Koncept tréninku kognitivních funkcí u osob po získaném poškození mozku


Autoři: Mgr. Klára Shejbalová;  PhDr. Martina Svobodová;  Bc. Lenka Štěpánová;  Mgr. Jan König
Působiště autorů: ERGO Aktiv, o. p. s. – Centrum neurorehabilitace pro osoby se získaným poškozením mozku
Vyšlo v časopise: CMP jour., 5, 2023, č. 2, s. 21-29
Kategorie: Následná péče

Další díl našeho volného seriálu věnovaného následné péči u osob po získaném poškození mozku (ZPM) se zaměřuje na koncept rozvoje a tréninku kognitivních funkcí, zejména na proces vhodné diagnostiky, sestavení individuálního kognitivního plánu a způsob vlastní terapie kognitivních funkcí. Dále pak ukazuje spolupráci jednotlivých členů rehabilitačního týmu při vlastním tréninku a jak tento trénink pomáhá klientům s návratem do běžného života či do práce. Závěrem je představena krátká případová studie klienta našeho centra, popisující rozvoj a změnu trénovaných oblastí a jejich dopad na návrat do práce.

 

Kognitivní funkce a získané poškození mozku

Problematika snížení výkonu kognitivních funkcí

Cévní mozková příhoda (CMP) je celosvětově jednou z nejčastějších příčin disability (9) a prevalence kognitivního deficitu je u ní vysoká (12). Potíže v kognitivních funkcích po prodělané mrtvici nebo ZPM jsou běžné a mohou výrazně ovlivnit běžné fungování jedince v životě. Cramer et al. (5) řadí do kognitivních obtíží, které způsobují největší disabilitu, neglect syndrome, afázii, apraxii, zhoršení exekutivních funkcí a potíže s pamětí.

V kontextu zotavení po CMP se studie od Einstadové et al. (8) zaměřila na stanovení prevalence současných motorických a kognitivních poruch v období 3 měsíců po CMP a na prozkoumání spojení mezi motorickým výkonem a pamětí, exekutivními funkcemi a celkovými kognitivními funkcemi. Z 567 účastníků mělo 30–40 % v tomto období buď motorické, nebo kognitivní poruchy, přičemž 20 % zažilo obojí současně. Zhoršený motorický výkon byl u nich spojen s obtížemi s pamětí, zhoršením exekutivních funkcí a celkovými obtížemi v kognitivním zpracování. Identifikace těchto souběžných poškození může mít důsledky pro strategie zaměřené na prevenci dalšího funkčního poklesu.

Kognitivní funkce nám umožňují vnímat okolní prostředí, ale i naše vnitřní psychické stavy a používáme je v podstatě kdykoliv, když nad něčím přemýšlíme nebo se něco nového učíme. Do kognitivních funkcí řadíme jazyk a řečové schopnosti, myšlení, pozornost, paměť, vizuoprostorové schopnosti a exekutivní funkce.

Kognitivní poruchy mohou vést k potížím s pojmenováním předmětů a pochopením jejich funkčního využití. Problémy s pozorností zahrnují neschopnost soustředit se na konkrétní úkol a přesunout pozornost z jedné činnosti na druhou. Činnosti, které byly dříve prováděny automaticky, nyní vyžadují vědomou kontrolu pozornosti. Poruchy paměti často vedou k problémům v případech, kdy se snažíme naučit plnit úkoly jinak, než jak byl klient zvyklý v minulosti. Prostorová orientace založená na charakteristických rysech se opírá o neporušené zorné pole, pohyby očí a přesuny pozornosti bez pohybu očí. Prostorové vnímání zahrnuje identifikaci vztahů mezi jednotlivými objekty v prostoru. Zahrnuje také informace o prostorových vztazích částí těla, například když horní končetiny manipulují s předměty nebo dolní končetiny chodí po schodech. Neschopnost vytvořit mentální prostorovou reprezentaci může vést k syndromu jednostranného zanedbávání. Tento stav se objevuje při každodenních činnostech, jako je česání nebo holení. Navíc může ovlivnit lokomoci, když pacienti narazí na nábytek a předměty na postižené straně nebo se mohou otočit pouze jedním směrem (6, 15).

