1. Léčba kyslíkem – doporučený postup


Autoři: P. Zoban;  J. Biolek
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2013, 78, č. Supplementum s. 70-72
Kategorie: DOPORUČENÉ POSTUPY 
ČESKÉ NEONATOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI

Pořadatel M. Hanzl

Autoři

P. Zoban, J. Biolek

Oponenti

Výbor České neonatologické společnosti ČLS JEP

Léčba kyslíkem (oxygenoterapie) je nejobtížnější a nejkomplexnější oddíl problematiky léčby hypoxických stavů u novorozenců. Proto uvádíme jen rámcová doporučení.

I. Transport kyslíku v organismu

  • Většina kyslíku je v krvi transportována jako oxyhemoglobin (HbO2), jen malá část je rozpuštěna v plazmě. Tato frakce O2 je potenciálně toxická.
  • Afinita Hb pro O2 a jeho uvolňování tkáním se řídí charakteristikou disociační křivky HbO2. Pozici křivky ovlivňují pH, teplota, koncentrace 2,3 difosfoglycerátu (2,3-DPG), kombinace těchto faktorů a koncentrace Hb.
    • a)    Pokles pH, vzestup teploty a 2,3-DPG, posouvají křivku doprava (tj. snižuje se afinita Hb pro kyslík).
    • b)    Zvýšení pH, pokles teploty a 2,3-DPG mají opačný efekt (posun křivky doleva, tj. zvýšení afinity Hb pro kyslík – charakteristické pro novorozence). Při oxygenoterapii je třeba mít tyto vztahy na paměti.

II. Determinanty oxygenace organismu

  • FiO2,
  • fungující alveolus,
  • dostatečná koncentrace Hb,
  • srdeční výdej.

III. Cíl léčby kyslíkem

Cílem léčby je udržet/obnovit potřebné zásobení tkání kyslíkem pro zachování aerobního metabolismu a současně nevyvolat hyperoxémii.

IV. Kyslík je lék a jako takový má:

  • svou indikaci;
  • dávkování;
  • vyžaduje sledování průběhu léčby (monitorování);
  • má nežádoucí účinky (poškození plic, ROP, CNS, NEC).

V. Indikace léčby kyslíkem

  • Hypoxie je nepoměr mezi nabídkou a potřebou kyslíku pro tkáně (buňky), nutnou pro zachování aerobního metabolismu.
  • Pouze prokazatelná hypoxie je indikací k léčbě kyslíkem. Diagnóza hypoxie se opírá o klinické projevy (poruchy dýchání, oběhu, prokrvení) a hodnotu PaO2 pod 6,0 kPa (tj. 45 mm Hg).

Poznámka: prematurita sama o sobě není indikací k léčbě kyslíkem.

VI. Dávkování kyslíku

  • Dávkování O2 se vyjadřuje jako frakce O2 ve vdechované směsi medicinálních plynů, kdy FiO2 1,0 = 100 %. 
  • Dávkování kyslíku v litrech/min. koncentraci O2 nevyjadřuje. Taková ordinace znamená pouze průtok medicinálního plynu za časovou jednotku. Proto se nepoužívá.

VII. Způsob podávání kyslíku

Podávaný kyslík musí být předehřátý (na úroveň tělesné teploty) a zvlhčený (asi na 60–70 %) a přiváděný přes směšovač dýchacích plynů (pro zajištění definované koncentrace). Podává se buď inhalačně, nebo insuflací do dýchacích cest a plic novorozenců.

1. Inhalační podávání O2

Používá se u novorozenců se zachovanou spontánní dechovou aktivitou. Možnosti inhalačního podávání O2 jsou: 

  • Do inkubátoru, kde lze dosáhnout stabilní koncentrace maximálně do výše 40 %. Vyšší stabilní koncentraci nelze v běžném inkubátoru bezpečně zajistit.
  • Maskou, přiloženou k orofaciální oblasti dítěte – vhodné pro akutní, krátkodobé podávání O2. Při průtoku 5 l/min. se ve vzdálenosti 1–3 cm od obličeje dosahuje koncentrace O2 mezi 40–60 %.
  • Pomocí kyslíkového mikrostanu – lze tak zajistit stabilitu koncentrace O2 i vyšší než 40 %. Přitom je třeba zvolit průtok plynů, který by vyplavoval exhalovaný CO2 z mikrostanu (tj. alespoň 2 l/min).
  • Pomocí nosních kanyl (nostril) – převážně pro dlouhodobé podávání O2 u jinak stabilizovaných novorozenců. U velmi nezralých novorozenců je podávání O2 nostrilami omezeno maximálním průtokem plynu, který ještě tolerují (tj. průtokem kolem 2 l/min.).

