Uroinfekce v primární péči

Úvod

Infekce ledvin a močových cest (IMC) patří po infekcích respiračního traktu k nejčastějším onemocněním infekčního charakteru v primární péči. Racionální diagnostika a terapie IMC jsou naprosto zásadní nejen pro poskytování optimální zdravotní péče, ale i pro zamezení zbytečnému a nesprávnému používání antibiotik. Nevhodně zvolená antibiotická terapie má totiž řadu negativních důsledků, a to včetně nežádoucích účinků a zvyšování rezistence bakterií na antibiotika. Tento kurz se zabývá IMC u dospělých pacientů. Budou zmíněny nejčastější IMC, se kterými se praktický lékař v praxi setkává – tedy cystitida a pyelonefritida.

Klasifikace IMC

IMC se tradičně dělí na komplikované a nekomplikované. Obě skupiny mohou probíhat jak sporadicky, tak rekurentně (minimálně 3 epizody za rok, případně 2 epizody za půl roku).

O nekomplikovanou IMC se jedná, pokud se vyskytne u mladé a jinak zdravé ženy (pacientka není těhotná, je ve fertilním věku, nemá funkční či anatomickou abnormitu močového ústrojí a nemá takové komorbidity, které by predisponovaly ke vzniku IMC anebo komplikovaly jejich léčbu).

U všech ostatních skupin pacientů se jedná o komplikované IMC. Za komplikované se považují také IMC u pacientů s močovými katétry a IMC spojené se zdravotní péčí (tzv. nozokomiální). U komplikovaných IMC se předpokládá, že jejich léčba bude obtížnější ve srovnání s nekomplikovanými IMC. Podrobnosti jsou uvedené v tabulce č. 1.

Tabulka č. 1: Nekomplikované a komplikované IMC

Nekomplikované IMC

  • Akutní cystitida
  • Akutní pyelonefritida
  • Urosepse

Sporadické nebo rekurentní IMC u žen ve fertilním věku, které nejsou těhotné, nemají funkční či anatomickou abnormitu močového ústrojí a nemají komorbidity

Komplikované IMC

  • Akutní cystitida
  • Akutní pyelonefritida
  • Urosepse
  • IMC při zavedeném močovém katétru

Sporadické nebo rekurentní IMC u těchto skupin pacientů: děti, muži, těhotné ženy, ženy po menopauze, pacienti s funkční či anatomickou abnormitou močového ústrojí, pacienti s chorobami ledvin, pacienti s močovými katétry a dalšími cizími materiály v oblasti močového ústrojí, pacienti s komorbiditami (zejména s poruchami imunitního systému, např. s diabetem mellitem) a pacienti s nozokomiálními IMC

Asymptomatická bakteriurie

Předtím, než budou podrobně probrány různé klinické jednotky, je nutné zmínit se o asymptomatické bakteriurii, což je přítomnost signifikantního množství bakterií v moči při absenci symptomů IMC. Za signifikantní bakteriurii se přitom považuje 105 bakterií v 1 ml moči (odebrané jako tzv. střední proud). Asymptomatická bakteriurie není (až na některé výjimky uvedené níže) indikací k zahájení antibiotické terapie. V klinické praxi však bývají pacienti s asymptomatickou bakteriurií zbytečně léčeni antibiotiky. To vede ke zvyšování výskytu rezistence bakterií na antibiotika a k celé řadě nežádoucích účinků (např. střevní dysmikrobii, klostridiové kolitidě, alergickým reakcím, lékovým interakcím).

Je důležité si uvědomit, že asymptomatická bakteriurie může chránit před symptomatickou IMC. Pokud je „ochranný“ bakteriální kmen eradikován antibiotiky, může dojít k infekci jinou bakterií a ke vzniku symptomatické IMC. Tato „nová“ bakterie může mít navíc vyšší rezistenci na antibiotika.

Výskyt asymptomatické bakteriurie se liší u různých skupin populace: až 5 % mladých žen, až 10 % těhotných, až 20 % jinak zdravých starších osob, až 30 % diabetiků, až 50 % starších hospitalizovaných pacientů a až 90 % pacientů po poranění míchy. Asymptomatická bakteriurie u mladých mužů je relativně vzácná a její nález by měl lékaře upozornit na možnost chronické prostatitidy u daného pacienta. Asymptomatická bakteriurie u pacientů se zavedenými močovými katétry je v podstatě pravidlem a bude probrána v části zabývající se komplikovanými IMC.

