Pacient s neuropatickou bolestí v ordinaci praktického lékaře

Úvod

Bolest je všeobecně vnímána jako závažný a kvalitu života zhoršující symptom, který vyžaduje zájem lékařů i ošetřovatelského personálu. Na straně druhé je ale i varovným signálem, který organismus chrání před závažným poškozením tělesných tkání. V klinické praxi je nutné akceptovat, že bolest je to, co sám pacient za bolest považuje, v místech, kam sám ukazuje.

Typy bolestí

Z časového hlediska rozlišujeme bolest akutní a chronickou. Akutní bolest se vyznačuje náhlým začátkem, trvá hodiny až dny a je projevem poškození tkání. Bývá provázena dalšími projevy, jako je pocení, zrychlený tep, rozšíření zornic, a je spojena se strachem či úzkostí. Chronická bolest trvá déle než 3–6 měsíců. Její příčina nebývá vždy jasná, provází ji změny psychiky (úzkostné stavy, deprese, změny osobnosti) a nemá funkci varovného signálu, tj. sama se stává nemocí.

Intenzita bolesti je dle Světové zdravotnické organizace (WHO) klasifikována do 6 stupňů: 0 – žádná bolest, 1 – mírná bolest neovlivňující funkce, 2 – vnímaná a obtěžující bolest, která již ovlivňuje funkce, ale umožňuje aktivity nutné k životu, 3 – silná, stresující bolest, která již ohrožuje aktivity nutné k životu, 4 – velmi silná, nesnesitelná bolest, 5 – zničující bolest.

Z hlediska patofyziologického lze bolest rozdělit na nociceptivní (nociceptorovou) a neurogenní (neuropatickou). Nociceptivní bolest se dělí na somatickou a viscerální.

Somatická bolest vzniká drážděním nebo senzibilizací nociceptorů v kůži nebo podkožních tkáních, fasciích či periostu. Receptory mohou být drážděny mechanicky nebo chemicky (bradykinin, prostaglandin, histamin). Somatická bolest se vyznačuje dobrou lokalizovatelností, tj. pacient je obvykle schopen bolestivé místo ukázat prstem.

Naopak viscerální bolest vzniká v důsledku dráždění receptorů v orgánech dutiny břišní či hrudní při jejich kompresi nebo při distenzi jejich pouzdra. Tento typ bolesti bývá často provázen nevolností či řadou dalších vegetativních příznaků. Viscerální bolest je obvykle obtížně lokalizovatelná. Na složitosti fenoménu chronické viscerální bolesti se podílí všechny faktory typické pro chronickou bolest (vlivy psychosociální, psychosomatické, ekonomické, existenční) a faktory specifické (anatomické a patofyziologické zvláštnosti v inervaci útrob – somatoviscerální konvergence v ose mozek–mícha, excesivní viscerální divergence v CNS, mechanismy sekundární hyperalgezie, přenesené bolesti a viscerální hypersenzitivita).

Neuropatická bolest

A. Základní charakteristika neuropatické bolesti

Neuropatická bolest (dále jen „NB“) je častým problémem mnoha neurologických onemocnění. Může se vyskytovat u heterogenní skupiny poruch postihujících periferní i centrální nervový systém. Mezi hlavní příčiny u periferního typu NB patří fokální i systémové neuropatie, hlavními příčinami centrálních bolestí jsou míšní léze, roztroušená skleróza mozkomíšní a stavy po iktu. NB nevyžaduje aktivaci receptorů bolesti, i když současná stimulace může tuto bolest zvýrazňovat. Jde o patologickou bolest, která nemá žádný protektivní význam. Od roku 2008 platí revidovaná definice NB, podle které tato bolest vzniká v přímém důsledku léze nebo onemocnění postihujícího somatosenzitivní systém. Předpokládá se léze, která postihuje tenká vlákna periferních nervů a spinotalamokortikální dráhy, které se podílejí na vedení bolesti.

Přesná epidemiologická data, zejména pro ČR, nejsou k dispozici. Odhaduje se, že incidence NB v populaci může být 1 % a se zvyšujícím se věkem výskyt a závažnost NB stoupají. Až 25 % pacientů na pracovištích pro léčbu bolesti trpí neuropatickou bolestí. Incidence NB v evropské populaci je 7–8 %.

