervoár
vektor nákazy
Arenaviridae Arenavirus Virus Lassa1 Horečka Lassa Západní Afrika Krysy (Mastomys)
Virus Lujo1 Horečka Lujo Zambie Neznámý (pravděpodobně hlodavci)
Virus Junin2 Argentinská hemoragická horečka Argentinské pampy Křeček (Calomys musculinus)
Virus Machupo2 Bolivijská hemoragická horečka Bolivie (provincie Beni) Křeček (Calomys callosus)
Virus Guanarito2 Venezuelská hemoragická horečka Venezuela (stát Portuguesa) Křeček třtinový (Zygodontomys brevicauda)
Filoviridae Filovirus Virus Ebola Hemoragická horečka Ebola Centrální a východní Afrika Neznámý (pravděpodobně letouni)
Virus Marburg Hemoragická horečka Marburg Centrální a východní Afrika Neznámý (pravděpodobně letouni)
Bunyaviridae Hantavirus Viry Hantaan, Dobrava, Seoul, Puumala Hemoragická horečka s renálním syndromem Dálný východ, Evropa Hlodavci
Sin Nombre Hantavirový plicní syndrom Amerika Hlodavci
Nairovirus Virus krymské-konžské hemoragické horečky Krymská-konžská hemoragická horečka Balkán a východní Evropa, Blízký východ, jižní Rusko, západní Čína, Afrika Dobytek, ptáci
klíšťata Hyalomma
Phlebovirus Virus horečky Rift Valley Horečka Rift Valley Subsaharská Afrika, Blízký východ Ovce, skot
komáři Aedes a další
Flaviviridae Flavivirus Viry dengue 1-4 Horečka a hemoragická horečka dengue Tropy a subtropy Lidé
komáři Aedes
Virus žluté zimnice Žlutá zimnice Afrika, Jižní Amerika Primáti
Aedes aegypti a další druhy komárů
Virus Omské hemoragické horečky Omská hemoragická horečka Západní Sibiř Ondatry, další hlodavci
klíšťata Dermacentor
Virus horečky Kyasanurského lesa Horečka Kyasanurského lesa Jihozápadní Indie (stát Karnataka) Klíšťata Haemaphysalis

Zdroj: Archiv autora - MUDr. RNDr. F. Stejskal, PhD.

4.6.1 Žlutá zimnice

Onemocnění bylo poprvé popsáno v Karibiku v Santo Domingo v roce 1493. Na výzkumu žluté zimnice se významně podílel lékař skotského původu Carlos Juan Finlay, který objevil, že vektorem žluté zimnice jsou komáři a navrhl preventivní opatření k eradikaci onemocnění. Podobně jako u dengue, virus cirkuluje v pralesních a městských cyklech a nejvýznamnějším vektorem je komár Aëdes aegypti. Virus je v současné době rozšířen v tropické Africe a Jižní Americe a nikdy se nevyskytoval v Asii. Ročně na žlutou zimnici umírá několik set až několik tisíc osob, především v tropické Africe, ale v posledním desetiletí se infekce šíří i v Jižní Americe (klimatické změny, rozsáhlé odlesňování a migrace primátů). Inkubační doba žluté zimnice je 3 - 6 dnů. Klinický průběh je, zejména u dětí, často mírný a jen někdy dochází ke smrtelným komplikacím. Onemocnění má typicky dvoufázový průběh, začíná náhle, vysokou horečkou s virémií, doprovázenou bolestmi celého těla a zvracením (červené stádium). Po krátké afebrilní periodě se může dostavit druhá febrilní fáze doprovázená hepatorenálním selháním (žluté stádium), hematemezou a dalšími krvácivými projevy (černé stádium) a neurologickými příznaky. Léčba je symptomatická na jednotkách intenzivní péče a k nozokomiálnímu přenosu infekce nedochází. K prevenci se užívá živá, atenuovaná vakcína (Stamaril) připravená na kuřecích embryích (pozor na alergie, obsahuje vaječný albumin). Je účinná 10 dní po aplikaci a poskytuje ochranu na 10 let. Očkování je kontraindikováno u gravidních žen, imunosuprimovaných osob, pacientů na biologické léčbě, dětí mladších než 9 měsíců a při alergii na vaječné bílkoviny, neomycin či polymyxin. Aplikace se zaznamená do mezinárodního očkovacího průkazu a je vyžadována u cestovatelů do některých afrických a jihoamerických zemí.