Asymptomatická bakteriurie (jak již bylo zmíněno výše) není indikací k antibiotické léčbě. Přesto existují výjimky: 1) pacienti před urologickými výkony a 2) těhotné. V případě pacientů před urologickými výkony snižuje předoperační léčba asymptomatické bakteriurie riziko pooperačních IMC, včetně urosepse. Asymptomatická bakteriurie v těhotenství je asociována s rizikem vzniku IMC u matky, předčasného porodu a porodu novorozence s nízkou porodní váhou. Z tohoto důvodu je doporučen screening asymptomatické bakteriurie v těhotenství a její léčba (která snižuje riziko vzniku uvedených komplikací). Po léčbě asymptomatické bakteriurie je v obou případech namístě provést kontrolní kultivaci moči.

Je vhodné ještě jednou zdůraznit, že u jiných skupin pacientů není léčba asymptomatické bakteriurie indikována. Jedná se např. o starší pacienty hospitalizované v léčebnách dlouhodobě nemocných, pacienty před ortopedickými operacemi, pacienty po transplantaci ledviny a pacienty před výměnou permanentního močového katétru. V praxi se však v řadě případů bohužel takoví pacienti zbytečně léčí antibiotiky.

Na druhou stranu je nutné si uvědomit, že pacienti s probíhající IMC nemusejí mít „typické“ klinické projevy IMC (např. dysurii, zkalenou moč, palpační bolestivost nad symfýzou, bolesti v boku, pozitivní Israeliho hmat). U takových pacientů však mohou být přítomné další projevy svědčící pro infekční proces (např. febrilie, zimnice, leukocytóza, elevace CRP, bolesti břicha, nauzea, zvracení, průjem). Mají-li tito pacienti signifikantní bakteriurii (s leukocyturií) a nenajde-li se u nich jiný zdroj infekce, je namístě léčba cílená na IMC.

Nález asymptomatické bakteriurie u pacientů bez rizikových faktorů není důvodem k dalšímu vyšetřování (např. sonografie ledvin a vývodných močových cest, cystoskopie). Opakovaný výskyt asymptomatické bakteriurie u mužů je indikací k digitálnímu vyšetření prostaty (per rectum) a k dalším vyšetřením za účelem vyloučení chronické prostatitidy. Opakovaný nález Proteus mirabilis v moči by měl lékaře upozornit na možnou přítomnost urolitiázy. Proteus mirabilis totiž produkuje ureázu, štěpící močovinu na amoniak, což vede k tvorbě tzv. struvitové urolitiázy (struvit je magneziumamoniumfosfát hexahydrát).

Nejdůležitější informace o asymptomatické bakteriurii jsou přehledně shrnuty v tabulce č. 2.

Tabulka č. 2: Asymptomatická bakteriurie

Definice asymptomatické bakteriurie

  • Signifikantní bakteriurie
    • 105 bakterií na 1 ml středního proudu moči
    • Ze dvou různých vzorků moči u žen
    • Z jednorázového vzorku u mužů
  • Nepřítomnost symptomů IMC
  • Leukocyturie může či nemusí být přítomna

Indikace pro léčbu antibiotiky

  • V naprosté většině případů není indikací pro léčbu antibiotiky
  • Výjimky
    • Pacienti před urologickými výkony
    • Těhotné

Nekomplikované IMC

Akutní nekomplikovaná cystitida

Tato infekce se vyskytuje relativně často, a to zejména u mladých žen (u 1 ze 3 žen ve věku do 24 let se objeví alespoň jedna epizoda cystitidy). Mezi rizikové faktory patří pohlavní styk, používání spermicidních gelů, nový sexuální partner, anamnéza IMC u matky pacientky a anamnéza IMC v dětství pacientky.

Klinické projevy cystitidy jsou dysurie (dyskomfort, bolest či pálení při močení), polakisurie (časté nucení na močení), bolesti nad symfýzou a změna charakteru moči (zakalení, zápach, event. makroskopická hematurie). Vaginální výtok a další gynekologické potíže nepatří mezi projevy cystitidy. Cystitida nebývá provázena výraznějšími celkovými příznaky (např. horečkou).

Hlavním etiologickým agens je Escherichia coli, která způsobuje přes 90 % všech cystitid. Dále se uplatňují ostatní enterobakterie a Staphylococcus saprophyticus. Prevalence rezistence komunitní „močové“ E. coli na vybraná antibiotika v ČR je uvedena v tabulce č. 3.

Tabulka č. 3: Močová studie Státního zdravotního ústavu

Rok

AMP

AMC

COT

FQ

FUR

CTX

2005

36,3

-

17,4

6,2

1,7

-

2011

43,4

10,5

24,1

12,1

2,3

2,1

2016

43,3

13,1

24,5

11,3

0,7

3,8

AMP: ampicilin; AMC: amoxicilin/klavulanát; COT: kotrimoxazol, FQ: fluorochinolony; FUR: nitrofurantoin; CTX: cefotaxim.