Význam neuropatické bolesti není ochranný a příčina nebývá ihned patrná. Pokud bolestivé impulzy proudí do mozku delší dobu, vzniká v některých strukturách nervového systému stav trvalého podráždění. Jeho důsledkem je pak zkreslené vnímání podnětů na organismus, tj. dosud nebolestivé podněty (např. dotek vatovým smotkem) jsou vnímány jako bolestivé (alodynie), jindy je podnět nepřiměřeně bolestivý (hyperalgezie).


B. Systém odstupňování diagnostické spolehlivosti přítomnosti NB

  1. Charakter a distribuce bolesti odpovídají NB.
  2. Přítomna léze nebo onemocnění postihující periferní nebo centrální somatosenzitivní systém se vztahem k NB.
  3. Prokázány pozitivní nebo negativní senzitivní příznaky postihující některou ze senzitivních modalit přenášených somatosenzitivním systémem a odpovídající základnímu onemocnění či lézi.
  4. Prokázána etiologicky relevantní onemocnění nebo léze somatosenzitivního systému v distribuci odpovídající bolesti.

Pokud bolest u daného pacienta splňuje první dvě diagnostická kritéria, je diagnóza NB možná. Pokud jsou splněna všechna 4 kritéria, je diagnóza NB bolesti jistá. Některé chronické bolestivé syndromy mohou mít jak nociceptivní, tak i neuropatickou komponentu. Jde tedy o smíšenou bolest (viz např. chronický lumboischiadický syndrom).

C. Klinický obraz NB

  • Periferní NB

Projevuje se změnou citlivosti ve smyslu hyperestezie, hyperalgezie, dysestezie, parestezie, alodynie, hypestezie až anestezie. Dalšími symptomy jsou spontánní senzace bez ovlivnění podnětem (dysestezie, mravenčení, brnění, pálení, pocity chladu a tepla). NB může být spojena s poruchou motorické funkce ve smyslu ochablosti či spasticity. Pocity elektrického výboje nebo lancinující bolesti se mohou spontánně objevovat u jakékoliv NB.

  • Centrální NB

Neuralgické bolesti (trigeminus, n. glossofaryngeus) jsou charakterizované záchvatovitou vystřelující, lancinující bolestí a nemusí být přítomna trvalá bolest. Ta bývá konstantně u postherpetické neuralgie se všemi ostatními klinickými projevy popsanými výše.

D. Léčba NB

Základem úspěchu léčby NB je její správná diagnóza. Nemocného je nutné pečlivě vyšetřit a rozlišit typ bolesti (nociceptivní nebo neuropatickou, případně kombinaci obou faktorů). Důležité je, aby byl zvolen lék 1. volby podle žádaného efektu i možných nežádoucích účinků („risk and benefit ratio“). Rovněž je nutné zohlednit přidružené komorbidity a podávat léky v dostatečné dávce. Vždy je nutné začínat léčbu malou dávkou a titrovat dle tolerance. Pacienta je nutné poučit o případných nežádoucích účincích léků. Neúčinnost léků konstatovat až při dosažení terapeutické dávky. Kombinací léků lze docílit většího efektu nežli při monoterapii.


U převážné většiny pacientů s NB jsou lékem 1. volby adjuvantní analgetika, tj. léky, které neobsahují paracetamol (acetaminofen) a nejsou řazeny k nesteroidním antiflogistikům ani opioidům. Adjuvancia nejsou formálně klasifikována jako analgetika, protože jejich primární indikace je většinou u jiných onemocnění či poruch. Většina z adjuvancií jsou neuroaktivní substance působící na centrální nebo periferní nervový systém. V klinické praxi jsou v léčbě neuropatické bolesti využívána tricyklická antidepresiva, antiepileptika, antikonvulziva, antidepresiva ze skupiny SNRI, slabé a silné opioidy a svalová relaxancia.

Základem pro zkoušení nových léků jsou tři klinické syndromy NB:

  • postherpetická neuralgie (PHN),
  • diabetická polyneuropatie (DPN),
  • neuralgie trigeminu (NT).

