Obinutuzumab a chlorambucil jako léčba první volby u vybrané skupiny pacientů s CLL

26. 2. 2018

Australští lékaři hodnotí praktické komplikace podávání obinutuzumabu a chlorambucilu jako léčby první volby u pacientů s chronickou lymfatickou leukémií.

Inzerce

Vhodnost léčby u pacientů s CLL

Chronická lymfatická leukémie (CLL) primárně postihuje starší populaci s mediánem věku v době diagnózy 72 let. Iniciální léčba CLL kombinuje monoklonální protilátku a chemoterapii, typicky rituximab spolu s fludarabinem a cyklofosfamidem.

Mnoho z pacientů s CLL je vzhledem k existujícím komorbiditám vyhodnoceno jako nevhodných pro léčbu kombinací fludarabinu a cyklofosfamidu s rituximabem. Pro tyto nemocné je pak alternativou chlorambucil či bendamustin v kombinaci s protilátkami jako rituximab, ofatumumab či obinutuzumab.

Doporučení pro klinickou praxi – posouzení kondice pacienta:

  1. Před zahájením léčby vyhodnoťte celkovou kondici pacienta.
  2. Součástí hodnocení by měl být výčet přidružených chorob pacienta a posouzení renální funkce.
  3. Pacienti vhodní pro konvenční terapii (skóre přidružených chorob CIRS ≤ 6, clearance kreatininu [CK] ≥ 70 ml/min), u nichž jsou splněny příslušné parametry nemoci, by měli být léčeni protokolem s fludarabinem, cyklofosfamidem a rituximabem (FCR). Vhodnost pacienta pro režim FCR může také zahrnovat molekulární a cytogenetické parametry či dostupnost nových možností terapie.
  4. U pacientů nevhodných pro konvenční terapii (CIRS > 6, CK 30−60 ml/min) by měla být zvážena léčba s chlorambucilem a obinutuzumabem. 

Obinutuzumab je humanizovaná anti-CD20 monoklonální protilátka typu 2. Studie nazvaná CLL11, jež byla provedena pod patronátem německé studijní skupiny pro CLL, ukázala, že jeho použití v kombinaci s chlorambucilem vede ke zlepšení celkového přežití pacientů s CLL ve srovnání se samotným chlorambucilem. Také bylo prokázáno zlepšení přežití bez progrese a míra celkové odpovědi ve srovnání s kombinací rituximabu a chlorambucilu. 

Možné komplikace terapie

Reakce spojené s infuzí obinutuzumabu

I při léčbě kombinací obinutuzumab a chlorambucil je nutno počítat s možnými toxicitami. Většina monoklonálních protilátek může být spojena s reakcemi doprovázejícími infuzi, jež zahrnují zejména bronchospasmy, dyspnoe, hypotenzi, teploty a další. Pacienti s absolutním počtem leukocytů ≥ 50 × 109/l mají větší riziko těchto reakcí. Dle zkušeností ze studie CLL11 se nejvíce reakcí spojených s infuzí objevilo v souvislosti s podáváním první dávky obinutuzumabu, a to v průběhu prvních 2 dnů. Jelikož je závažnost takovéto reakce nepredikovatelná, je doporučeno následující:

  • Zvážit přijetí k hospitalizaci při podání první dávky obinutuzumabu.
  • Rozložit první infuzi do 2 dnů (100 mg podat první den a 900 mg v den druhý).
  • Nezanedbatelná je také premedikace s kortikosteroidem, antihistaminikem a paracetamolem. Vhodné je například schéma zahrnující 80 mg prednisolonu či 20 mg dexamethasonu podané minimálně 1 hodinu před zahájením infuze s obinutuzumabem. Rozpis léčiv a jejich dávek pro případ zvládnutí alergické reakce by měl být dostupný v kartě pacienta před zahájením léčby.
  • Některá doporučení dále zahrnují zavedení druhé i. v. kanyly pro případ možné nežádoucí reakce.
  • Vzhledem k riziku hypotenze je pak vhodné přerušit podávání antihypertenziv 12 hodin před infuzí a zahájit jejich podávání nejdříve 1 hodinu po dokončení infuze s obinutuzumabem.
  • Všichni pacienti by o možnostech reakcí spojených s infuzí měli vědět. 

Neutropenie

Všichni pacienti by vzhledem k riziku neutropenie měli být monitorováni týdně v průběhu prvního cyklu léčby a dále před každým dalším cyklem. V případě neutropenie grade 3 a 4 by měl být léčebný cyklus odložen do vzestupu neutrofilů nad 1,0 × 109/l. V některých případech byl podobně jako u rituximabu pozorován i pozdní nástup neutropenie. Profylaxe s antibiotiky či antivirotiky by měla být zvážena individuálně. Může také dojít k reaktivaci hepatitidy B, je proto nutné preventivní testování a v případě pozitivity zahájit vhodnou supresivní terapii. U pacientů s neurologickými příznaky je třeba zvážit možnost infekce JC virem. 

Trombocytopenie

V souvislosti s podáním obinutuzumabu a chlorambucilu může dojít ke vzniku či zhoršení trombocytopenie. Těžká trombocytopenie byla popsána téměř výlučně po podání 1. cyklu léčby a spontánně vymizela. Při 1. cyklu je možno zvážit přerušení aplikace protidestičkových léčiv či antikoagulancií. Monitorování počtu trombocytů je doporučeno opět týdně v průběhu prvního cyklu s chlorambucilem a obinutuzumabem. V případě indikace je vhodné podat trombokoncentrát. 

Syndrom nádorového rozpadu

U pacientů, jimž je podáván obinutuzumab a chlorambucil jako léčba 1. linie, je nutno myslet rovněž na syndrom nádorového rozpadu (tumor lysis syndrome). Je nezbytné vyhodnotit riziko rozpadu leukemických buněk před zahájením 1. cyklu. V případě vysokého rizika je vhodná prehydratace a profylaktická léčba s alopurinolem či rasburikázou a pečlivé monitorování vnitřního prostředí (fosfáty, kalium, ledvinné funkce, kyselina močová).

(eza)

Zdroj: Tam C., Kuss B., Opat S. et al. Management of patients with previously untreated chronic lymphocytic leukaemia with obinutuzumab and chlorambucil. Intern Med J 2017; 47 (Suppl. 4): 5–10, doi: 10.1111/imj.13493.

Štítky
Dětská onkologie Hematologie Onkologie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se