Obr. 69.:Rozšíření Žluté zimnice v Africe

Zdroj: International Travel and Health Interactive: Countries or areas at risk. WHO [online]. 2012 [cit. 2013-01-24]. Dostupné z: http://www.who.int/ith/en/

Obr. 70.: Rozšíření Žluté zimnice v jižní Americe

Zdroj: International Travel and Health Interactive: Countries or areas at risk. WHO [online]. 2012 [cit. 2013-01-24]. Dostupné z: http://www.who.int/ith/en/

4.6.2 Ebola a Marburg

Původci vysoce patogenních, závažných hemoragických horeček Ebola a Marburg patří mezi filoviry. Infekce se vyskytuje v centrální (DR Kongo) a východní (Uganda) Africe. Rezervoár filovirů není přesně znám, ale předpokládá se, že jsou jím plodožraví kaloni. V oblastech přírodních ohnisek nákaze mohou kromě člověka podlehnout i populace šimpanzů a goril. První případy nákazy Marburg byly popsány v roce 1967 v německém městě Marburg a ve stejném roce také v Bělehradě v tehdejší Jugoslávii, kdy došlo k nákaze laboratorních pracovníků, kteří manipulovali s infikovanými kočkodany (Cercopithecus aethiops) z Ugandy. Epidemie nákazy virem Ebola byla poprvé popsána v roce 1976 v Súdánu a DR Kongo (Zaire). Virus byl pojmenován podle řeky Ebola, která protéká v okolí města Yambuku, kde tato epidemie v Zairu proběhla.

Po průniku virů do organismu porušenou kůží nebo sliznicemi dochází k primárnímu pomnožení viru uvnitř dendritických buněk a makrofágů. Makrofágy jsou k nákaze virem vysoce vnímavé a uplatňují se při rozsevu viru do sekundárních lymfatických orgánů, do jater, ledvin, nadledvin a pankreatu. Dále dochází k infekci endoteliálních buněk. V rozvoji septického šoku a koagulopatii hraje zásadní roli imunitní odpověď hostitele provázená hypersekrecí proinflamatorních cytokinů. Klinický průběh onemocnění se příliš neliší od ostatních hemoragických horeček. Inkubační doba bývá nejčastěji 4 - 9 dní, rozmezí je 2 - 21 dnů. Dochází k náhlému vzestupu teploty a rozvoji nespecifických chřipkových příznaků jako silné bolesti hlavy, schvácenost, nauzea, zvracení, průjem, bolesti břicha, kašel, bolesti v krku a na hrudi. Kolem pátého až sedmého dne od nákazy dochází k výsevu makulopapulárního exantému. Mezi další typické příznaky patří edém obličeje a krku, případně skrota, hepatomegalie, konjunktivální injekce a faryngitida. Postupně se přidává i zmatenost, somnolence, sopor až kóma a rozvoj krvácivých příznaků. Kolem desátého až dvanáctého dne dochází u části pacientů k ústupu příznaků a poklesu horeček. U pacientů, kteří infekci přežili, je popisována chronická únava, svalové bolesti, slabost a nechutenství. Virus se může vylučovat i v seminální tekutině.

Diagnostika onemocnění je v současné době založena především na detekci specifických virových sekvencí pomocí RT-PCR. V diagnostice postmortem se používá průkaz antigenu viru v kožních biopsiích.

4.6.3 Lassa

Horečka Lassa je vyvolána arenavirem a byla popsána v roce 1969 v nemocnici v Lasse v severovýchodní Nigérii. Rezervoárem infekce je myšovitý hlodavec krysa malá (Mastomys natalensis), který se vyskytuje v blízkosti lidských obydlí a u něhož dochází k chronické inaparentní infekci s dlouhodobou virémií a možností horizontálního přenosu. Nákaza je rozšířena v západní Africe, významné epidemie byly hlášeny z Nigérie, Guiney, Libérie a Sierra Leone. Odhaduje se, že virem se ročně nakazí kolem 200 tisíc lidí, z toho asi kolem 3 tisíc nákaze podlehne a 30 tisíc v důsledku onemocnění ohluchne. Člověk se nejčastěji nakazí inhalací infekčního aerosolu, případně požitím kontaminované potravy, možný je i nozokomiální přenos při poranění infikovanou jehlou nebo přímým kontaktem s tělními tekutinami nemocného. Horečka Lassa má relativně dlouhou inkubační dobu (obvykle 7 - 14 dní, ale až 21 dní), je široce rozšířena v západní Africe, a proto představuje nejčastěji importovanou hemoragickou horečku do vyspělých zemí.

