Infekce Helicobacter pylori

Datum publikace: 1. 2. 2016

Úvod

Mnoho let byl žaludek považován za orgán, ve kterém nemohou bakterie přežívat kvůli přítomnosti kyseliny. Časná pozorování spirálních bakterií v žaludku byla považována za kontaminaci z úst. Na počátku 80. let se podařilo australským vědcům izolovat bakterie ze žaludeční sliznice tvarově podobné druhu Campylobacter, kultivovat je in vitro a ukázat jejich význam pro onemocnění žaludku. Za práci týkající se infekce Helicobacter pylori a jejího vlivu na gastritidu a peptický vřed získali Barry J. Marshall a J. Robin Warren v roce 2005 Nobelovu cenu. (1, 2)

Přirozený průběh infekce

Helicobacter pylori je jedinečná gramnegativní spirálovitá bakterie s bičíky schopná přežívat v kyselém prostředí lidského žaludku. Její strukturní uspořádání jí umožňuje pobyt v žaludeční sliznici chráněné před agresivním kyselým prostředím. Ureázová aktivita mikroba vede k produkci amoniaku alkalizující mikroprostředí v jejím okolí. Interakce H. pylori a lidského hostitele je komplexní a dlouhodobá. Helicobacter je schopen se vázat na různé slizniční receptory v žaludku, chronicky kolonizovat sliznici, narušovat funkce slizničních buněk a podněcovat lokální i systémovou zánětlivou odpověď hostitelského organismu. Svým působením též mění žaludeční chemismus a fyziologickou regulaci. Co přesně způsobuje, že u někoho je infekce bezpříznaková, nezpůsobující větší potíže, a u jiného vede k vývoji závažné choroby, je prakticky nezjistitelné. Existuje mnoho vědeckých dat ukazujících na vliv genetického pozadí hostitele i mikroba, bakteriální vlastnosti a významný vliv mnoha vnějších faktorů. (3)

Akutní infekce Helicobacter pylori je v naprosté většině klinicky nezjistitelná, provázená nespecifickými dyspeptickými symptomy. U některých osob se může časně spontánně eliminovat. Protože akutní infekce je prakticky neidentifikovatelná, nelze spolehlivě říct, jak často přechází do chronicity. Při chronické infekci H. pylori se vyvine chronická gastritida a ta následně může vést ke známým důsledkům – žaludečním a dvanácterníkovým vředům a dalším asociovaným chorobám. Chronická helicobacterová gastritida je jen zřídka doprovázena výraznými klinickými potížemi, přesto při dlouhém trvání může být za některé dyspeptické obtíže zodpovědná. Chronická infekce vede k tvorbě antihelicobacterových IgG protilátek. 6. V kontextu komplexního lidského mikrobiomu nelze kolonizaci žaludku helicobacterem vždy považovat za patologickou a vyžadující cílený zásah. (3, 4, 5)

Získání infekce H. pylori je možné během celého života. U dospělých je popisována roční incidence do 1 %, vyšší v oblastech s vysokým výskytem, a to i během cestování. U dětí je získání infekce velmi variabilní, pravděpodobně je častější než u dospělých, ale dle studií převážně z USA v širokém rozmezí 1,4–6,8 % za rok. Nebyl pozorován rozdíl v získání infekce mezi chlapci a dívkami. Pravděpodobnost získání H. pylori je mírně zvýšena přítomností infekce u matky nebo sourozenců. Důležitým rizikovým faktorem pro přenos infekce je nízká socioekonomická úroveň. Spontánní eliminace infekce H. pylori byla pozorována u dětí, zatímco u dospělých jen vzácně a nepřesvědčivě. (3, 6)

Prevalence infekce v populaci je celosvětově velmi variabilní. Obecně platí, že vzrůstá s věkem a s nízkou socioekonomickou úrovní regionu. Přenos infekce je pravděpodobně dominantně z člověka na člověka prostřednictvím kontaktu s tekutinami z trávicího traktu. Předpokládá se zastoupení fekálně-orální, orálně-orální i gastro-orální cesty přenosu. Přenos vodou nebo od zvířat je velmi nepravděpodobný, stejně tak iatrogenní získání infekce při endoskopii. Zde je přítomno riziko přenosu spíše na endoskopující personál. (7, 8)