Kognitivní problémy mohou významně ovlivnit schopnost člověka žít samostatně a udržet si výdělečnou činnost. I když jedinec po poškození mozku zvládá každodenní aktivity fyzicky, kognitivní porucha může vést k rizikovým situacím. Mnoho lidí s poškozením mozku zvládá každodenní úkoly za předpokladu, že okolnosti zůstanou konzistentní. Kvůli problémům s pamětí a exekutivním funkcím se však potýkají i s drobnými odchylkami od své rutiny. Po středně těžkém nebo těžkém poškození mozku se mnoho jedinců pochopitelně snaží vrátit se do práce, ale to je často náročné. Bohužel četné publikované studie o následcích poškození mozku tuto skutečnost podporují. Výzkum možnosti návratu do práce po traumatickém poškození mozku odhaluje, že méně než 30 % jedinců může 5 let po těžkém úrazu pracovat na plný nebo částečný úvazek (19). Avšak studie z roku 2014 naznačuje, že většina pracovníků má tendenci vrátit se do práce během 3–6 měsíců po lehkém traumatickém poškození mozku, a také naznačuje, že lehké traumatické poškození mozku není významným rizikovým faktorem pro dlouhodobou pracovní neschopnost (4).

Pro mladší jedince, kteří přežili mozkovou příhodu, je opětovný návrat do zaměstnání a udržení zaměstnání klíčovou součástí jejich rehabilitace a celkového zotavení. Z psychosociálního hlediska může úspěšný návrat do práce posílit zotavení a spokojenost se životem, posílením sebeúcty, sebedůvěry a sociální identity. Nicméně i jedinci, kteří zvládli mrtvici se zachováním relativně vysoké úrovně funkčnosti a minimálním nebo žádným zjevným fyzickým postižením, se mohou setkat s problémy na pracovišti, jež souvisejí s jejich neurologickým stavem. Komplexní rehabilitace by tak měla zahrnovat specifické přípravy na návrat k pracovní síle, vzdělávání na pracovišti usnadňující tento proces a aktivní zapojení osob, které prodělaly mozkovou příhodu, do všech aspektů řízení jejich návratu do práce (22).

Diagnostika kognitivních funkcí

Pro úspěšnou následnou neurorehabilitaci je důležité pracovat dle výsledků konkrétních testů, jež se v daném zařízení používají. Dále pak existují tzv. screeningové nástroje, pomocí nichž lze zjišťovat úroveň kognitivních funkcí a zaměřují se na celkovou úroveň kognitivního fungování. Pod pojmem screeningový test si lze představit například známý MMSE (Mini-Mental State Examination), MoCA (Montreal Cognitive Assessment) nebo Addenbrookský kognitivní test. Tyto testy jsou většinou poměrně rychlé, nekladou tak nároky ani na klienta, ani na testujícího a administrace i vyhodnocení bývá možná v rámci minut. Avšak jejich velkou nevýhodou je, že nejsou dostatečně citlivé k mírnému kognitivnímu deficitu (20). Screeningové nástroje lze použít k předběžnému posouzení kognitivního deficitu, mají ovšem nižší senzitivitu a specificitu pro mírné kognitivní poruchy, proto by měly být používány spíše pro hrubý odhad než pro definitivní stanovení diagnózy s tím, že podrobnější specifikace typu kognitivní poruchy vyžaduje komplexní neuropsychologické hodnocení. Screeningové nástroje nicméně hrají v diagnostice zásadní roli, a to především díky své dostupnosti, flexibilitě, možnosti opakovaného testování a časové efektivitě (14).

Pokud bychom se v rámci neurorehabilitace chtěli zaměřit na hodnocení neuropsychologického fungování, obecně existují dva hlavní přístupy. Psychologové mají na výběr, zda si vytvoří vlastní baterii, nebo použijí standardizované verze. Standardní baterie nabízejí tu výhodu, že jsou komplexní a umožňují srovnání výsledků. Jsou také přísněji validovány jako celek a jejich normativní údaje jsou obvykle spolehlivější. Jsou však méně adaptabilní a časově náročnější, což je činí méně běžně používanými v klinických podmínkách. Další běžnou praxí je použití pouze části baterie. Na druhou stranu flexibilní testovací baterie přizpůsobené konkrétní situaci hodnocení mohou ušetřit čas a mohou odrážet individuální potřeby. Srovnání výsledků s normativními údaji je však možné pouze pro jednotlivé subtesty, nikoliv pro celkový výkon (7).