Onemocnění začíná pozvolným vzestupem tělesné teploty, únavou až fyzickou vyčerpaností, bolestmi svalů, nástřikem spojivek, bolestmi v krku, kašlem, bolestmi na hrudi, bolestmi břicha, průjmem a zvracením. Hrdlo je většinou výrazně zarudlé, na tonzilách nacházíme žluté povlaky, časté jsou i ulcerace. Pacienti nemohou pro silnou bolest polykat. Diagnóza je potvrzena izolací viru z krve, krku nebo moči, detekcí antigenu metodou ELISA, průkazem virové RNA metodou RT-PCR nebo záchytem anti-Lassa IgM protilátek metodou ELISA. U arenavirů bylo prokázáno, že kromě podpůrných léčebných opatření, podávání vysokých dávek ribavirinu v prvních šesti dnech od začátku nákazy výrazně snižuje riziko úmrtí. V roce 2008 bylo zaznamenáno v Zambii v okolí Lusaky smrtelné onemocnění několika osob příbuzným virem Lujo.

4.6.4 Krymská-konžská hemoragická horečka

Onemocnění bylo poprvé popsáno v roce 1944 ve stepní části Krymu, kde při epidemii onemocnělo kolem 200 osob, v roce 1956 byl identický virus izolován v DR Kongo. Onemocnění je rozšířeno na rozsáhlém území v Africe, jihovýchodní Evropě, Středním Východě a západní Asii. Nejvíce případů je každoročně hlášeno z Turecka (v letech 2003-06 bylo 1103 případů s 59 úmrtími). Rezervoárem infekce jsou divoká (zajíci) i hospodářská zvířata (kozy, ovce, dobytek, pštrosi). Infekci může přenášet více než 30 druhů klíšťat, zvl. rodu Hyalomma, u nichž je možný transovariální i transstadiální přenos viru, a proto představují i významný zdroj infekce. K přenosu infekce na člověka dochází při sání klíšťat, manipulací s hospodářskými zvířaty s virémií, popřípadě nozokomiálně, přímo z nakaženého nemocného pacienta při manipulaci s jeho krví, tělními tekutinami a tkáněmi. Většina infekcí je symptomatických, inkubační doba je 1 - 3 dny při přenosu klíšťaty a 5 - 6 dnů při přenosu krví, onemocnění začíná náhle horečkou, zimnicí, bolestmi hlavy a svalů. Krvácivé komplikace se objevují po 3 - 5 dnech, mortalita se pohybuje v rozmezí 3 - 30 %. Diagnostika je založena na průkazu RNA pomocí RT-PCR, izolaci viru, popř. detekci antigenu nebo specifických IgM protilátak. S vyšetřovaným materiálem je nutno manipulovat v laboratořích BSL-4. Terapie pacientů je symptomatická, ale na tuto skupinu virů má určitý léčebný efekt ribavirin.

4.7 Souhrn


Arbovirové infekce jsou onemocnění vyvolaná různorodou skupinou virů, které se na člověka přenáší poštípáním určitým druhem komárů, klíšťat nebo jiných členovců. Mnohá onemocnění patří mezi zoonózy. Arbovirózy mohou způsobovat benigní onemocnění, ale také závažná někdy až smrtelná onemocnění. Očkování existuje jenom proti japonské encefalitidě, vakcína proti dengue je zatím jenom ve fázi klinického testování. Hemoragické horečky jsou zřídka se vyskytující závažná onemocnění, která zejména v případě horečky Ebola a Marburg vedou k úmrtí postižené osoby. Proti žluté zimnici se můžeme chránit očkováním, které je pro cestovatele do mnoha zemí povinné.

5. Poliomyelitida, chřipka

Klíčová slova: poliomyelitida, influenza, sérotypy, vakcinace, prevence, paralýza, pandemie, eradikace


Tato kapitola e-kurzu se věnuje dvěma závažným virovým onemocněním: dětské obrně a chřipce. Zatímco poliomyelitida je onemocnění, které se endemicky vyskytuje pouze v několika málo zemích, chřipka je častým celosvětovým původcem epidemií. Vakcinační kampaň a program eradikace byly v případě poliomyelitidy velice úspěšné, eradikace chřipky se naopak zatím z mnoha důvodů příliš nedaří, o těch se v této kapitole dozvíte více.