Laboratorní diagnostika moči spočívá v chemické analýze a ve vyšetření sedimentu („moč Ch + S“). Dále je vhodné vyšetřit kultivaci moči a stanovení citlivosti na antibiotika („moč K + C“), ale u nekomplikované cystitidy to není zdaleka ve všech případech nutné. Naprosto zásadní je však vyšetření kultivace moči u pacientek, u kterých nedošlo ke klinickému zlepšení po nasazení empirické antibiotické terapie. Dále je kultivace moči nezbytná v případě rekurentních cystitid. Typickým nálezem v moči Ch + S při IMC je mírně kyselé pH moči, leukocyturie, bakteriurie a elevace nitritů. Variabilně může být přítomná hematurie a proteinurie. Vyšetření krevního obrazu (leukocytů) a C-reaktivního proteinu (CRP) není nutné. Pokud jsou tyto parametry přesto vyšetřeny, bývají normální nebo jen lehce zvýšené (mírná leukocytóza, CRP většinou do 50 mg/l).

Akutní nekomplikovaná cystitida je indikací k antibiotické léčbě. Antibiotikum musí splnit několik podmínek: adekvátní spektrum pokrývající nejčastější uropatogeny, dostatečná koncentrace v moči, akceptovatelný bezpečnostní profil a co nejmenší schopnost indukovat rezistenci. Dané antibiotikum lze použít k empirické terapii, pokud prevalence bakteriální rezistence (v případě nekomplikované cystitidy jde zejména o komunitní E. coli) nepřesahuje 20 % („pravidlo 20 %“). Antibiotika používaná k terapii akutní nekomplikované cystitidy jsou uvedená v tabulce č. 4. Fluorochinolony by se k léčbě nekomplikované cystitidy rutinně používat neměly. Jde sice o velmi užitečná antibiotika (baktericidní účinek, široké spektrum, dobrý průnik do moči), která ale mají zároveň mnoho nežádoucích účinků (např. klostridiovou kolitidu, prodloužení QT intervalu na EKG, rupturu Achillovy šlachy, indukci rezistence na antibiotika).

Akutní nekomplikovaná cystitida může u některých mladých žen probíhat rekurentně. Rizikové faktory pro rekurentní průběh se neliší od rizikových faktorů uvedených výše. Navíc se udávají tyto faktory: nízký příjem tekutin, zadržování nucení na močení, nevymočení se po pohlavním styku, utírání po defekaci směrem k vagině, nošení okluzivního spodního prádla a vaginální výplachy. V profylaxi rekurentních cystitid se (mimo snahu o eliminaci rizikových faktorů) uplatňuje řada více či méně účinných opatření, např. tzv. imunoprofylaxe (přípravky obsahující bakteriální lyzáty), dlouhodobá profylaxe nízkými dávkami antibiotik, jednorázová profylaxe antibiotikem po pohlavním styku a tzv. self-treatment (antibiotická „samoléčba“ poučenou pacientkou při nastupujících symptomech cystitidy). Je nutné zdůraznit, že dlouhodobá antibiotická profylaxe s sebou nese riziko selekce rezistentních bakterií a vzniku nežádoucích účinků.

Tabulka č. 4: Antibiotická léčba akutní nekomplikované cystitidy

Antibiotikum

Komentář

Nitrofurantoin

  • Antibiotikum volby
  • Široké spektrum
  • Vysoký práh pro vznik rezistence
  • Vysoká koncentrace v moči
  • Relativně časté gastrointestinální NÚ
  • Léčba 5 dní

Fosfomycin

  • Nepatří mezi antibiotikum první volby
  • Na trhu v ČR relativně krátce
  • Široké spektrum
  • Zatím nízká prevalence rezistence
  • Vysoká koncentrace v moči
  • Relativně časté gastrointestinální NÚ
  • Léčba jednorázovou dávkou

Nifuratel

  • Alternativa nitrofurantoinu při jeho nesnášenlivosti
  • Relativně málo zkušeností
  • Spektrum účinku na uropatogeny srovnatelné s nitrofurantoinem
  • Dobře snášen
  • Léčba 5 dní

Amoxicilin/klavulanát

  • Alternativní antibiotikum
  • Zbytečně široké spektrum účinku
  • Léčba 5–7 dní

Cefuroxim

  • Alternativní antibiotikum
  • Zbytečně široké spektrum účinku
  • Léčba 5–7 dní

Kotrimoxazol

  • Již nevhodný pro empirickou terapii
  • Rezistence E. coli 24 %
  • Lze použít po ověření citlivosti
  • Léčba 3–5 dní

Akutní nekomplikovaná pyelonefritida

Akutní nekomplikovaná pyelonefritida se vyskytuje u jinak zdravých žen fertilního věku. Typicky se projevuje horečkou, nauzeou a zvracením, bolestmi v boku, pozitivním Israeliho hmatem a pozitivním tapotementem. Příznaky postižení dolních močových cest mohou, ale také nemusejí být přítomny. Nezřídka probíhá pyelonefritida atypicky, tedy např. pod obrazem horečky, bolestí hlavy a zvracení, někdy může být dominujícím příznakem průjem s difuzními bolestmi břicha. Akutní pyelonefritida může být provázena rozvojem urosepse.