Příkladem standardizovaného nástroje je Opakovatelná baterie pro hodnocení neuropsychologického stavu (RBANS – Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status) (16). Je to stručný test, který hodnotí pozornost, okamžitou a oddálenou paměť, řeč a vizuoprostorové, respektive konstrukční schopnosti. Se svými 4 paralelními verzemi jej lze administrovat opakovaně a sledovat změny v kognitivním profilu člověka. Jednou z jeho výhod je krátká doba administrace (20–30 minut), což z něj dělá most mezi screeningovým nástrojem a komplexní neuropsychologickou baterií. Českou výzkumnou verzi RBANS vytvořili Krámská a Preiss (11).

Avšak v rámci tréninku kognitivních funkcí (TKF), který probíhá v ERGO Aktiv, bylo zvoleno použití nově vzniklé a do češtiny přeložené Krátké neuropsychologické baterie (KNB). Její vývoj (18) čerpal inspiraci ze zmíněné metody RBANS, ale zahrnuje různé subtesty a také úkoly zaměřené na exekutivní funkce. KNB obsahuje 12 základních dílčích testů a 5 volitelných. Posuzuje základní kognitivní domény, včetně paměti (okamžité i opožděné vybavování), vizuoprostorových funkcí, jazykových funkcí a pozornosti, přičemž zahrnuje rovněž úkoly zaměřené na exekutivní funkce. Většina subtestů vychází z dobře zavedených neuropsychologických testů pro konkrétní domény (např. rozsah číslic, řazení čísel a písmen), část ovšem i z méně používaných testovacích přístupů (např. pojmenování založené na popisu). Všechny subtesty využívají originální stimulační materiály. Výsledky tedy umožňují konstrukci kognitivního profilu testovaného jedince. Se svými 4 paralelními verzemi je KNB vhodný pro opakované provedení. Tato metoda je určena pro klinické i výzkumné účely a je volně přístupná pro zvýšení kvality kognitivního hodnocení v Česku, i když informace o výzkumu s klinickými populacemi v současnosti chybí.

V případě denního stacionáře v ERGO Aktiv se při vstupu do TKF využívá také subjektivní dotazník CFQ (Cognitive Failures Questionnaire), který vyplňuje klient, a jeho verze pro blízké osoby CFQ-SO. Popsali ho Broadbent et al. v roce 1982 (3) a sestává z 25 položek, které jsou ohodnoceny na 5bodové škále. Tento dotazník se soustředí na různé chyby a nepřesnosti, které jsou připisovány kognitivním poruchám. CFQ je nástrojem, který slouží k sebehodnocení běžných chyb ve všedním životě. Jeho otázky se týkají chyb v různých činnostech, pozornosti a paměti. Dostupné důkazy naznačují, že CFQ má významnou ekologickou relevanci, jak upozornil tým autorů v roce 2002. Například u jedinců s vysokou mírou kognitivních poruch, což se odráží v jejich vysokém skóre v CFQ, je pravděpodobnost automobilových nehod vyšší než u těch s nižšími stupni kognitivního selhání. CFQ také může poskytnout informace o tom, jak lidé zvládají stresové situace v pracovním prostředí. Je důležité podotknout, že CFQ není pouze testem zaměřeným na pozornost, ale má širší uplatnění. Položky v tomto testu byly navrženy tak, aby zohledňovaly základní kognitivní procesy. Broadbent a jeho spolupracovníci (21) vyvinuli CFQ s cílem posoudit četnost chyb ve 3 oblastech: vnímání, paměti a motoriky.