5.1 Poliomyelitida

Poliomyelitida neboli dětská obrna je onemocnění, které bylo známo již za časů starých Faraonů. První vakcíny proti poliomyelitidě byly v USA licencovány postupně v letech 1955 a 1957. V roce 1988 vyhlásila Světová zdravotnická organizace program celosvětové eradikace tohoto onemocnění. Od té doby počet případů klesl o 99 % a Evropa, Amerika a severní Pacifik jsou považovány za země prosté poliomyelitidy. Díky globálním vakcinačním programům se počet infikovaných z roku na rok snižuje i v rozvojových zemích. Poliomelitida ale pořád zůstává endemickou nemocí v Nigérii, Indii, Pakistánu a v Afganistánu.

Obr. 71.: Rozšíření poliomyelitidy, 2012

Zdroj: Data and monitoring: Wild Poliovirus - 2012. The Global Polio Eradication Initiative: every last child [online]. 2012, 2012-11-07 [cit. 2013-01-24]. Dostupné z: http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring.aspx

Původcem onemocnění mohou být tři enteroviry: 1., 2. a 3. Typ 1 je nejčastějším původcem epidemií a také paralýz. V endemických oblastech postihuje nemocnění zejména děti do 5 let, v neendemických oblastech s nízkým pokrytím vakcinace jsou nejčastěji postižení mladí dospělí.Přenáší se:

  • fekálně-orálně (jídlo nebo voda kontaminovaná stolicí)
  • respiračně
  • pasivně – hmyz

5.1.1 Klinické projevy, diagnostika, terapie a prevence

Jediným zdrojem infekce poliomyelitidou je člověk vylučující virus ve stolici (několik měsíců) nebo v aerosolu (několik týdnů). Inkubační doba poliomyelitidy je 5 - 35 dní. 90 – 95 % infekcí probíhá asymptomaticky nebo subklinicky. Abortivní infekce (neparalytická forma) postihuje 4 – 8 % lidí a je nerozeznatelná od běžné virózy. Postižený trpí horečkou, bolestmi hlavy, bolestmi v krku, anorexií, zvracením, bolestmi břicha. Při neparalytické poliomyelitidě jsou pozitivní známky meningeálního dráždění, jinak je onemocnění klinicky nerozeznatelné od jiných aseptických meningitid.

Pouze 1 infekce z 200 se projeví jako tzv. spinální poliomyelitida. Virus se po lokálním namnožení ve střevě nebo faryngu šíří do regionálních lymfatických uzlin a poté do CNS, kde selektivně ničí přední rohy míšní. Vzniklá paralýza je permanentní, i když rehabilitace může vést k zlepšení stavu.

Spinální poliomyelitida má typicky bifázický průběh. V průběhu prvních 1 - 3 dnů po infekci dochází ke zvýšení virémie, což se projeví podobně jako abortivní infekce. Klinický stav se poté na 2 - 5 dnů zlepší. Potom následuje hlavní fáze infekce, při které dochází k postižení CNS. K typickým projevům patří cefalea, únava, zvracení, opozice šíje, svalové spasmy a fascikulace. Nástup paralýzy je rychlý: ke kvadruplegii může dojít v průběhu několika hodin. Na začátku onemocnění bývá přítomna horečka, která po rozvoji symetrické paralýzy (do 72 hodin) odezní. Poliomyelitida zasahuje spíše svaly proximální než distální. Při tzv. bulbárním paralytickém poliu, který se častěji vyskytuje u dospělých, jsou postiženy zejména hlavové nervy, což se projeví jako dysfagie, huhňavá řeč, dyspnea.

Obr. 72.: Typické paralýzy u poliomyelitidy

Zdroj: ESTRADA, Benjamin. Pediatric Poliomyelitis: Background. Medscape REFERENCE: Drugs, Diseases & Procedures [online]. 2012 [cit. 2013-01-24]. Dostupné z: http://emedicine.medscape.com/article/967950-overview

Diagnostika

Poliomyelitidu v tropech vylučujeme u každé chabé parézy. Důležité je odebrat anamnézu včetně vakcinace a provést důkladné fyzikální vyšetření.