U některých pacientek probíhají pyelonefritidy rekurentně. Pokud nejsou tyto rekurence příliš časté, je možné takové IMC hodnotit jako nekomplikované. Při častějším průběhu je nutné přistupovat k těmto IMC jako ke komplikovaným (a tedy pátrat po anatomické či funkční příčině).

Bakteriální etiologie se neliší od akutní nekomplikované cystitidy. Také v případě pyelonefritidy je nejčastějším etiologickým agens E. coli.

Diagnostika pyelonefritidy spočívá ve vyšetření moči Ch + S a moči K + C. Nález v moči Ch + S se neliší od nálezu u cystitidy (viz výše). Při septickém průběhu je vhodné odebrat krev na hemokultivaci. Zánětlivé parametry jsou zvýšené (leukocyturie s neutrofilií, elevace CRP a prokalcitoninu). Sonografie ledvin se provádí za účelem vyloučení urologických komplikací (např. hydronefróza, pyonefróza, absces ledviny atd.), ale není zdaleka nutná ve všech případech. Je vhodné zvážit její provedení zejména tehdy, když se klinický stav nelepší po 72 hodinách účinné antibiotické terapie.

Antibiotika používaná k empirické léčbě akutní nekomplikované pyelonefritidy musí splnit tyto podmínky: prevalence rezistence komunitní E. coli pod 10 % („pravidlo 10 %“), baktericidní účinek a dobrý průnik do renálního parenchymu a moči. V naprosté většině případů je akutní pyelonefritida indikací k hospitalizaci a k parenterální antibiotické terapii. U vybraných pacientů lze zvážit léčbu perorálně podávanými antibiotiky ambulantně. Antibiotika používaná k terapii akutní nekomplikované pyelonefritidy jsou uvedena v tabulce č. 4. Nitrofurantoin či fosfomycin nelze k terapii pyelonefritidy ani urosepse použít (nízké koncentrace těchto antibiotik v krvi, minimální průnik do tkání). Délka antibiotické terapie akutní pyelonefritidy je individuální, většinou v rozmezí 10–14 dnů.

Tabulka č. 5: Antibiotická léčba akutní nekomplikované pyelonefritidy

Antibiotikum

Komentář

Cefotaxim i. v.

Ceftriaxon i. v.

  • Cefalosporiny 3. generace
  • Nejspolehlivější volba
    • Rezistence E. coli 3,8 %

Cefuroxim i. v.

  • Cefalosporin 2. generace
  • Užší spektrum účinku ve srovnání s cefalosporiny 3. generace
  • Není zahrnut v Močové studii SZÚ

Amoxicilin/klavulanát i. v.

  • Hraniční účinnost
    • Rezistence E. coli 13,1 %
  • Někdy se kombinuje s gentamicinem za účelem rozšíření spektra účinku

Ciprofloxacin i. v. / p. o.

  • Hraniční účinnost
    • Rezistence E. coli 11,3 %
  • Alternativní antibitiotikum
    • Např. u pacientů alergických na beta-laktamová antibiotika
  • U vybraných pacientů lze podat perorálně

Gentamicin

  • Široké spektrum účinku
  • V monoterapii se používá spíše výjimečně
    • Jde o rezervní antibiotikum
    • Riziko nefrotoxicity a ototoxicity
    • V monoterapii lze použít např. u pacientů alergických na jiná (vhodnější) antibiotika
  • Někdy se kombinuje v úvodu antibiotické terapie, např. s amoxicilin/klavulanátem za účelem rozšíření spektra účinku
    • Po ověření citlivosti dané bakterie na amoxicilin/klavulanát lze gentamicin vysadit

Komplikované IMC

Komplikované IMC se vyskytují u značně heterogenní skupiny pacientů. Faktory spojené s komplikovanými IMC jsou uvedené v tabulce č. 6.