Pro PHN je schválené doporučení gabapentin a pregabalin a 5 % lidokainová náplast, pro DPN duloxetin a pro NT karbamazepin jako léky první volby. Pro léčbu NPB jsou klíčové tři skupiny léků: antidepresiva, antiepileptika a opioidy. Další skupinu tvoří rozmanité léky podporující analgetický účinek nebo ovlivňující přidružené symptomy či nežádoucí účinky podávaných léků.

ANTIDEPRESIVA

Tricyklika

Terciární aminy (amitriptylin, imipramin) působí na několika místech nervové soustavy, inhibují zpětné vstřebávání noradrenalinu a serotoninu. Sekundární aminy inhibují více reuptake noradrenalinu. Obě skupiny však mají další mechanismy účinku, nejdůležitější je anticholinergní efekt, dále působí alfa-adrenergní blokádu, inhibici zpětného vychytávání dopaminu, ovlivňují gama-aminomáselnou kyselinu, blokují NMDA receptory a významně inhibují natriové kanály. Sekundární aminy (desipramin, dosulepin) mají méně nežádoucích účinků. Analgetický efekt TCA nesouvisí s antidepresivním působením. Jsou indikovány jako první volba pro všechny neuropatické bolesti s výjimkou NT. Obvykle se začíná malou dávkou, 10–25 mg denně ve večerních hodinách. Dle efektu a nežádoucích účinků je možné dávku zvyšovat, maximální dávka bývá 75–150 mg. TCA však mají řadu závažných nežádoucích účinků: xerostomie, obstipace, sedace, ortostatická hypotenze, retence moči, prodlužení Q–T intervalu vedoucí až k rozvoji srdeční arytmie. Dále nárůst tělesné hmotnost a sexuální dysfunkce. Terciární aminy jsou zatíženy častějšími a závažnějšími nežádoucími účinky, proto by TCA neměly být ordinovány nemocným vyšších věkových kategorií a nemocným s glaukomem s uzavřeným úhlem.

SSRI

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (citalopram, paroxetin, sertralin) mají menší analgetický účinek než TCA. Paroxetin u pacientů s diabetickou PN prokazoval větší účinek než placebo, ale menší než imipramin. Mezi nejčastější nežádoucí účinky SSRI patří nauzea, sedace, obstipace, nárůst tělesné hmotnosti a sexuální dysfunkce.

SSRI nemají preskripční omezení, praktičtí lékaři je mohou předepisovat.

SNRI

Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (venlafaxin, duloxetin) mají větší analgetický efekt u NB. Duloxetin je FDA registrován pro léčení DPN. Venlafaxin se dobře uplatňuje v kombinaci s dalšími léky. Jsou bezpečné i u pacientů vyšších věkových kategorií. Nežádoucí účinky SNRI jsou obdobné jako u SSRI. Ve srovnání s TCA jsou nežádoucí účinky méně časté a mírnější.

SNRI mají preskripční omezení, praktičtí lékaři je nemohou předepisovat.

ANTIKONVULZIVA

NB má stejně jako epilepsie základ v hyperexcitabilitě nervového systému. Z toho vychází použití antiepileptik pro léčbu NB. Mezi nejpoužívanější patří karbamazepin a fenytoin. Fenytoin pro četné nežádoucí účinky (poruchy paměti a koncentrace, hirsutismus, periferní neuropatie, gingivální hypertrofie) je pro léčení NPB užíván méně. Je možno ho podávat parenterálně, takže výjimečně by mohl být použit u těžkých NPB.

Karbamazepin působí na napěťově řízené natriové kanály. Méně působí na kalciové kanály a inhibuje NMDA receptory. Svou strukturou je podobný TCA. Je 1. volbou léčby neuralgie trigeminu. U ostatních neuropatií je až 2. volbou. Mezi nežádoucí účinky karbamazepinu patří sedace, vertigo, nauzea, retence tekutin, elevace jaterních transamináz, poruchy krvetvorby, poruchy srdečního rytmu a četné interakce s jinými léky na podkladě dané indukce cytochromu P450.

Karbamazepin nemá preskripční omezení, praktičtí lékaři ho mohou předepisovat.