Diagnózu potvrdíme detekcí viru ve stolici. Typicky se odebírají 2 vzorky stolice v průběhu 48 hodin, minimálně 10 g. Virus je intermitentně vylučován ve stolici až několik měsíců. Vzorky stolice by měly být skladovány a transportovány při teplotě 0 – 8 °C.

Terapie

Kauzální terapie poliomyelitidy neexistuje. Pacientovi podáváme analgetika, při potřebě podporujeme ventilaci a snažíme se o prevenci dekubitů. Po akutním onemocnění by měla následovat fyzioterapie.

Prevence

Při podezření na výskyt onemocnění by se měla provést vakcinace všech dětí do 5 let, které žijí v dané oblasti bez ohledu na očkování aplikovaná v minulosti. Při potvrzení diagnózy se organizuje masivní vakcinační kampaň.

Existují dva typy vakcín:

  • IPV – injekční inaktivovaná polio vakcína
  • OPV – orální atenuovaná polio vakcína

V rozvojových zemích se při eradikaci onemocnění doporučuje používat OPV, která rychle navodí intestinální imunitu a protekci celé skupiny obyvatelstva (sekundární vylučování vakcinačního viru do prostředí). WHO doporučuje podat 4 dávky vakcíny do věku 1 roku dle tabulky.

Tab. 22.: Vakcinace polia

Primární vakcinace Booster
Narození OPV-0 Jeden rok po podání poslední dávky a poté ve věku 6 let
6. týden OPV-1
10. týden OPV-2
14. týden OPV-3

Zdroj: Clinical Guidelines: Diagnosis and Treatment manual for curative programmes in hospitals and dispensaries, Medecins Sans Frontieres, 2010. ISBN 2-906498-81-5.

5.2 Chřipka


Chřipka je vysoce nakažlivé virové onemocnění, které postihuje všechny věkové skupiny a může vyvolat velké epidemie i pandemie. Odhaduje se, že sezónní chřipka každoročně postihne asi 10 – 15 % světové populace. V České republice ročně onemocní průměrně 850 000 osob a okolo 2 000, především starších a chronicky nemocných pacientů, na ni umírá.

V roce 1997 se v Hongkongu objevila nová varianta vysoce virulentního kmene ptačí chřipky H5N1, který se u divokých i domácích ptáků postupně rozšířil do celého světa. K jeho adaptaci na člověka však prozatím nedošlo. Naproti tomu se v průběhu roku 2009 pandemicky rozšířil do celého světa nový typ chřipky A/H1N1, který obsahuje segmenty RNA původu lidského, prasečího i ptačího. Podle údajů WHO bylo v sezóně 2009/2010 v souvislosti s touto infekcí potvrzeno 18 449 úmrtí, nejvíce v Americe (7 700) a v Evropě (4 650). V ČR bylo v této sezóně laboratorně potvrzeno 2 466 případů a 102 osob zemřelo. I v sezóně 2010-11 převažoval pandemický kmen A/H1N1 a pouze asi 1/3 případů chřipky vyvolal typ B, který má mírnější průběh. Očkování představuje účinný prostředek jak zabránit rozsáhlým epidemiím, komplikacím a ekonomickým ztrátám plynoucím z onemocnění chřipkou.

5.2.1 Charakteristika a epidemiologie virů chřipky

Původcem chřipky (influenza) jsou chřipkové viry patřící do čeledi Orthomyxoviridae, které se řadí do tří samostatných rodů: influenza A, influenza B a influenza C. Viry chřipky typu A se na základě struktury povrchového hemaglutininu (H1-16) a neurominidázy (N1-9) dále dělí na subtypy (tabulka 1). Charakteristickým rysem chřipkových virů je segmentovaný genom, který tvoří jednořetězcová ribonukleová kyselina negativní polarity (ssRNA). Virus chřipky typu A a B obsahuje osm segmentů RNA uložených ve formě ribonukleoproteinu, virus chřipky typu C nese pouze sedm segmentů. Na povrchu virionů u chřipky typu A a B jsou dva glykoproteiny, hemaglutinin (HA) a neuraminidáza (NA). Tyto povrchové glykoproteiny jsou odpovědné za vazbu na povrch hostitelské buňky a HA indukují tvorbu protilátek. Protilátky proti neuraminidáze mohou blokovat uvolňování viru z hostitelské buňky.