Rekurence infekce po eradikační léčbě je ve vyspělých západních zemích relativně nízká (odhadovaná roční reinfekce je 4,6 %, CI: 4,2–50). K obnovení infekce může dojít z vlastního rezervoáru v případě, že je infekce jen dočasně potlačena léčbou. Nové získání infekce z okolí je pravděpodobně méně časté. Pro „obnovení“ vlastní infekce svědčí studie s genetickým testováním mikroorganismů a epidemiologické údaje, které ukazují na největší míru návratu infekce v prvním roce po eradikaci, později výskyt reinfekce významně klesá. Reinfekce od osob v rodině je obtížně metodologicky hodnotitelná a dle dosavadních výzkumů asi není příliš častá. (9)

Infekce Helicobacter pylori v České republice

V prevalenci infekce je významný rozdíl mezi rozvojovými zeměmi s nízkou socioekonomickou úrovní, kde je infikováno až 90 % osob, a vyspělými evropskými zeměmi, ve kterých je prevalence relativně nízká. Promořenost infekcí vzrůstá s věkem, přibližně o 1–3 % každou dekádu života. V České republice byly v posledních desetiletích provedeny velké epidemiologické studie využívající ke stanovení infekce dechový test nebo antigen ve stolici. (10, 11) Na jejich podkladě můžeme pozorovat vývoj prevalence v našich podmínkách. V roce 2001 byla infekce Helicobacter pylori přítomna u 41,7 % vyšetřených, zatímco v roce 2011 poklesla prevalence na 23,5 %. Dle recentních dat byla u dětí do 15 let věku prevalence 4,8 % a s narůstajícím věkem stoupala až na 37–44 % u osob nad 55 let věku. Pokles prevalence infekce je přičítán socioekonomickým změnám v devadesátých letech dvacátého století s vysokým standardem bydlení a menšímu počtu dětí v rodině u většiny populace. Vysvětlení klesající prevalence není jednoznačné a podílí se na něm pravděpodobně i mnoho dalších faktorů z vnějšího prostředí a genetického pozadí hostitele a mikroba. Zdá se, že široké užívání antibiotik v populaci má pro populační prevalenci infekce spíše malý význam. (12) V každém případě patří Česká republika podle prevalence infekce Helicobacter pylori k vyspělým a „bohatým“ státům. V souladu s trendem klesající prevalence infekce H. pylori je pozorován pokles výskytu peptických vředů a karcinomu žaludku pozitivních na H. pylori. Chronická infekce přechází vývoj nádoru o desetiletí, a tak je nynější epidemiologický vývoj odrazem změn před výrazně delší dobou. (13, 14)

Helicobacter pylori a choroby trávicího traktu

Vředová choroba žaludku a dvanácterníku

Historicky nejvýznamnější chorobou spojenou s infekcí Helicobacter pylori je peptický vřed. (15) Vředová choroba žaludku a dvanácterníku je onemocnění zahrnující pestré symptomy způsobené narušením povrchu žaludeční sliznice v důsledku nerovnováhy mezi její odolností a agresivními faktory. Vřed vzniká v dosahu kyselého, pepticky aktivního žaludečního sekretu obsahujícího kyselinu chlorovodíkovou a další trávicí faktory. Infekce H. pylori však není nezbytnou podmínkou pro vznik vředu. Mezi další agresivní faktory, které narušují slizniční ochrannou bariéru a umožňují tak působení kyseliny, patří vliv léků, kouření, stresové situace organismu, hormonální vlivy, návrat žluče do žaludku a stavy vedoucí k poruchám prokrvení žaludeční sliznice. Jako ochranné faktory slouží žaludeční hlen, bikarbonáty, obnovující se epitel a regulační ochranný vliv prostaglandinů. Chronická gastritida při infekci H. pylori může mít různý patofyziologický vývoj. Při postižení antra žaludku se vyvíjí spíše do hyperstimulace, nadměrné acidity a žaludeční metaplazie sliznice v duodenu s rozvojem duodenálních vředů. Rozšíření gastritidy na celý žaludek může postupnými kroky vést k hypoaciditě a vývoji atrofických změn sliznice, intestinální metaplazii a žaludečním vředům. V léčbě vředové choroby je dominantně využíváno léků snižujících tvorbu kyseliny v žaludku. Mechanismus nejúčinnějších léků, tzv. inhibitorů protonové pumpy (PPI; omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol), spočívá v zablokování enzymu tvořícího kyselinu v apikální membráně parietálních buněk žaludeční sliznice. Léčba se podává většinou po dobu 4–8 týdnů. Vředy žaludeční by měly být bioptovány a endoskopicky kontrolovány do doby úplného zhojení. V případě průkazu infekce je indikována její léčba, tzv. eradikace – viz níže.