Tabulka č. 6: Rizikové faktory pro komplikované IMC

Faktor

Komentář/příklady

Děti

  • Nutno pátrat po vrozených vývojových vadách močového ústrojí

Muži

  • Nutno pátrat např. po benigní hyperplazii prostaty a chronické prostatitidě

Ženy po menopauze

  • Roli mohou hrát estrogenní deficit, cystokéla či močová inkontinence

Těhotné

  • Vliv na plod
    • Předčasný porod, nízká porodní váha

Přítomnost cizího materiálu v močovém traktu

  • Močový katétr
  • Ureterální stent
  • Nefrostomie

Infekce spojená se zdravotní péčí

Recentní cestování do rizikových zemí

Recentní léčba antibiotiky

  • Riziko infekce způsobené multirezistentním kmenem

Anatomická či funkční porucha močového traktu

  • Obstrukce jakékoliv etiologie
  • Vezikoureterální reflux

Poruchy imunitního systému

  • Imunosuprese
  • Dekompenzovaný diabetes mellitus
  • HIV/AIDS

Komplikované IMC mohou probíhat pod obrazem cystitidy, pyelonefritidy nebo urosepse. Podrobnosti o klinických projevech byly uvedeny výše u nekomplikovaných infekcí.

Komplikované IMC může způsobit celá řada různých bakterií, spektrum původců je tedy mnohem širší než u nekomplikovaných infekcí. Kromě E. coli a S. saprophyticus se tak uplatňují např. Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis a další. Mnoho kmenů těchto bakterií bývá rezistentních na běžná antibiotika (mluví se o tzv. multirezistenci). Podrobnosti o nejčastějších multirezistentních bakteriích způsobujících komplikované IMC jsou uvedené v tabulce č. 7.

Tabulka č. 7: Multirezistentní bakterie způsobující IMC (příklady)

Typ multirezistentní bakterie

Komentář

Gramnegativní bakterie produkující ESBL

  • E. coli, Klebsiella pneumoniae a další
  • Širokospektrá beta-laktamáza (extended spectrum beta-lactamase)
  • ESBL jsou beta-laktamázy inaktivující většinu beta-laktamů, kromě karbapenemů
  • Většina kmenů si zachovává citlivost na aminoglykosidy, některé také na fosfomycin, nitrofurantoin a fluorochinolony
  • Antibiotiky volby jsou karbapenemy, u lehčích infekcí lze použít po ověření citlivosti i jiná antibiotika

Gramnegativní bakterie produkující karbapenemázy

  • E. coli, Klebsiella pneumoniae a další
  • Karbapenemázy jsou beta-laktamázy inaktivující všechny betalaktamy, včetně karbapenemů
  • Používá se kolistin, event. jiná antibiotika dle citlivosti, nezřídka se přistupuje ke kombinaci antibiotik

Pseudomonas aeruginosa

  • Gramnegativní bakterie s přirozenou rezistencí na řadu antibiotik
    • Mezi účinná antibiotika patří např. piperacilin/tazobaktam, ceftazidim, ciprofloxacin a aminoglykosidy
    • Nutné ověření citlivosti
  • Nozokomiální kmeny jsou navíc schopné vyvinout rezistenci na většinu dostupných antibiotik
    • Antibiotikum „poslední záchrany“ je kolistin, event. se používají další antibiotika dle citlivosti, nezřídka se přistupuje ke kombinaci antibiotik
  • Pseudomonas aeruginosa vyvolává tzv. oportunní infekce (tedy u oslabených pacientů)

Enterokok rezistentní k vankomycinu (VRE)

  • Enterococcus faecium

  • Antibiotikem volby je linezolid

Akutní komplikovaná cystitida

K empirické léčbě komplikované cystitidy lze použít v podstatě jen dvě antibiotika: nitrofurantoin a fosfomycin. Tato antibiotika si zachovávají účinnost na řadu multirezistentních kmenů bakterií (včetně některých kmenů gramnegativních bakterií, které produkují širokospektré beta-laktamázy typu ESBL). Antibiotickou léčbu je nutné co nejdříve upravit dle výsledku kultivačního vyšetření moči. Beta-laktamová antibiotika, kotrimoxazol a fluorochinolony lze k léčbě komplikované cystitidy použít, ale jen po ověření citlivosti. V řadě případů je bohužel pacient infikován multirezistentní bakterií, na kterou neúčinkují žádná antibiotika v perorální formě (nejčastěji jde o gramnegativní bakterie s produkcí ESBL). V takovém případě je nutné zahájit léčbu záložními intravenózně podávanými antibiotiky (v případě bakterií produkujících ESBL jde o karbapenemy nebo aminoglykosidy). Pro pacienta to většinou znamená nutnost hospitalizace. U vybraných pacientů lze využít tzv. antibiotický stacionář (OPAT, outpatient parenteral antibiotic therapy), ve kterém je možné podávat ambulantně jednou denně aminoglykosidy (gentamicin, amikacin) nebo ertapenem intravenózně. Délka terapie komplikované cystitidy je individuální, minimálně však 7 dní.