Tab. 23.: Porovnání biologických vlastností jednotlivých typů chřipkových virů

Influenza A Influenza B Influenza C
Genom 8 segmentů 8 segmentů 7 segmentů
Subtypy 16 hemaglutininů (HA) 1 subtyp (1 HA a 1 NA) 1 subtyp
Genetická variabilita Antigenní shift a drift Pouze drift může cirkulovat více variant Pouze drift může cirkulovat více variant
Pandemický potenciál Ano Ne Ne
Hostitelská specifita Člověk, prase, koně, ptáci, mořští živočichové Pouze člověk Člověk, prase, tuleni
Zvířecí rezervoár Ano Ne Ne
Onemocnění Může vyvolat pandemie se závažným průběhem u mladých osob Těžký průběh u starších, oslabených osob Mírné onemocnění
Sezonní výskyt Ano Ne Ne

Zdroj: Archiv autora - RNDr. MUDr. F. Stejskal.

Epidemiologie chřipkových virů

Přírodním rezervoárem virů chřipky typu A jsou vodní ptáci, u nichž bylo prokázáno všech šestnáct hemaglutininů. U člověka se vyskytují čtyři různé hemaglutininy (H1, H2, H3, H5). Přirozenými hostiteli influenzy A jsou domácí i divoce žijící ptáci, prasata, člověk, koně a někteří mořští savci (tuleni, velryby). Virus chřipky B nemá zvířecí rezervoár. Virus chřipky typu C je epidemiologicky nejméně významný, vyvolává pouze lehká respirační onemocnění a nezpůsobuje epidemie ani pandemie.

Segmentovaný genom orthomyxovirů je zodpovědný za jeho obrovskou variabilitu, ke které dochází procesem tzv. reassortmentu, tedy výměnou jednotlivých segmentů viru. V případě záměny jednoho či obou povrchových glykoproteinů HA a NA (tzv. shift) dojde k náhlé antigenní změně viru chřipky a vzniku tzv. pandemické varianty. Populace je vůči tomuto nově vzniklému kmeni zcela neimunní, což umožňuje explozivní šíření viru v populaci – pandemie.

V rámci evoluce virů chřipky dochází též k postupné změně RNA sekvence, která se fenotypově projeví změnou aminokyselinového složení proteinů (tzv. drift) a je odpovědná za každoroční sezonní epidemie a je důvodem, proč se každoročně musí připravovat nová vakcína.

5.2.2 Klinický obraz chřipky

Inkubační doba chřipky je obvykle několik hodin až 2 – 3 dny, u pandemické chřipky A/H1N1 byla prodloužena na 6 – 7 dnů. Vylučování viru začíná 12 – 24 hodin před nástupem příznaků, trvá obvykle 2 – 5 dnů a zhruba koreluje s febrilní fází onemocnění. U imunokompromitovaných osob a u dětí může být vylučování viru prodlouženo na 2 – 3 týdny.

K přenosu dochází kapénkovou infekcí, proto jsou důležitá preventivní opatření, jako hygiena kašlání, kýchání, podávání rukou apod. Virus je poměrně rezistentní vůči zevnímu prostředí, a proto dochází k přenosu infekce též kontaminovanými předměty. Při pokojové teplotě si zachovává infekčnost na tvrdých neporézních předmětech (nerezová ocel, tvrdý plast) 24 – 48 hodin, na porézních suchých materiálech (papír, plátno) 8 – 12 hodin, na porézních vlhkých materiálech až 72 hodin, na bavlněných tkaninách několik týdnů a na suchých rukou 15 minut až 3 hodiny.

Virus je citlivý vůči všem běžně používaným dezinfekčním činidlům a lze jej poměrně snadno a účinně zlikvidovat jakýmkoli detergentem (mýdlo, prostředky na umývání nádobí, prací prášky apod.).