Oxkarbazepin je derivát karbamazepinu. V léčbě bolesti se zatím užívá málo, dle některých studií lépe působí na neuralgii trigeminu a jeho výhodou je menší výskyt nežádoucích účinků. Pravděpodobně výrazněji ovlivňuje kalciové kanály. Indikace jsou neuralgie trigeminu a DPN. Jeho nežádoucí účinky jsou podobné karbamazepinu, ale méně časté a mírnější.

Oxkarbamazepin nemá preskripční omezení, praktičtí lékaři ho mohou předepisovat.

Kyselina valproová a její natriová sůl jsou antiepileptiky 2. generace. Působí na T typ kalciových kanálů, zvyšují koncentraci GABA, inhibují sodíkové kanály a zvyšují vodivost draslíkových kanálů. Nejčastěji se u chronické bolesti užívají jako profylaxe migrenózních záchvatů a dále tam, kde není dostatečně účinný karbamazepin. Je možno je podat intravenózně, např. při záchvatu migrény. Dávkování v pomalé titraci podle snášenlivosti, efektu a hmotnosti je 150–500 mg/den. Mezi nežádoucí účinky valproátu patří reverzibilní alopecie, sedace a hepatotoxicita.

Valproát nemá preskripční omezení, praktičtí lékaři ho mohou předepisovat.

Gabapentin je v současné době doporučován jako lék 1. volby pro téměř všechny NB vyjma neuralgie trigeminu a cefaley. Blokuje kalciové kanály, ovlivňuje natriové kanály a zvyšuje vyplavování GABA, ale neváže se na GABA receptor. Výhodou je, že není metabolizován v játrech. Indikací jsou v první řadě PHN, DPN, ale také fantomové bolesti a ostatní NB nádorové i nenádorové. Dávkování je v pomalé titraci od 100 mg s počáteční večerní dávkou. U mladších jedinců lze zvolit rychlejší titraci od 300 mg denně. Účinná dávka gabapentinu se pohybuje od 900 mg/den, je možné stoupat až do dávky 3600 mg/den ve 3–4 dílčích dávkách denně. Mezi nežádoucí účinky gabapentinu patří ospalost, závratě, únava, obstipace, xerostomie, sedace, otoky dolních končetin způsobené periferní vazodilatací a nárůst tělesné hmotnost.

Gabapentin má preskripční omezení, praktičtí lékaři ho nemohou předepisovat.

Pregabalin reguluje aktivitu kalciových kanálů, čímž dochází ke snížení uvolňování substance P, CGRP a glutamátu, tlumí aktivované kalciové kanály. Pregabalin se v porovnání s gabapentinem vyznačuje větší afinitou ke specifické podjednotce kalciového kanálu a má lepší farmakokinetický profil. Není metabolizován enzymy cytochromu P450 a není induktorem ani inhibitorem metabolizátorů. Vzhledem k tomu, že je analgeticky účinný tam, kde gabapentin byl rezistentní, s velkou jistotou se předpokládají další mechanismy účinku pregabalinu, např. přímo ovlivňuje uvolňování neurotransmiterů na synapsích. Pregabalin tlumí bolestivou diabetickou DPN, zlepšuje spánek, úzkost, depresi, je dobře snášen a je možné ho relativně rychle titrovat do účinné dávky. Zahajovací dávka je 75–150 mg denně ve večerních hodinách. Maximální účinná dávka je 600 mg denně. Pregabalin je indikován v léčbě PHN a DPN. Mezi jeho nežádoucí účinky patří ospalost, vertigo, snížení libida, xerostomie, obstipace a periferní otoky. Po jeho náhlém vysazení se může objevit deprese, bolest, průjem, pocení nebo nervozita.

Pregabalin má preskripční omezení, praktičtí lékaři ho nemohou předepisovat.