2. Podávání O2 insuflací

Používá se u novorozenců s nedostatečnou spontánní dechovou aktivitou. Insuflačně se O2 podává:

  • Ventilací vakem a maskou, kdy je třeba dbát na správné přiložení masky a jemné komprese vaku (prevence barotraumatu). Zároveň je nutné pamatovat na to, že bez připojeného zásobníku O2 nelze dosáhnout FiO2 > 0,4, resp. jeho připojením dosahovat vyšších, potenciálně toxických koncentrací O2.
  • Při podpoře dýchání režimem N-CPAP nebo CPAP – obvykle při potřebě FiO2 > 0,4. Kontinuálně zvýšený tlak v dýchacích cestách a alveolárních prostorech (asi mezi 4–7 cm H2O) usnadňuje transfer O2 přes alveolokapilární membránu.
  • Při mechanické ventilaci plic (MV) – kdy oxygenaci ovlivňují FiO2 a střední tlak v dýchacích cestách (MAP), přenášený do alveolárních prostorů.

Indikací MV bývá potřeba FiO2 > 0,6 a/nebo hodnota PaCO2 > 6,6 – 7,9 kPa (50–60 mm Hg).

VIII. Kontrola léčby kyslíkem (monitorování)

Kontrola léčby O2 slouží k hodnocení jejího účinku (prevenci nedostatečně kompenzované hypoxie, resp. vzniku hyperoxie). Provádí se měřením PaO2, HbO2, kombinací obou metod nebo transkutánním měřením tenze krevních plynů.

1. Monitorování léčby kyslíkem měřením PaO2

  • V akutní fázi onemocnění se odběry arteriální krve a vyšetřování PaO2 provádějí ve 4–6hodinových intervalech.
  • Odběr arteriální krve a vyšetření PaO2 se provádí za 15–20 min. po změně FiO2 nebo ventilačních parametrů.
  • Po stabilizaci klinického stavu lze vyšetření PaO2 provádět po 8–12 hodinách (3–2×/24 hodin).
  • U nedonošených dětí je třeba cíleně udržovat PaO2 mezi 6,0–9,3 kPa (45–70 mm Hg). V tomto intervalu je zachován aerobní metabolismus. FiO2 vyšší, než je zapotřebí pro udržení žádoucích hodnot PaO2, zvyšuje riziko poškození plic a vzniku ROP. U donošených novorozenců lze tolerovat PaO2 vyšší, mezi 10–12 kPa (75–90 mm Hg).

2. Monitorování saturace Hb kyslíkem pulzní oxymetrií

  • Princip metody – odlišná absorpce infračerveného světla HbO2 a redukovaným Hb. Měřicí sonda současně snímá pulzovou vlnu. Tím je zajištěno selektivní měření koncentrace cirkulujícího HbO2.
  • Horní limit slouží k předcházení hyperoxémie.
    • U donošených dětí se volí v rozmezí 95–98 % HbO2.
    • U novorozenců s velmi nízkou a extrémně nízkou porodní váhou je řada doporučení. Nejčastěji se doporučuje nastavovat alarm na hodnotu 92–93 % HbO2.
  • Dolní limit je nastaven tak, aby byla malá rezerva před tím, než PaO2 a hodnota HbO2 klesnou do pásma kritické hypoxémie. 
    • Pro donošené novorozence se hodnota dolního limitu volí mezi 88 až 90 % HbO2.
    • U novorozenců s velmi nízkou, resp. s extrémně nízkou porodní váhou se pohybuje v rozmezí 83–85 %.
  • Cílová saturace Hb kyslíkem (HbO2) by měla být stabilní, bez kolísání. 
    • U donošených novorozenců by se měla pohybovat kolem 95 % HbO2.
    • U novorozenců s velmi nízkou, resp. s extrémně nízkou porodní váhou se saturace Hb kyslíkem udržuje v rozmezí (83 %) 85–92 %.

Návod pro monitorování saturace kyslíkem u novorozenců viz v tabulce.

Tab. Návod pro monitorování saturace kyslíkem u novorozenců
Tab. Návod pro monitorování saturace kyslíkem u novorozenců

3. Transkutánní měření krevních plynů

  • Princip metody – společná elektroda měří parciální tlaky O2 (PtO2) a CO2 (PtCO2), difundujících k elektrodě přes kůži.
  • Doporučené hodnoty PtO2 pro velmi nezralé novorozence jsou 6,0–9,3 kPa (45–70 mm Hg), resp. PtCO2 5,0–7,3 kPa (38–55 mm Hg). U donošených novorozenců se hodnoty PtO2 mohou pohybovat i výše (10–12 kPa, resp. 75–90 mm Hg).