Průběh chřipky bývá mírný a může připomínat běžné nachlazení, část postižených má však průběh těžký. Pro pandemickou formu bylo charakteristické, že k těžkému, komplikovanému průběhu docházelo také u mladých, jinak zdravých jedinců. Onemocnění nastupuje náhle, z plného zdraví a projevuje se horečkou 38 – 41 °C, pocitem zimnice, popř. i třesavkou, bolestí hlavy (celkovou nebo lokalizovanou frontálně), bolestmi kloubů a svalů (zvl. dolních končetin a bederní oblasti). Horečka postupně ustupuje během 2 – 3 dnů, vzácněji může trvat týden i déle. Respirační příznaky, na rozdíl od běžného nachlazení, obvykle chybí na začátku onemocnění a objevují až po 24-48 hodinách, zahrnují bolesti v krku, neproduktivní kašel, bolesti na hrudi, fotofobii, bolesti a svědění očí. Mezi typické příznaky chřipky nepatří rýma, pocit ucpaného nosu a kýchání, ale může být přítomen průjem a zvracení.

Charakteristické příznaky chřipky:

  • horečka 38 – 40 °C
  • pocit zimnice a třesavka
  • únava a nevolnost
  • bolesti hlavy, očí, kloubů, svalů
  • světloplachost
  • bolesti v hrdle, kašel, bolest na hrudi
  • průjem, zvracení, zácpa

V průběhu chřipkové epidemie se naprostá většina pacientů léčí ambulantně, neboť onemocnění probíhá s mírnými příznaky a k uzdravení dochází během několika dnů až týdne při symptomatické léčbě. Mezi rizikové faktory komplikovaného průběhu chřipky patří, např. chronická onemocnění srdce a plic, diabetes mellitus, imunosupresivní léčba.

Varovné příznaky hrozícího zhoršení zdravotního stavu a indikace hospitalizace:

  • námahová dušnost a obtížné dýchání
  • promodrávání sliznic a kůže
  • vykašlávání krvavého sputa
  • porucha vědomí
  • bolest na hrudníku vázaná na dýchání nebo kašel
  • vysoká horečka déle než tři dny
  • pokles systémového krevního tlaku

5.2.3 Komplikace a laboratorní diagnostika chřipky

Mezi primární komplikace chřipky vyvolané samotným virem patří nejčastěji intersticiální pneumonie a myozitida, dominujícím příznakem těchto nemocných byla především tachypnoe a hypoxie. Dalšími komplikacemi jsou myokarditida, perikarditida, encefalitida, encefalopatie (u dětí Reyův syndrom, proto je kontraindikována kyselina acetylsalicylová), polyradikuloneuritida a u kojenců akutní stenozující laryngotracheobronchitida.

Sekundární komplikace představují bakteriální superinfekce, jako jsou bronchopneumonie, exacerbace chronické bronchitidy, sinusitida a u dětí otitis media. Nejčastějšími původci jsou Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus a Haemophilus influenzae B. Bakteriální komplikace se projeví opětovným vzestupem teploty, schváceností, expektorací hnisavého sputa, hnisavou sekrecí z nosu apod.

Laboratorní diagnostika chřipky


Zlatým standardem laboratorní diagnostiky chřipky je „real-time“ RT-PCR vyšetření materiálu z nazofaryngeálního výtěru nebo výplachu, u komplikovaných případů bronchiálního sekretu nebo bronchoalveolární laváže. Pro rychlou diagnostiku lze použít imunochromatografické testy, které jsou dostatečně specifické, jejich citlivost je však významně nižší v porovnání s RT-PCR. Tyto testy rovněž neumožní subtypové rozlišení, lze pouze diagnostikovat chřipku typu A či B. Sérologické vyšetření protilátek nemá příliš velkou výpovědní hodnotu. Vždy je třeba vyšetřit párová séra. Vyšetření párových sér (s odstupem minimálně 14 dnů, lépe 21 – 35 dnů) a vzestup specifických neutralizačních protilátek má význam pro retrospektivní potvrzení infekce a epidemiologické přehledy. Izolační průkaz viru jeho kultivací v buněčných liniích je finančně nákladný a časově náročný a lze jej provádět pouze v laboratořích kategorie BSL-3.

5.2.4 Terapie a prevence chřipky

U nekomplikovaného průběhu chřipky není nutné laboratorně vyšetřovat, o který typ chřipky se jedná. Pokud pacient netrpí současně závažným chronickým onemocněním, doporučuje se domácí izolace, klidový režim a symptomatická léčba antipyretiky a analgetiky. V případě, že obtíže neustoupí nebo se nezmírní během tří dnů, pokud dojde k vzestupu nebo znovuobjevení horečky, k výrazným bolestem hlavy, k dechovým obtížím, zvýšené dušnosti nebo výrazné únavě, doporučuje se pacientovi návštěva praktického lékaře.