Trénink kognitivních funkcí

TKF, jak ho popisují ve své (do češtiny přeložené) publikaci Malia a Brannaganová (13), je „proces reedukace (znovunaučení) kognitivních schopností, které byly poškozeny nebo změněny v důsledku poškození mozkových buněk nebo změn chemických látek v mozku“. Cílem tohoto tréninku je povzbuzení nebo zapamatování dříve naučených vzorců chování, případně vytváření nových vzorců kognitivních aktivit. To v praxi znamená, že kognitivní trénink se zaměřuje na zlepšení schopnosti zvládat každodenní činnosti – a je to i jeho cílem. TKF je komplexní a do tvorby plánu i samotné terapie by měl být zahrnut celý tým – není to tedy výsada pouze psychologů. Zároveň však publikace informuje o důležitosti vzdělání jednotlivých pracovníků a upozorňuje na kurz, který lze absolvovat.

Každý trénink má své pevně dané části. V té první se zaměřuje na důležitost informací a snaží se edukovat jedince o jeho silných a slabých stránkách. Na začátku je tedy velmi důležité informovat pacienta i jeho rodinu o tom, jak funguje mozek a jakým způsobem lze posílit kognitivní funkce. Na konci by měl být schopen pochopit, proč má problémy a co může sám dělat pro své vyléčení. Edukace by se ovšem měla zaměřovat nejen na fungování mozku a mechanismy jeho poškození, ale také bychom měli informovat o částech rehabilitace, o možných kognitivních problémech a možnostech, jak zvládat různé situace.

Další fáze se nazývá „trénink kognitivních procesů“. Při tomto tréninku se procvičují jednotlivé schopnosti a specifické kognitivní funkce a je zde snaha o vytváření nových neuronových spojů. Poté se učí vnitřní nebo vnější kompenzační strategie. Nejvýhodnější je nechat klienta, aby si strategie, zejména ty vnitřní, vymýšlel sám – takto nejlépe dosáhneme toho, že je pravděpodobně bude používat. Tyto naučené strategie je však třeba poměrně dlouho trénovat.

Dále se rozvíjí a procvičují konkrétní dovednosti. Získání schopností, které lze využít v reálném životě, je ultimátním cílem neurorehabilitace, a proto bychom na tuto část neměli zapomínat. Při tomto tréninku lze využívat běžných denních aktivit, jako je například cestování MHD, ke zlepšení určité úrovně kognitivních schopností. Velmi důležité je, aby činnost byla pro klienta smysluplná – tedy je to něco, co sám provádí nebo by prováděl za běžných okolností. Smysluplné činnosti zvyšují motivaci k provádění a trénování dané činnosti, a to nejen u kognitivního tréninku, ale také při tréninku, který je zaměřen na zlepšování funkce horní končetiny. S hledáním smysluplné aktivity může pomoci ergoterapeut, který by v rehabilitačním týmu neměl chybět. Ergoterapeuti využívají dva přístupy – buď je aktivita sama o sobě léčebným prostředkem, nebo je využita pro samotné zlepšení výkonu klienta často s využitím pomůcek (1, 10).

 

Koncept tréninku kognitivních funkcí v centru neurorehabilitace ERGO Aktiv

Na základě dlouholetých pokusů a ověřování byl v roce 2023 v ERGO Aktiv zformován a uveden do každodenní praxe koncept tréninku kognitivních funkcí osob se získaným poškozením mozku. Jedná se o sled diagnostických a terapeutických postupů, formulace individuálního plánu pro rozvoj kognitivních funkcí a strukturovaného sdílení informací a koordinovanou spolupráci odborného týmu.

Klient vstupuje do celého procesu prostřednictvím obecné poradny zaměřené na podporu osob se ZPM. V rámci úvodního setkání je formou rozhovoru s potenciálním klientem a/nebo jeho blízkými, případně neformálními pečujícími a pomocí fakultativního využití screeningových diagnostických metod (MOCA a/nebo MMSE) stanoven hrubý odhad zhoršení KF a klient dále prochází vstupním komplexním neuropsychologickým vyšetřením, na jehož základě je indikován do programu tréninku kognitivních funkcí (TKF). Dále je provedeno vstupní zpřesňující hodnocení kognitivních funkcí. K tomu se využívá Krátká neuropsychologická baterie a dotazník subjektivního hodnocení potíží klienta a jeho blízkých.