Lamotrigin je antiepileptikum, které se pro léčení NB užívá relativně zřídka. Je užíván spíše u centrální bolesti poiktové, thalamické a tam, kde dosavadní léčba neměla dostatečný účinek. Další užití je u HIV neuropatie a DPN. Užívá se v kombinaci s fenytoinem nebo karbamazepinem u neuralgie trigeminu. Mechanismus účinku, stejně jako u ostatních antiepileptik, je na úrovni sodíkových a kalciových kanálů, kde blokuje uvolňování excitačních aminokyselin a zvyšuje GABA. Dávkování lamotriginu je od 25 mg do 100 mg 1–2× denně v závislosti na dávce. V kombinaci s valproátem a jinými induktory musí být dávky sníženy. Mezi jeho nejčastější nežádoucí účinky patří makulopapulózní exantém. Vzniká po rychlém zvyšování dávky a překročením doporučené dávky nebo při současném užívání valproátu. Dalším nežádoucím účinkem je cefalea. Nepůsobí sedaci a neovlivňuje kognitivní funkce.

Lamotrigin má preskripční omezení, praktičtí lékaři ho nemohou předepisovat.

OPIOIDY

Oxykodon je potentní opioid s agonistickým účinkem na μ receptory a agonistickým efektem na κ receptory. Je 2. volbou léčby NB po amitriptylinu (TCA) a gabapentinu nebo pregabalinu. Má prodloužené uvolňování účinné látky, a tudíž je nutné podávat ho v pravidelných dvanáctihodinových intervalech. Protože NB se v noci často projevuje větší intenzitou, může být nezbytné asymetrické dávkování s vyšší dávkou večer. Nevykazuje interakce s jinými léky, v kombinaci s SSRI může vyvolat serotoninový syndrom, protože i opioidy mírně inhibují reuptake serotoninu.

Buprenorfin je potentní μ opioid s antagonistickým působením na κ receptor. Vyznačuje se silnou vazbou na receptor a menší vnitřní aktivitou. Má prodloužený účinek, takže je možné měnit náplasti po 96 hodinách. Titruje se velmi pomalu s ohledem na jeho dlouhé působení. Je velmi dobře snášen i starými pacienty. Méně často působí zácpu. Je vhodný u pacientů se zažívacími problémy.

Mezi časté nežádoucí účinky potentních opioidů patří sedace, nauzea, zmatenost, halucinace (zvláště při rychlé titraci nebo rychlém odnětí v rámci odvykacího syndromu) a zácpa. Vyjma zácpy většina příznaků během titrace odezní. V současné době je k dispozici oxykodon kombinovaný s naloxonem, který má za úkol právě sklon k zácpě eliminovat.

Tramadol je slabý opioid s účinkem na μ receptory, zvyšuje hladinu serotoninu a noradrenalinu na synapsích blokádou zpětného vstřebávání. Je k dispozici ve všech formách, perorálních i injekčních, s pomalým i rychlým uvolňováním. Indikován je především v léčbě DPN. Jeho dávka se obvykle titruje od 50 mg denně. Zahájení vyšší dávkou může mít za následek rozvoj nežádoucích účinků, hlavně nevolnost a zvracení. Účinná denní dávka je 100–400 mg. Vyšší dávky jsou analgeticky neúčinné, protože tramadol má stropový efekt. Mezi nežádoucí účinky tramadolu patří nauzea a zvracení, ospalost a sklon k obstipaci. V kombinaci se SSRI může vyvolat serotoninový syndrom a z tohoto důvodu se ani nedoporučuje kombinace se silnými opioidy. Není vhodný u pacientů se sklonem ke křečím.

LOKÁLNÍ LÉČBA

Lidokain v 5% koncentraci v náplasti je užíván hlavně pro PHN. Působí blokádu natriových kanálů, a navíc může být dobrou ochranou při alodynii, která často provází PHN.

Kapsaicin lokálně podaný zvyšuje práh bolesti, působí na vaniloidní receptory a tlumí uvolňování P substance z nemyelinizovaných C vláken. Je užíván v krému či náplasti.

Lokální léčba má preskripční omezení, praktičtí lékaři je nemohou předepisovat.

MYORELAXANCIA

Baklofen jakožto svalové relaxans je využíván hlavně tam, kde se na rozvoji NB účastní svalové spasmy. Jeho nejčastější indikací je neuralgie trigeminu. Dávkuje se až do maxima 80–100 mg denně.