Antivirotická léčba je určena především pro hospitalizované pacienty s těžkým průběhem onemocnění. Léčba se má podat do 48 hodin od vzniku prvních příznaků a v případě negativního výsledku vyšetření nazofaryngeálního výtěru pomocí RT-PCR se obvykle ukončí.

V současné době jsou v ČR k dispozici dva preparáty, inhibitory neuraminidázy:

  • oseltamivir (Tamiflu) – tobolky k p. o. užití à 75 mg, balení à 10 tobolek
  • zanamivir (Relenza) – inhalační podání pomocí inhalátoru, balení 20 blistrů à 5 mg

Americká FDA schválila v urgentních stavech podávání parenterálního přípravku inhibitoru neuraminidázy, peramiviru. Ten je v ČR dostupný na vybraných pracovištích ve fázi klinického zkoušení.

Léčebná dávka oseltamiviru pro dospělé a mladistvé nad 13 let a 40 kg je 75 mg (1 tobolka) dvakrát denně à 12 hodin po dobu 5 dnů. V těžkých případech, zvl. u ventilovaných pacientů, se dávka může zvýšit na 75 mg třikrát denně à 8 hodin nebo 150 mg dvakrát denně à 12 hodin, a léčba prodloužit na 2 - 3 týdny.

Zanamivir je možné použít u dospělých a dětí nad 5 let věku. Doporučená dávka představuje dvě inhalace (2× 5 mg) dvakrát denně à 12 hod. (celkem 20 mg/den) po dobu pěti dnů. Zanamivir se přednostně doporučuje u těhotných a kojících žen, protože se nevstřebává z dýchacích cest.

Prevence chřipky

Nejdůležitější prevencí chřipky je kromě dodržování výše uvedených hygienických opatření pravidelné každoroční očkování, které sníží mortalitu na bakteriální komplikace a významně snižuje ekonomické ztráty v době epidemií. Na základě dlouholetých analýz bylo prokázáno, že očkovány by měly být především osoby s chronickým onemocněním, u nichž by chřipka způsobila zhoršení jejich základního onemocnění.

Jedná se o následující skupiny:

  1. Osoby starší 65 let.
  2. Osoby s chronickým onemocněním, které zahrnuje postižení respiračního traktu, kardiovaskulární nemoci, postižení ledvin a jater, metabolické postižení, především diabetes mellitus, imunodeficit (primární i sekundární včetně navozené imunosuprese), funkční poruchy respiračního traktu při neurologickém nebo svalovém postižení.
  3. Pacienti po splenektomii a po transplantaci krvetvorných buněk.
  4. Osoby umístěné v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, ústavech sociální péče a v domovech pro seniory, zejména trpí-li chronickým onemocněním.

Z hlediska rizika přenosu infekce na chronicky nemocné by měl být očkován i zdravotnický personál.

Vakcinace cestovatelů se provádí v závislosti na epidemiologické situaci navštěvovaného regionu, v mírném pásmu na severní polokouli cirkulují chřipkové viry v zimních měsících, na jižní polokouli v našich letních měsících a v tropech a subtropech se vyskytují celoročně.

Literatura:

  1.  ALBAJAR, P., BALKAN, S., BAREL, P., BARON, E., BIOT, M.: Clinical guidelines: Diagnosis and treatment manual. Medecines sans Frontieres, Internal materials. 2010
  2. COOK, G.C., ZUMLA, A.I.: Manson´s tropical diseases, 22nd Edition, 2009, Elsevier Limited. ISBN: 978-1-4160-4471-0.
  3. PARRY, E., GODFREY, R., MABEY, D., GILL, G.: Principles of medicine in Africa, 3rd Edition, 2004, Cambridge University Press. ISBN: 0-521-534380.
  4. EDDLESTON, M., DAVIDSON, R., BRENT, A., WILKINSON, R.: Oxford handbook of tropical medicine, 3rd Edition, 2008, Oxford University Press. ISBN: 978-0-19-920409-0.
  5. Pocket book for hospital care for children in resource limited settings, WHO Press, 2005. ISBN: 92 4 1546700.
  6. WHO Europe Patient evaluation and atiretroviral treatment for adults and adolescents, Clinical protocol for the WHO European region (2012 revision). 2012. Copenhagen, Denmark 

Kurz je již bez kreditace, vhodný k edukaci

Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#