Tyto informace slouží jako podklad pro vytvoření individuálního kognitivního plánu (IKP), který definuje konkrétní oblasti terapeutické intervence a terapeutické činnosti. Terapie probíhají nejčastěji 3× týdně, a to po dobu 3–6 měsíců. Po 3 měsících probíhá reevaluace pomocí KNB a CFQ, která poskytuje zpětnou vazbu pro případnou úpravu IKP a informace pro další motivaci klienta. Konkrétní oblasti konceptu jsou dále popsány v jednotlivých kapitolách.

Role diagnostiky v kognitivním plánu

Klient je pro TKF indikován především na základě výsledků vstupní diagnostiky. Ta se provádí pomocí Neuropsychologické baterie PCP před nástupem klienta do služby denního stacionáře. Z výsledků vyplyne, v jakých oblastech má potíže a v jaké míře. Tyto výsledky se dávají do kontextu obecných cílů, jež klient nastavuje s klíčovým pracovníkem bezprostředně po nástupu do denního stacionáře tak, aby to zapadalo do jeho reálného života a potřeb.

Při vstupu do TKF je klient vyšetřen Krátkou neuropsychologickou baterií, a to z důvodu možnosti retestu po relativně krátké době. Máme tedy nástroj, díky němuž můžeme porovnat stav před začátkem tréninku a po jeho skončení. V případě klientů, kteří po 3 měsících intenzivního programu vstoupí do návazného programu, můžeme v jeho průběhu provést také reevaluaci cílů.

Postup při tvorbě IKP

Individuální kognitivní plán je samostatný dokument, který obsahuje výstupy z neuropsychologického vyšetření a dále z dotazníku subjektivně vnímaných potíží klienta (CFQ) a z dotazníku subjektivně vnímaných obtíží pro osoby blízké klientovi. IKP je tvořen ve spolupráci s klientem pomocí mapování jeho potřeb, náplně dne, náplně volného času, případně činností, které potřebuje k návratu do práce. Ověřujeme také jeho kompenzační mechanismy, které využívá, případně hledáme další možnosti. Terapeuti týmu TKF pak navrhnou konkrétní činnosti, kterými je možné dané oblasti trénovat. Součástí IKP je také doporučení pro práci s klientem, jež zahrnuje jeho zájmy a témata, která ho zajímají a je možné je využít při tvorbě jednotlivých náplní terapií. Může obsahovat i doporučení ohledně motivace klienta, tipy pro práci s pozorností nebo s kompenzačními mechanismy. IKP je dostupný všem terapeutům denního stacionáře, kteří z něj mohou čerpat pro terapie ve svém oboru.

 

Obr. 1  Příklad individuálního kognitivního plánu

 

Spolupráce speciálního pedagoga a psychologa

Členy týmu kognitivní rehabilitace v ERGO Aktiv jsou dvě psycholožky a speciální pedagožka. Jednou z hlavních činností psycholožek je psychodiagnostika. Ta se zaměřuje zejména na to, jaké změny se u klienta po získaném poškození mozku projevují a jaký je jeho psychický stav v závislosti na postižení. Psycholožky používají klinické i psychometrické metody ke zjišťování úrovně kognitivních funkcí, osobnostních charakteristik, ale také například depresivity.

Na psychodiagnostiku navazuje kognitivní rehabilitace, která se týká trénování a posilování pozornosti, paměti, myšlení, představivosti, koordinace oko – ruka, grafomotoriky atd. Dále jsou poskytovány také služby v oblasti poradenství, a to jak klientovi, tak jeho rodině, pečovatelům a asistentům.

Speciální pedagožka pracuje na podkladě metod, které se zaměřují na reedukaci, kompenzaci a rehabilitaci. V rámci reedukace se speciální pedagog zaměřuje na celkové zlepšení těch funkcí, které byly v důsledku poškození mozku narušeny. Metody kompenzace se snaží nahradit omezené funkce jinými, které nejsou zasaženy nebo ne v takovém rozsahu. Kompenzace si dále dává za cíl pomoci klientovi vyrovnat se s nedostatky v určitých oblastech a umožnit mu návrat do běžného života. Cílem metod rehabilitace je odstranit či zmírnit následky kognitivního deficitu, které vedou ke klientovu opětovnému zapojení do společnosti.