Peptický vřed nacházíme až u 10 % pacientů endoskopovaných pro trávicí potíže, ale v průběhu posledních let pozorujeme mírný pokles jeho incidence. Vyrovnává se počet vředů žaludečních a dvanácterníkových. Z dvanácterníkových vředů bývalo tradičně až 90–95 % pozitivních na H. pylori, u žaludečních méně – kolem 60–80 %. Snížení počtu vředů s pozitivním záchytem infekce H. pylori je markantní. Dle autorových vlastních dat z přibližně 60 % v roce 1996 na sotva 20 % v roce 2014. (16)

Při klesajícím počtu vředů pozitivních na H. pylori přibývá poškození žaludku v důsledku medikace nesteroidními analgetiky (NSA) včetně kyseliny acetylsalicylové. Nicméně oba faktory se mohou při vzniku vředů nepříznivě kombinovat. Tam, kde lze předpokládat dlouhodobé užívání NSA, je doporučeno po infekci H. pylori pátrat a léčit ji. (17)

Chronická infekce H. pylori v kombinaci s dlouhodobou terapií inhibitory protonové pumpy může stimulovat vývoj gastritidy převážně v těle žaludku. (18)

Předpokládá se, že chronický difuzní zánět žaludku může u některých jedinců vyvolat preneoplastické změny – intestinální metaplazii a atrofii žaludeční sliznice. Ty pak mohou pod vlivem mnoha genetických a epigenetických změn pokračovat do vývoje karcinomu. (4) Recentní data z metaanalýz ukazují na částečné snížení počtu nově vzniklých nádorů žaludku po eradikaci H. pylori, zvláště v populaci s epidemiologicky zvýšeným rizikem nádoru. Lze předpokládat, že časná eradikace H. pylori, ještě před vznikem trofických změn na sliznici, bude efektivnější. (19)

Vliv chronické infekce H. pylori na dlouhodobé dyspeptické potíže při tzv. funkční dyspepsii je kontroverzní. Jasné zlepšení po eradikaci bylo pozorováno jen u malé části pacientů (přibližně 1 : 8–12). Na druhou stranu mnoho pacientů je na nález mikroba fixováno a od léčby mnoho očekává. (20)

H. pylori je zodpovědný za více než 90 % žaludečních MALT lymfomů. Většina z nich je nízkého stupně malignity a je závislá na pokračující stimulaci B-lymfocytů bakteriálním antigenem. Eradikační léčba proto může až u 80 % pacientů vést k dlouhodobé remisi. (18)

Helicobacter pylori a jiná onemocnění

V posledních 30 letech bylo publikováno mnoho prací popisujících význam infekce H. pylori u desítek jiných chorob. U většiny z nich je vliv H. pylori na rozvoj nebo progresi onemocnění nejednoznačný a případná terapie může být efektivní jen u části nemocných. Mimo trávicí trakt je nejvýraznější asociace H. pylori prokázána se sideropenickou anémií a idiopatickou trombocytopenickou purpurou. Vliv infekce je předpokládán u některých kožních chorob (jako chronický pruritus, urtikaria a rosacea). U ostatních onemocnění, například z oblasti dýchacích orgánů, neurodegenerativního nebo metabolického charakteru, je spoluúčast infekce H. pylori diskutabilní. (20)

Tab.: 1: Souhrn stavů a onemocnění se vztahem k infekci H. pylori

Diagnostika a terapie infekce H. pylori

Testování na přítomnost infekce je doporučováno jen v těch případech, kde by byla v případě pozitivity indikována léčba. Stanoviska a doporučení k léčbě infekce H. pylori byla publikována v mnohých mezinárodních i domácích přehledech. (18, 21) Preventivní eradikace s cílem snížit riziko vývoje karcinomu je doporučována 1) u příbuzných prvního stupně osob s karcinomem žaludku, 2) u pacientů po parciální resekci žaludku pro nádor, 3) u pacientů s rizikovým nálezem v žaludku – těžkou pangastritidou, atrofií nebo intestinální metaplazií.