IX. Vedení léčby O2

  • Nastavit dolní a horní limit – 85 % a 93 % pro děti pod 1500 g/30 gestačních týdnů, pro donošené 90 % a 98 % (event. 100 %).
  • FiO2 zvyšovat/snižovat zvolna – asi o 1–3 %, průběžně monitorovat stabilitu FiO2.
  • Neměnit FiO2 příliš často – dochází tím k nežádoucím výkyvům koncentrace podávaného O2.
  • Při tendenci k desaturaci/bradykardii při některých ošetřovacích úkonech (např. při odsávání) je vhodná preoxygenace (zvýšení FiO2 o 5–10 % proti výchozí hodnotě).
  • Manuální vdechy u ventilovaného novorozence poskytovat především pomocí ventilátoru, nepreferovat manuální ventilaci. Při rozpojování okruhu a ventilace pomocí vaku hrozí riziko velkých výkyvů koncentrace O2 v krvi novorozence.
  • Při dýchání pomocí vaku a masky paušálně nepoužívat FiO2 1.0. I krátkodobé neindikované podávání FiO2 1.0 může způsobit oxidační stres.
  • Při dýchání vakem a maskou s dodáváním O2 (event. přes ETK) se doporučuje používat směšovač medicinálních plynů a monitorovat HbO2 (pulzní oxymetrie).
  • Mechanickou plicní ventilaci se doporučuje zahajovat s FiO2 0.4–0.5 a měnit ji tak, aby se dosáhlo požadovaných hodnot PaO2 a HbO2 s ohledem na stupeň prematurity.
  • Při korekci perinatální asfyxie je na místě FiO2 až 1.0. Současně je třeba obnovit perfuzi orgánů a tkání. Pokud se neprovádí oboje současně, nelze situaci úspěšně zvládnout.

Zdroje

1. American Academy of Pediatrics: Guidelines for Neonatal Resuscitation: Translating Evidence-Based Guidelines to the NRP, 2005.

2. Beresford, MW., Parry, H., Shaw, NJ. Twelve-months prospective study of oxygen saturation measurements among term and preterm infants. J Perinatol, 2005, 25, p. 30–32.

3. Finer, NN. Nasal cannula use in the preterm infant: Oxygen or pressure? Pediatrics, 2005, 116, p. 1216–1217.

4. Green, A., Morgan, I., Gray, J. Acid-base disorders. Neonatology and laboratory medicine. Eds. B. Harris and W. Marshall. ACB Venture Publications, 2003, 69 p. ISBN 0-902429-41-8.

5. Greenough, A., Milner, AD. pulmonary disease of the newborn. Management of neonatal respiratory failure. Roberton’s textbook of neonatology, 4th ed. J.M. Rennie Ed. Amsterodam: Elsevier Ltd. 2005, 519 p. ISBN 0-443-07355-4.

6. Greenough A., Milner, AD. Pulmonary disease of the newborn. Chronic Lung Disease. Roberton’s textbook of neonatology, 4th ed. J.M. Rennie Ed. Amsterodam: Elsevier Ltd. 2005, 554 p. ISBN 0-443-07355-4.

7. Hagadorn, JI., Furey, AM., Nghiem, TH., et al. Achieved versus intended pulse oximeter saturation in infants born less than 28 weeks’ gestation: The AVIOx Study. Pediatrics, 2006, 118, p. 1574–1582.

8. Intensive Care Nursery House Staff Manual: Respiratory distress syndrome (RDS). UCSF Children’s Hospital at UCSF Medical Center. The Regents of the University of California, 2004, p. 79–84.

9. Liley, HG., Stark, AR. Respiratory disorders. Manual of neonatal care, 4th ed. Eds. J.P. Cloherty and A.R. Stark. Philadelphia: Lippincot-Raven Publishers, 1998, 329 p. ISBN 0-781-71578-4.

10. Parry, WH., Zimmer, J. Acid-base homeostasis and oxygenation. Handbook of neonatal intensive care, 4th ed. Eds. G.B., Merenstein, S.L. Gardner. Mosby, 1998, 160 p. ISBN 0-8151-3696-X.

11. Pierce, JR., Turner, BS. Physiologic monitoring. handbook of neonatal intensive care, 4th ed. Eds. G.B., Merenstein, S.L. Gardner. Mosby, 1998, 116 p. ISBN 0-8151-3696-X.

12. Rennie, JM., Roberton, NRC. Acute disorders of the respiratory tract. A manual of neonatal intensive care, 4th ed. London, New York, New Delhi: Arnold, 2002, 111 p. ISBN 0-340-72010-7.

13. Summary of Major Changes to the 2005 AAP/AHA Emergency Cardiovascular Care Guidelines for neonatal Resuscitation: Translating Evidence-Based Guidelines to the NRP. NRP Instructor Update 2005.

14. Tin, W., Grepta, S. Oxygen delivery and distribution in a fetus and a very preterm infant: How much is too much? Proceeding of the XX European Congress of Perinatal Medicine. Prague, Czech Republic, May 24–27, 2006. Eds. Z. Hajek, P. Zoban. Medimonds S.r.l., Bologna, Italy, 2006, p. 259. ISBN 88-7587-245-7.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Předchozí článek Komentář a Preambule

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo Supplementum

2013 Číslo Supplementum

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Sartany a jejich užití v prevenci a léčbě kardiovaskulárních onemocnění
nový kurz
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Pregabalin v léčbě neuropatické bolesti
Autoři: MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.

Nová cílená terapie revmatických onemocnění
Autoři:

Fluoridy - stále bezpečné?
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, MUDr. Jan Stuchlík, M.Sc.

Inhibitory protonové pumpy – přehled
Autoři: MUDr. Jan Gregar, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se