Vlastní terapie v rámci komplexního týmu – praxe v EA, porady, jednotlivé specializace

Terapeuti týmu TKF, v našem případě psycholožka a speciální pedagožka, trénují s klienty v pravidelném režimu podle IKP. Naší snahou je, aby každý klient měl dostatek terapií týdně, ale také aby měl terapie rovnoměrně s oběma terapeutkami. To je důležité kvůli odlišnému přístupu, který vychází jednak z jejich specializace, ale především z jejich osobnosti. Proto připravujeme rozpis klientů na celý týden vždy s předstihem.

Porady týmu, které probíhají pravidelně 1× týdně, slouží především ke sdílení informací o průběhu práce s klienty, tipů na zefektivnění tréninku, ale také třeba k tvorbě IKP a organizačním záležitostem týmu.

Metody, jež v práci s klienty používáme, vycházejí především z jejich možností a potřeb. Obsahová náplň závisí na IKP a do velké míry také na kreativitě terapeutek. Snažíme se používat reálné předměty, situace, praktické nácviky v kombinaci s některými tradičními metodami (pracovní listy, slepé mapy, interaktivní počítačový program Rehacom atd.). Terapie může kromě prostor ERGO Aktiv probíhat rovněž v terénu.

 

Obr. 2  ERGO Aktiv – zápis z terapií

 

Souhrn

Kognitivní problémy významně ovlivňují schopnost člověka žít samostatně a udržet si výdělečnou činnost. Pomocí cíleného tréninku je možné zlepšit kvalitu života a podpořit návrat k běžným činnostem. K nastavení tohoto tréninku je zásadní kvalitní diagnostika kognitivních funkcí. Proto všichni klienti, kteří nastoupí do ERGO Aktiv, procházejí nejprve poradnou a poté komplexním neuropsychologickým vyšetřením. Na základě jeho výstupů je stanoven individuální kognitivní plán, který je dostupný všem terapeutům a zajišťuje komplexnost i kontinuitu péče o klienta. Cíle tréninku jsou v průběhu revidovány, a to pomocí KNB a cíleného rozhovoru. Přiblížení průběhu TKF v ERGO Aktiv přináší následující případová studie.

 

Případová studie

Klient nastoupil do denního stacionáře 2 roky a 3 měsíce po úrazu hlavy. Nejprve bylo provedeno neuropsychologické vyšetření, na jehož základě byl indikovaný pro trénink kognitivních funkcí. Kritériem indikace pro TKF je podprůměrný nebo extrémně podprůměrný výkon v několika testovaných oblastech. Během tréninku jsme pracovali na zlepšení paměti, pozornosti a exekutivních funkcí a na flexibilitě i rychlosti myšlení.

U klienta došlo díky TKF k výraznému zlepšení v oblasti krátkodobé verbální paměti, vizuoprostorového vyhledávání, rychlosti a efektivity kognitivního zpracování informace, mentální flexibility a psychomotorického tempa. Dále došlo ke zlepšení v oblasti kapacity rozpoznávání známé informace, vnímání vizuoprostorové informace a verbální fluence. Navíc díky spolupráci s kolegyní, která pomáhá klientům zajišťovat pracovní a tréninková místa, byl zaměstnán na částečný úvazek.

Při vstupní diagnostice jsme použili Krátkou neuropsychologickou baterii z důvodu její opakovatelnosti. Máme tedy možnost porovnání výsledků na začátku tréninku a po jeho skončení. Ze vstupní diagnostiky vyplynulo, že klient vykazoval extrémně podprůměrné výsledky v oblastech pracovní paměti a vizuomotorického vyhledávání (< 1. percentil). Výsledky v pásmu podprůměru byly v oblastech verbální fluence (7. percentil), okamžité verbální paměti (3. percentil), pozornosti (4. percentil), exekutivních funkcí (3.–12. percentil) a dlouhodobé vizuální paměti (3. percentil). Pomocí dotazníku CFQ jsme zjistili, které oblasti klient považuje za nejvíce problematické v běžném životě. Nejzávažnější potíže vnímal, pokud jde o zapomínání, dále produkci řeči a výbavnost slov, pozornost, a také ve zvýšené impulzivitě. 