Baklofen nemá preskripční omezení, praktičtí lékaři ho mohou předepisovat.

Doplňky stravy v léčbě neuropatické bolesti

Jedním z dostupných kvalitních doplňků stravy v léčebném ovlivnění NB je preparát Neuritogen® od firmy Angelini. Jedná se o doplněk stravy s obsahem kurkuminu, resveratrolu, extraktu z Mangifera indica a vitamínů B2, B6 ve formě s usnadněným vstřebáváním. Pozitivní ovlivnění v intenzitě vnímání NB spočívá u Neuritogenu v jeho významném antioxidačním a neuroprotektivním účinku. To dokládá i dvouměsíční sledování v České republice u pacientů s bolestivou diabetickou retinopatií, kteří užívali preparát Neuritogen tbl. v dávce 2 tbl. denně. Bylo prokázáno, že statisticky vysoce významně poklesla intenzita vnímané bolesti na vizuální analogové škále. Dalším sledovaným parametrem byla kvalita života hodnocená mezinárodním generickým dotazníkem EuroQol EQ-5D, která během sledování stoupala statisticky vysoce významně. Stejnou statistickou významnost vykázal i vzestup na vizuální analogové škále EQ-VAS, hodnotící aktuální zdravotní stav pacientů účastnících se studie. Zajímavé je zjištění, že pozitivní efekt byl zaznamenán jak u podskupiny pacientů, kteří byli doposud bez léčby, tak také u pacientů s již zavedenou léčbou antikonvulzivy, antidepresivy či jejich kombinací.

Závěr

Léčba NB má svá vlastní specifika. Nejen v ordinacích praktických lékařů, ale i ve specializovaných ambulancích se vlivem stárnutí populace budeme s tímto typem bolesti setkávat stále častěji. Proto je nutné, abychom si uvědomili, že při léčbě tohoto typu bolesti hraje velmi výraznou roli doba od prvního výskytu bolesti do zahájení terapie. Dále je nutné si uvědomit, že NB a její léčba má dvě zásadní úskalí: 1. šance na ovlivnění letitých NB je minimální, 2. preskripční omezení léků 1. volby v léčbě NB pro praktické lékaře, což má za následek významně omezený výběr léků v léčbě NB. V případě, že nebudeme v léčbě NB úspěšní nebo budeme mít vyčerpány možnosti léčby, pamatujme na to, že existují ambulance léčby bolesti.