Akutní komplikovaná pyelonefritida

Empirická antibiotická léčba komplikované pyelonefritidy a urosepse vyžaduje použití antibiotik se širokým spektrem účinku. „Pokrytí“ multirezistentních kmenů není nezbytně nutné ve všech případech, jistě je však namístě u pacientů s velmi závažným průběhem infekce (např. ve formě septického šoku) nebo u pacientů s rizikovými faktory infekce multirezistentní bakterií (anamnéza infekce multirezistentním kmenem, recentní hospitalizace, recentní antibiotická terapie, recentní cestování do zemí s vysokou prevalencí rezistence na antibiotika atd.). Antibiotiky volby při suspekci na komplikovanou pyelonefritidu či urosepsi způsobené bakteriemi s produkcí ESBL jsou karbapenemy (meropenem, imipenem či ertapenem). Délka terapie komplikované pyelonefritidy či urosepse je individuální, většinou v rozmezí 10–14 dní.

IMC při zavedeném močovém katétru

U pacientů se zavedeným močovým katétrem je asymptomatická bakteriurie v podstatě pravidlem. Incidence vzniku bakteriurie po zavedení katétru se uvádí v rozmezí 3–8 % denně. Také leukocyturie je u těchto pacientů velmi častá. Asymptomatická bakteriurie (s leukocyturií nebo bez ní) není indikací k antibiotické terapii. V praxi jsou však antibiotika v těchto situacích nesprávně indikována. Jedinou výjimkou jsou pacienti před plánovanými urologickými výkony, u kterých by se před výkonem měla asymptomatická bakteriurie léčit.

Klinické projevy IMC u pacientů s močovým katétrem nejsou charakteristické a diagnostika může být obtížná. Typické projevy IMC (dysurie, polakisurie, urgence atd.) se nevyskytují. Příznaky pyelonefritidy mohou být obvyklé (bolesti v boku, pozitivní Israeliho hmat a pozitivní tapotement). Pacient může mít pouze nespecifické klinické známky infekčního procesu (např. horečky, třesavky, bolesti břicha, elevaci zánětlivých parametrů). Pokud se nenajde jiný zdroj infekce (kromě bakteriurie a leukocyturie), je namístě zacílit léčbu na IMC.

Při podezření na IMC u pacientů se zavedeným močovým katétrem je zcela zásadní správný postup diagnostiky. Chybou je odebrání moči na kultivační vyšetření z katétru, který má pacient zaveden déle než několik dní. Takový vzorek moči je nehodnotitelný, jelikož velmi rychle dochází ke kolonizaci katétru. Kultivační záchyt bakterie (nebo častěji směsi bakterií) v moči odebrané ze „starého“ katétru tak může znamenat pouhou kolonizaci. Správným postupem je: 1) výměna katétru a odběr moči z nového katétru nebo 2) odstranění katétru (je-li to možné) a odběr moči ze středního proudu spontánně vymočené moči.

Přehled antibiotik nejčastěji používaných v primární péči k léčbě IMC

Nitrofurantoin

  • Spektrum účinku
    • E. coli, S. saprophyticus, E. faecalis
    • Některé kmeny K. pneumoniae a E. cloacae
    • Některé kmeny enterobakterií produkujících ESBL
    • Rezistence na nízké úrovni
  • Farmakologie
    • Baktericidní účinek
    • Terapeutická koncentrace v moči
    • Zanedbatelná koncentrace v tkáních a v krvi
    • Vylučování hlavně močí
    • Při renální insuficienci by se neměl nitrofurantoin používat (minimální koncentrace nitrofurantoinu v moči, zvýšené riziko nežádoucích účinků)
  • Použití
    • Cystitida
    • Nelze použít k léčbě „tkáňových“ infekcí (pyelonefritida, prostatitida) ani urosepse
  • Dávkování
    • Typická dávka je 100 mg každých 6 hodin p. o.
  • Nežádoucí účinky
    • Nauzea a zvracení
    • Vzácněji: pneumonitida, plicní fibróza, hepatotoxicita

Fosfomycin

  • Spektrum účinku
    • Většina grampozitivních bakterií (včetně některých kmenů MRSA a VRE)
    • Většina gramnegativních bakterií (včetně některých kmenů produkujících ESBL)
    • Rezistence bude zřejmě stoupat, zatím je nízká
  • Farmakologie
    • Baktericidní účinek
    • Terapeutická koncentrace v moči a v prostatě
    • Perorální forma nedosahuje dostatečných koncentrací v ledvině ani v krvi
    • Intravenózní forma není v ČR k dispozici
    • Vylučování hlavně močí
  • Použití
    • Nekomplikovaná cystitida
    • Off-label použití: komplikovaná cystitida, prostatitida
    • Nelze použít k léčbě pyelonefritidy ani urosepse
  • Dávkování
    • Typická dávka je 3 g jednorázově p. o.
    • Off-label: 3 g každé 3 dny p. o. různě dlouhou dobu
  • Nežádoucí účinky
    • Nauzea, zvracení a průjem