Po vyhodnocení diagnostiky a subjektivního dotazníku jsme s klientem nastavili cíle a oblasti tréninku a vše zaznamenali do jeho IKP. Hlavním cílem byl návrat do zaměstnání. Dalšími dílčími cíli byly zlepšení paměti a trénink jednoduchých matematických operací a získání lepší výbavnosti slov a schopnosti lehce navázat rozhovor. Jednotlivé tréninky jsme připravovali podle jeho oblíbených témat a koníčků. Prioritní pro něj bylo trénovat rychlost a flexibilitu myšlení a rozhodování, dále procvičování matematických operací (sčítání, odčítání, dělení, násobení) a trénink paměti. V tréninku jsme často pracovali s mapami, a to při plánování tras cest, dále jsme trénovali organizaci času a rozhodování. Při tréninku paměti jsme používali mimo jiné soupisky jeho oblíbených fotbalových týmů nebo rozpis koncertů oblíbených kapel. V pozdější době jsme se zaměřili na komplexnější úlohy, jako je například naplánování programu celého dne podle zadání.

TKF v případě klienta probíhalo pouze 2 měsíce místo standardních 3, a to z důvodu jeho nástupu do zaměstnání. Celkem proběhlo 11 setkání. Náplň každého setkání byla zaznamenána v rehabilitačním plánu klienta, který je stejně jako IKP přístupný dalším kolegyním, především ergoterapeutkám. Sdílení informací o nastavení tréninků a jejich průběhu je důležité pro kontinuitu a komplexnost péče o klienta. Ten po absolvování tréninku vykazuje dle výsledků psychodiagnostického vyšetření lepší výsledky v oblasti krátkodobé paměti (z průměru na vyšší průměr). Dále v oblasti vizuoprostorového vyhledávání, rychlosti a efektivitě kognitivního zpracování informace, mentální flexibility a psychomotorického tempa (z výrazného podprůměru na průměr). Ke zlepšení došlo rovněž v oblasti kapacity rozpoznávání známé informace (z nižšího průměru na průměr), vnímání vizuoprostorové informace (z podprůměru na nižší průměr) a dále pozorujeme zlepšení v oblasti verbální fluence (z nižšího průměru na vyšší průměr).

 

Tab. 1  Porovnání výsledků KNB před tréninkem kognitivních funkcí a po něm

 

7. 6. 2023 (KNB A)

1. 8. 2023 (KNB B)

Učení seznamu*

50**

82

Učení příběhu

55

55

Kopie obrázku

18

1

Půlení úseček

19

16

Pojmenování

50

1

Kategorie verbální fluence

7

14

Opakování čísel dopředu

3

3

Číselný čtverec

4

14

Vyřazování

3

< 1

Spojování čísel a písmen

1

10

Vybavení seznamu

77

58

Rekognice

21

50

Doplňování vzorů

12

21

Fonematická verbální fluence

18

77

Opakování čísel pozpátku

< 1

< 1

Opakování čísel – součet

< 1

2

Vybavení příběhu

47

47

Vybavení obrázku

3

3

Vybavení – součet

19

14

Pozn.:
* Šedě vyznačené jsou oblasti, v nichž došlo ke zlepšení.
** Hodnoty udávají percentil.

 

 

Do stacionáře přišel klient, který se chtěl vrátit do zaměstnání, ale měl výrazné potíže v oblasti kognitivních funkcí. Po cíleném tréninku získal nejen lepší schopnosti, ale také sebevědomí. Správná diagnostika pak pomohla přizpůsobit výběr pracovního místa a podmínek tak, aby byl schopen je splnit. Tento případ navíc pomohl k vylepšení procesu TKF v rámci ERGO Aktiv. Na základě těchto zkušeností jsme zavedli pravidelné porady týmu TKF 1× za týden. Rovněž jsme navýšili počet terapií, a to na minimálně 3 týdně.