  1. Aruga E. Cancer-related pain. Gan To Kagaku Ryoho. 2011, 38: 534–9.
  2. Driest J. J., Zwaving H. H., Ledeboer M., Eeftinck Schattenkerk M., Kuipers E. J., Ter Borg F.: Low Morbidity and Mortality after Stenting for Malignant Bowel Obstruction. Dig. Surg 2011, 28: 367–71.
  3. Gangi A., Buy X., Garnon J., Tsoumakidou G., Moserm T., Bierry G., Muller A. Pain management in oncology. J Radiol 2011, 92: 801–13.
  4. Hakl M., Ševčík P. Léčba nádorové bolesti. Onkologie 2009, 3 (suppl. A): A4–18.
  5. Hakl M. Léčba neuropatické bolesti. Neurol. pro praxi 2016; 17 (2): 113–16.
  6. Chlup R., Podivínský J., Masnikosová D. Viscerální bolest a viscerální neuropatie. Čes. ger. rev. 2008, 6: 40–6.
  7. Cho Y. K., Kim S. W., Lee B. I., Lee K. M., Lim Ch. H., Kim J. S., Chang J. H., Park J. M., Lee I. S., Choi M. G., Choi K. Y., Chung I. S. Clinical Outcome of Self-Expandable Metal Stent Placement in the Management of Malignant Proximal Colon Obstruction. Gut and Liver 2011, 5: 165–70.
  8. Krome S. Cancer pain management: The WHO’s analgesic ladder as guideline. Dtsch Med Wochenschr. 2011, 136: S94–6.
  9. Nadir I., Parlak E., Kucukay F., Disibeyaz S., Cicek B., Ozin Y., Kuran S. O., Sasmaz N., Cumhur T., Sahin B. Palliative treatment of malignit gastroduodenal obstruction: Applications of self-expandable metal stent. The Turkish Journal of Gastroenterology 2011; 22: 6–9.
  10. Rana S., Gupta R., Chaudhary P., Khurana D., Mishra S., Bhatnagar S. Cancer pain management: basic information for the young pain physicians. Indian J Palliat Care. 2011, 17: 127–30.
  11. Rokyta R., Kršiak M., Kozák J. Bolest. Tigis, 2006, Praha.
  12. Running A., Turnbeaugh E.: Oncology pain and complementary therapy. Clin J Oncol Nurs. 2011, 15: 374–9.
  13. Slováček L. Viscerální bolest v onkologii. Onkologie 2012; 6 (1): 18–20.
  14. Slováček L., Slováčková B. Příspěvek k paliativní léčbě onkologických nemocných. Voj. zdrav. listy 2003, 72: 1–4.
  15. Tirayová L.: Psychofarmakologie v onkologii, možnosti ovlivnění bolesti. Psychiatrie pro praxi 2001, 5: 201–5.
  16. Vondráčková D., Lejčko J. Viscerální bolest a její léčba. Postgraduální medicína 2005, 4: 12–5.
  17. Otruba, P.: Neuritogen a diabetická neuropatická bolest. DMEV 2015, 18 (2): 61–8.
  18. Kenneth C. Jackson II. Pharmacotherapy for neuropathic pain, Pain practice 2006; 6: 27–33.
  19. Eisenberg E., McNicol E. D., Carr D. B. Effi cacy and safety of opioid agonists in the treatment of neuropathic pain of nonmalignant origin. Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials JAMA 2005; 293: 303–3052.
  20. Dworkin R. H., Backonja M., Rowbotham M. C. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms and treatment recommendations. Arch Neur. 2003; 60: 1524–35.
  21. Devor M. Strategies for finding new pharmacological targets for neurophatic pain. Curr Pain Headache Rep. 2004; 8: 187–91.
  22. Sindrup S. H., Jensen T. S. Effi cacy of pharmacological treatments of neuropathic pain: an updated and eff ect related to mechannism of drug action. Pain 1999; 83: 389–400.
  23. Votava M., Doležal T., Kozák J., Vondráčková D. Adjuvantní léčiva v terapii bolesti. In: Rokyta R., Kršiak M., Kozák J. Bolest. Praha: Tigis, 2006: 147–53.
  24. Griessinger N., Sittl R., Likar R. Transdermal buprenorphine in clinical practice – a post-marketing surveillance study in 13 179 patients. Curr Med Res Opin 2005; 21: 1147–56.
  25. Ševčík P., Adam Z. Transdermální buprenorfi n. Remedia 2006; 5: 514–21.
  26. Vondráčková D. Léčba bolesti. Pharmindex Brevíř. Medical tribune. Psychiatrie, neurologie, léčba bolesti. Medical Tribune 2007: 139–45.
  27. Finnerup N. B., Otto H. J., McQuay H. J., et al. Algorithm for neuropathic pain treatment: An evidence based proposal; Pain 2005; 118: 289–305.
  28. Stacey B. R. Management of peripheral neuropathic pain. Am J Phys Med Rehabil. 2005; 84: S4–S16.
  29. Kršiak in Rokyta R., Kršiak M., Kozák J. Bolest. Praha: Tigis, 2006.
  30. Ambler Z. Neuropatická bolest a současné možnosti její farmakologické léčby, Bolest 2000, č. 3, 1721.
  31. Boivie J. Central Pain Syndromes. In: Campbell J. N., ed. Pain 1996 – An Updated Review. Refresher Course Syllabus. Seattle: IASP Press 1996: 219.