Nifuratel

  • Spektrum účinku
    • Viz nitrofurantoin
    • Navíc: Chlamydia trachomatis, trichomonády, kvasinky, Giardia spp. a Entamoeba spp.
  • Farmakologie
    • Baktericidní účinek
    • Terapeutická koncentrace v moči
    • Průnik do tkání zřejmě dobrý, klinický význam není jasný
    • Vylučování močí
    • Při renální insuficienci není potřeba úprava dávky
  • Použití
    • Infekce močových cest
    • Nelze použít k léčbě „tkáňových“ infekcí (pyelonefritida, prostatitida) ani urosepse
    • Další použití: vulvovaginózy, střevní giardiáza a amébiáza
  • Dávkování
    • Typická dávka je 100–200 mg každých 8 hod. p. o.
  • Nežádoucí účinky
    • Vzácné (gastrointestinální projevy)

Kotrimoxazol

  • Spektrum účinku
    • E. coli, K. pneumoniae, Proteus spp., Morganella, E. cloacae a další gramnegativní bakterie (ale pozor, rezistence komunitních i nozokomiálních patogenů stoupá)
    • S. saprophyticus (enterokoky jsou rezistentní)
  • Farmakologie
    • Baktericidní účinek
    • Terapeutická koncentrace v moči
    • Dobrý průnik do tkání, terapeutická koncentrace v krvi
    • Vylučování močí
    • Při renální insuficienci nutná redukce dávky
  • Použití
    • Cystitida, prostatitida
    • Pyelonefritida (lehčí forma, kterou lze léčit kotrimoxazolem p. o. nebo k „doléčení“ pyelonefritidy úvodem léčené antibiotikem podávaným i. v.)
  • Dávkování
    • Typická dávka je 960 mg každých 12 hodin p. o.
  • Nežádoucí účinky
    • Kožní reakce (včetně Stevensova–Johnsonova syndromu)
    • Myelosuprese
    • Lékové interakce (např. hyperkalémie při současné léčbě ACE inhibitory či kalium šetřícími diuretiky, zvýšení účinku perorálních antidiabetik, zvýšení účinku warfarinu atd.)

Amoxicilin/klavulanát

  • Spektrum účinku
    • Většina komunitních bakteriálních uropatogenů (včetně enterokoků)
    • Rezistence stoupá
  • Farmakologie
    • Baktericidní účinek
    • Terapeutická koncentrace v moči
    • Terapeutická koncentrace v tkáních a v krvi
    • Vylučování ledvinami
    • Při renální insuficienci je nutná redukce dávky
  • Použití
    • Cystitida
    • Pyelonefritida (lehčí forma, kterou lze léčit perorálně nebo k „doléčení“ pyelonefritidy úvodem léčené antibiotikem podávaným i. v.)
  • Dávkování
    • Typická dávka je 625–1000 mg každých 8 hodin p. o.
  • Nežádoucí účinky
    • Alergické reakce
    • Nauzea, zvracení, průjem, klostridiová kolitida
    • Vzácněji hepatopatie

Cefuroxim

  • Spektrum účinku
    • Viz amoxicilin/klavulanát (ale nepůsobí na enterokoky)
  • Farmakologie
    • Baktericidní účinek
    • Terapeutická koncentrace v moči
    • Terapeutická koncentrace v tkáních a v krvi
    • Při renální insuficienci je nutná redukce dávky
  • Použití
    • Cystitida
    • Pyelonefritida (lehčí forma, kterou lze léčit perorálně nebo k „doléčení“ pyelonefritidy úvodem léčené antibiotikem podávaným i. v.)
  • Dávkování
    • Typická dávka je 500 mg každých 12 hodin p. o.
  • Nežádoucí účinky
    • Alergie
    • Nauzea, zvracení, průjem, klostridiová kolitida