Zdroje
  1. Arya KN, Verma R, Garg RK et al. Meaningful task-specific training (MTST) for stroke rehabilitation: a randomized controlled trial. Top Stroke Rehabil 2012; 19 (3): 193–211.
  2. Bolceková E. Profily kognitivního deficitu a použití krátké neuropsychologické baterie u různých typů demence. Univerzita Karlova, Praha, 2017.
  3. Broadbent DE, Cooper PF, FitzGerald P, Parkes KR. The Cognitive Failures Questionnaire (CFQ) and its correlates. Br J Clin Psychol 1982; 21 (1): 1–16. 
  4. Cancelliere C, Kristman VL, Cassidy JD et al. Systematic review of return to work after mild traumatic brain injury: results of the International Collaboration on Mild Traumatic Brain Injury Prognosis. Arch Phys Med Rehabil 2014; 95 (3 Suppl.): S201–S209. 
  5. Cramer SC, Richards LG, Bernhardt J, Duncan P. Cognitive deficits after stroke. Stroke 2023; 54 (1): 5–9.
  6. Delavaran H, Jönsson AC, Lövkvist H et al. Cognitive function in stroke survivors: a 10-year follow-up study. Acta Neurol Scand 2017; 136 (3): 187–194.
  7. Dvořáková Z. Možnosti diagnostiky kognitivních funkcí u neurologických pacientů. Univerzita Karlova, Praha, 2021.
  8. Einstad MS, Saltvedt I, Lydersen S et al. Associations between post-stroke motor and cognitive function: a cross-sectional study. BMC Geriatr 2021; 21 (1): 103.
  9. GBD 2017 DALYs and HALE Collaborators. Global, regional, and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 359 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018; 392 (10159): 1859–1922.
  10. Govender P, Kalra L. Benefits of occupational therapy in stroke rehabilitation. Expert Rev Neurother 2007; 7 (8): 1013–1019.
  11. Krámská L, Preiss M. Opakovatelná baterie pro vyšetření neuropsychologického stavu – RBANS. Český překlad a úprava. Pearson, 2010.
  12. Lo JW, Crawford JD, Desmond DW et al.; Stroke and Cognition (STROKOG) Collaboration. Profile of and risk factors for poststroke cognitive impairment in diverse ethnoregional groups. Neurology 2019; 93 (24): e2257–e2271. 
  13. Malia K, Brannagan A. Jak provádět trénink kognitivních funkcí: praktická příručka pro každého. Cerebrum – Sdružení osob po poranění mozku a jejich rodin, Praha, 2010.
  14. Nikolai T, Štěpánková H, Bezdíček O. Mírná kognitivní porucha a syndrom demence – vyšetření kognitivních funkcí. Medicína pro praxi 2014; 1 (6): 275–278.
  15. Preiss M, Geisslerová J, Javůrková A a kol. Kognitivní odhad, orientační neuropsychologická metoda. Propsyco, Otrokovice, 2016.
  16. Randolph C. Repeatable battery for the assessment of neuropsychological status. The Psychological Corporation, San Antonio, 1998.
  17. Shallice T, Evans ME. The involvement of the frontal lobes in cognitive estimation. Cortex 1978; 14 (2): 294–303.
  18. Straková E, Věchetová G, Dvořáková Z a kol. Krátká neuropsychologická baterie (KNB): Manuál. Národní ústav duševního zdraví, 2020.
  19. Tyreman A, Meehan M, Turner-Stokes L. Vocational assessment and rehabilitation after acquired brain injury: Inter-agency guidelines. Royal College of Physicians, 2004.
  20. Věchetová G, Bolceková E, Jarošová Z a kol. Měření kognitivních funkcí pomocí krátkých opakovatelných neuropsychologických baterií. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie 2018; 114/81 (1): 29–36.
  21. Wallace JC, Kass SJ, Stanny CJ. The cognitive failures questionnaire revisited: dimensions and correlates. J Gen Psychol 2002; 129 (3): 238–256.
  22. Wolfenden B, Grace M. Returning to work after stroke: a review. Int J Rehabil Res 2009; 32 (2): 93–97.
Štítky
Interní lékařství Kardiologie Neurochirurgie Neurologie Radiodiagnostika Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

CMP journal

Číslo 2

2023 Číslo 2
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Svět praktické medicíny 1/2024 (znalostní test z časopisu)
nový kurz

Koncepce osteologické péče pro gynekology a praktické lékaře
Autoři: MUDr. František Šenk

Sekvenční léčba schizofrenie
Autoři: MUDr. Jana Hořínková

Hypertenze a hypercholesterolémie – synergický efekt léčby
Autoři: prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc.

Význam metforminu pro „udržitelnou“ terapii diabetu
Autoři: prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se