  32. Kneidel M. Pearce J. Whiplash injury. In Brandt T. Caplan L., Dichgans J. Diener C., Kennard C., eds. Neurological Disorders. Course and Treatment. San Diego: Academic Press: 6578.
  33. Kestřánková A. Voba a změny deskriptorů bolesti u některých algických stavů hybného systému v průběhu terapie. Diplomová práce. Fakulta tělesné kultury University Palackého, Olomouc, 1997.
  34. Opavský J., Černý R. Neurologické aspekty bolesti, neuropatické bolesti, Bolest – Suplementum 1, 2000, 706.
  35. Dworkin R. H. An overview of neuropathic pain: syndromes, symptoms, signs and several mechanisms. Clin J Pain 2002; 18: 3439.
  36. Baron R., Binder A., Wasner G. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancet Neurol 2010; 9: 80719.
  37. Cruccu G., Truini A. Neuropathic pain and its assessment. Surg Oncol, 2010, 19, 14954.
  38. ICHD-IL Part 3: Cranial neuralgias, central and primary facial pain and other headaches. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl. 1): 12635.
  39. Backonja M. M., Serra, J. Pharmacologic management part 1: Better-studied neuropathic pain diseases. Pain Med 2004; 5: S2847.
  40. Johnson R. W. Zoster-associated pain: What is known, who is at risk and how can it be managed? Herpes 2007; 14 (Suppl. 2): 30A4A.
  41. Backonja M. M., Serra, J. Pharmacologic management part 2: Lesser-studied neuropathic pain diseases. Pain Med 2004; 5: S4759.
  42. Eisenberg E. Post-surgical neuralgia. Pain 2004; 111: 37.
  43. Kehlet H., Jensen T. S., Woolf C. J. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006; 367: 161825.
  44. Guastella V., Mick G., Soriano C., et al. A prospective study of neuropathic pain induced by thoracotomy: Incidence, clinical description, and diagnosis. Pain 2011; 152: 7481.
  45. Sommer C. Painful neuropathies. Curr Opin Neurol 2003; 16: 6238.
  46. Toth C., Au S. A prospective identification of neuropathic pain in specific chronic polyneuropathy syndromes and response to pharmacological therapy. Pain 2008; 138: 65766.
  47. Bednarik J., Vlckova-Moravcova E., Bursova S., et al. Etiology of small-fiber neuropathy. J Peripher Nerv Syst 2009; 14: 17783.
  48. Finnerub N. B. A review of central neuropathic pain states. Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21: 5869.
  49. Finnerub N. B., Jensen, T. S. Spinal cord injury pain mechanisms and treatment. Europ J Neurol 2004; 11: 7382.
  50. O’Connor A. B., Schwid, S. R., Herrmann, D. N., et al. Pain associated with multiple sclerosis: Systematic review and proposed classification. Pain 2008; 137: 96–111.
  51. Nurmikko T. J., Gupta S., Maclver K. Multiple sclerosis-related central pain disorders. Curr Pain Headache Rep 2010; 14: 189–95.
  52. Klit H., Finnerub N. B., Jensen, T. S. Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management. Lancet Neurol 2009; 8: 857–68.
  53. Kumar B., Kalita J., Kumar G., et al. Central poststroke pain: a review of pathophysiology and treatment. Anesth Analg 2009; 108: 1645–57.
  54. Černý, R., Slíva, J., Kozák J. Farmakoterapie neuropatické bolesti. Praha: Maxdorf, 2011, 96 s.
  55. Attal N., Cruccu G., Haanpää M., et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006; 13: 1153–69.
  56. Dworkin R. H., O’Connor A. B., Bacackonjanjanja M., et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations. Pain 2007; 132: 237–51.
  57. Finnerub N. B., Sindrup S. H., Jensen T. S. The evidence for pharmacological treatment of neuropathic pain. Pain 2010; 150: 573–81.
  58. Semel D., Murphy T. K., Zlateva G., et al. Evaluation of the safety and efficacy of pregabalin in older patients with neuropathic pain: results from a pooled analysis of 11 clinical studies. BMC Family Practice, 2010, 11, p. 85.
  59. Rehm S., Binder A., Baron R. Post-herpetic neuralgia: 5% lidocaine medicated plaster, pregabalin, or a combination of both? A randomized, open, clinical effectiveness study. Curr Med Res Opin 2010; 26: 1607–19.
  60. https://www.angelini.cz/wps/wcm/connect/cz/home/produkty/volne-prodejne-produkty/neuritogen-tablety
Pro možnost absolvování on-line kurzu je třeba se přihlásit.
Partner sekce
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se