Ciprofloxacin

  • Spektrum účinku
    • Většina uropatogenů (nepůsobí na enterokoky)
    • Rezistence stoupá
  • Farmakologie
    • Baktericidní účinek
    • Terapeutická koncentrace v moči
    • Terapeutická koncentrace v tkáních a v krvi
    • Při renální insuficienci nutná redukce dávky
  • Použití
    • Není antibiotikem první volby
    • Cystitida, prostatitida
    • Pyelonefritida
  • Dávkování
    • Typická dávka je 500 mg každých 12 hodin p. o.
  • Nežádoucí účinky
    • Nauzea, zvracení, průjem
    • Vertigo, snížení křečového prahu, exacerbace myasthenia gravis
    • Arytmogenní účinek (prodloužení QT intervalu na EKG)
    • Hypoglykémie, hyperglykémie
    • Ruptura Achillovy šlachy
    • Četné lékové interakce (např. zvýšení účinku warfarinu)

Tipy pro klinickou praxi

1. Co znamená izolace 2 a více bakterií z moči?

V naprosté většině případů jde o špatně provedený odběr (kontaminaci). IMC jsou totiž téměř bez výjimky způsobené jedním druhem bakterie. Pouze u pacientů se zavedeným močovým katétrem lze někdy pozorovat duální etiologii IMC (tedy 2 různé bakterie izolované z řádně odebrané moči – viz výše).

2. Co znamená zvýšená koncentrace epitelií v moči

Většinou jde o špatně provedený odběr moči (kontaminaci při odběru), jelikož se jedná o kožní epitelie z okolí uretry.

3. Co si počít s nálezem Staphylococcus aureus v moči?

Většinou se nejedná o IMC, protože S. aureus nepatří mezi typické uropatogeny. Existují v podstatě 3 vysvětlení: kontaminace při odběru, asymptomatická bakteriurie (zejména u žen a pacientů se zavedeným močovým katétrem) a stafylokoková bakteriémie (dojde k „přefiltrování“ stafylokoka z krve přes glomerulární membránu do moči).

5. Co je to sterilní pyurie?

Jde o nález výrazné leukocyturie, přičemž kultivační vyšetření moči je negativní. V některých případech se takto může projevit tuberkulóza močového ústrojí. V případě podezření na tuto diagnózu (např. při pozitivní epidemiologické anamnéze) jsou namístě speciální mikrobiologická vyšetření moči cílená na průkaz tuberkulózní etiologie.

6. Jaká antibiotika lze použít k léčbě IMC v těhotenství?

U každého antibiotika musí v případě podání v graviditě převážit přínos nad rizikem nežádoucích účinků (včetně rizika teratogenity). Mezi relativně bezpečná antibiotika používaná k léčbě IMC patří beta-laktamy (peniciliny, cefalosporiny), fosfomycin, nitrofurantoin a nifuratel. Podání nitrofurantoinu na konci třetího trimestru není doporučeno, a to kvůli riziku vzniku hemolytické anémie u novorozence. Kotrimoxazol by se neměl podávat v prvním trimestru (asociace s vyšším rizikem spontánního potratu) a na konci třetího trimestru (riziko jádrového ikteru u novorozence). Fluorochinolony nelze k terapii IMC v těhotenství doporučit (asociace se vznikem spontánního potratu, pravděpodobný teratogenní účinek).

7. Jaká antibiotika lze použít k léčbě IMC u kojících matek?

Většina antibiotik se vylučuje v malém množství do mateřského mléka. I takto nízká koncentrace antibiotika může mít negativní vliv na kojence (vznik alergie, změna složení střevního mikrobiomu, kandidóza sliznic atd.). V případě antibiotické léčby kojené matky musí tedy převážit přínos nad riziky. Mezi relativně bezpečná antibiotika patří beta-laktamy. U většiny ostatních antibiotik je při nutnosti jejich podání nutné kojení přerušit.

Závěr

IMC patří k nejčastějším onemocněním infekčního charakteru, se kterými se praktický lékař setkává. Racionální antibiotická terapie IMC je naprosto zásadní pro zachování účinnosti antibiotik v budoucnosti. Asymptomatická bakteriurie není (až na výjimky) indikací k podání antibiotik. Při empirické terapii IMC je nutné brát v potaz prevalenci rezistence na antibiotika u relevantních uropatogenů (zejména E. coli).

Bonkat G., et al. EAU Guidelines on Urological Infections [online]. [cit. 2019-01-31]. Dostupný z WWW: https://uroweb.org/guideline/urological-infections/#1.

Bartoníčková K., et al. Doporučený postup pro antibiotickou léčbu komunitních infekcí ledvin a močových cest v primární péči [online]. [cit. 2019-01-31]. Dostupný z WWW: http://www.cls.cz/antibioticka-politika-a.

SÚKL. Databáze léků [online]. [cit. 2019-01-31]. Dostupný z WWW: http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php.

Garner D. Microbiology nuts and bolts. Key concepts of mikrobiology and infection. CreateSpace 2013.

Pro možnost absolvování on-line kurzu je třeba se přihlásit.

Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se