Invazivní diagnostické testy vyžadují odběr materiálu ze žaludku při endoskopii, neinvazivní testy umožní prokázat infekci jiným způsobem – z dechu, stolice nebo krve. Při endoskopii lze získat odběrem vzorku sliznice materiál pro přímé zobrazení H. pylori patologem pomocí speciálního barvení. Navíc lze takto posoudit i intenzitu zánětlivých změn a případné rizikové změny typu intestinální metaplazie či atrofie. Rychlý ureázový test využívá stanovení H. pylori přímo po endoskopii vložením vzorku do média s přítomnou močovinou a barevným indikátorem změny pH. Přítomnost bakterie vede k rozložení močoviny na amoniak a oxid uhličitý a změně pH a tím i barvy. Laboratorní kultivace H. pylori z odebraného vzorku je obtížná kvůli pomalému růstu mikroba vyžadujícímu specifická kultivační média a mikroaerofilní prostředí. Umožní in vitro test na citlivost mikroba k antibiotikům používaným k léčbě.

Nejlepším neinvazivním testem je stanovení H. pylori pomocí dechového testu se značenou ureou. Využívá taktéž ureázové aktivity, ale s detekcí oxidu uhličitého pocházejícího z izotopem značené močoviny. Test je velmi senzitivní a specifický, ale vzhledem k technické náročnosti a nákladům není všeobecně dostupný. Stanovení antigenu H. pylori ve stolici je další možností diagnostiky s vysokou senzitivitou. Před oběma testy je doporučeno vysazení inhibitorů protonové pumpy minimálně na týden a antibiotik alespoň na 4 týdny, aby nebyl výsledek zkreslen oslabenou aktivitou mikroba. Sérologické testy využívající hodnocení specifických IgG protilátek jsou relativně dostupné. Jejich pozitivita ukazuje na předchozí setkání s infekcí, nelze je efektivně využít pro hodnocení aktuálního stavu infekce nebo léčby.

Eradikace Helicobacter pylori

K eradikaci je indikovaný i pacient, který má někdy v minulosti diagnostikovaný vřed, má potíže nebo vyžaduje dlouhodobou léčbu nesteroidními antiflogistiky. Eradikace má být zvážena i v případě dlouhodobé antisekreční terapie. V ostatních případech náhodně prokázané infekce je eradikace možná. Základem eradikační léčby je kombinace inhibitoru protonové pumpy se dvěma antibiotiky, a to minimálně po dobu 7 dnů. Literárně popisovaná úspěšnost eradikace u většiny „trojkombinací“ se pohybuje kolem 90 %. Prodloužení kúry na 10, respektive 14 dní vede ke zvýšení úspěšnosti eradikace ještě o několik procent. Úspěšnost eradikačního režimu je závislá na výskytu rezistence k antibiotikům – zejména ke klaritromycinu a metronidazolu. U konkrétního pacienta je vždy potřeba zvážit přínos a rizika této terapie. Jsou situace, kdy jsou rizika antibiotické léčby vyšší než teoretický přínos odstranění infekce, zvláště ve vyšším věku. (18, 21, 22, 23).

Tab.: 2: Souhrn léčebných možností – eradikace H. pylori

Důležitá je dobrá motivace pacienta ke spolupráci při užívání eradikačního režimu. Předčasné ukončení může vést k neúspěchu a vzniku rezistence. Informovanost o možných nežádoucích účincích antibiotické terapie a snaha o ovlivnění např. probiotiky mohou být nápomocné. Účinnost eradikace by měla být zkontrolována buď při endoskopii, je-li indikována, nebo dechovým testem, nebo antigenem ve stolici.

Závěr

Infekce Helicobacter pylori doprovází mnoho onemocnění žaludku i jiných orgánů. Zřejmě nejen v důsledku zlepšující se socioekonomické úrovně její prevalence v naší populaci klesá. Bude-li současný trend pokračovat, stane se peptický vřed s prokázanou helicobacterovou gastritidou vzácným nálezem. Kvůli hojnému užívání medikace rizikové pro poškození žaludeční sliznice přesto výskyt komplikací vředů a zvláště krvácení přetrvává. Diagnostika infekce by měla být prováděna s ohledem na dopady pro další terapeutický postup. Indikaci eradikační antibiotické terapie je třeba vždy individuálně zvažovat s ohledem na její přínos a možná rizika. Nejpřínosnější efekt léčby lze předpokládat u symptomatických pacientů a osob ve zvýšeném riziku vývoje karcinomu žaludku.

---