30. Dystokie ramének – doporučený postup


Autoři: J. Záhumenský ;  M. Procházka ;  V. Unzeitig
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2013, 78, č. Supplementum s. 58-59
Kategorie: DOPORUČENÉ POSTUPY V PERINATOLOGII

Autoři

J. Záhumenský, M. Procházka, V. Unzeitig

Oponenti

Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP
Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČLS JEP

Definice

Teoretická definice: Zástava progrese porodu plodu během druhé doby porodní po porodu hlavičky, způsobená poruchou porodního mechanismu ramének plodu [16].

Klinická definice: Nemožnost vybavení ramének plodu plynulou trakcí hlavičky směrem dolů [17.] Trvání intervalu od porodu hlavičky po dokončení porodu plodu déle než 60 vteřin [2].

Incidence

Dystokie ramének komplikuje 0,2–2,0 % porodů, můžeme ji rozdělit na mírnou, která je řešitelná jenom McRobertsovým manévrem nebo suprapubickým tlakem, a na závažnou, kde je nutné použít i další manévry [4]. 50 % případů dystokie ramének se vyskytne u plodů pod 4000 g.

Cave: malá přesnost ultrazvukového odhadu hmotnosti plodu (běžná chyba 10 %, nebo 500 g) [5].

Možnosti predikce a prevence

Dystokie ramének je nepreventabilní a neprediktabilní, žádná kombinace rizikových faktorů není indikací k císařskému řezu z indikace „prevence dystokie ramének“ [8].

Výjimka: odhad hmotnosti plodu nad 5000 g u nediabetické matky, odhad hmotnosti plodu nad 4500 g u matky s diabetes mellitus [1, 16].

Cave: plánovaná indukce porodu u plodů nad 4000 g nesnižuje výskyt dystokie ramének, jenom zvyšuje výskyt císařských řezů [9, 12].

Management

Rychlé rozpoznání

Při zástavě progrese porodu po porodu hlavičky dochází k poklesu pH v arterii umbilicalis plodu o 0,011 za minutu, při intervalu od porodu hlavičky po dokončení porodu delším než 5 minut, je riziko hypoxickoischemické encefalopatie plodu 23,5 %. Vznik hypoxickoischemické encefalopatie plodu nemusí přísně korelovat s pH pupečníkové krve, roli sehrává i komprese krku plodu (aa. carotides) [13, 19].

Příznaky dystokie ramének: zástava progrese hlavičky po prořezání. Hlavička zůstává porozena často neúplně po ústa nebo bradu a vázne její další progrese nebo rotace, „turtle sign“ – zatažení hlavičky zpět oproti perineu po porodu bradičky. Hlavička často bývá robustní, s masivními lícemi. Dochází poměrně rychle k její cyanóze (stagnační cyanóza).

Série rychle navazujících šetrně provedených manévrů – pořadí manévrů není fixní, je možné je vzájemně zaměnit a nahradit.

  1. Dokončení porodu hlavičky bez její násilné rotace – mírná elevace hlavičky a stažení hráze pod bradičku plodu;není-li provedena epiziotomie – provést velkorysouepiziotomii.
  2. Palpační vyšetření krku a ramének plodu – vyloučit pevně utažený pupečník kolem krčku (může bránit progresi porodu – možno ho přerušit ještě před dokončením porodu pomocí dvou peanů a nůžek) eventuálně vyloučit hygroma colli cysticum (nedispenzarizovaná rodička), poloha ramének – záda plodu možno poznat podle hmatné lopatky.
  3. Dokončení rotace hlavičky správným směrem a plynulá trakce dorzálním směrem na rozloženém stole.
  4. McRobertsův manévr – asistentky zvednou nohy rodičky do maximální hyperflexe v kyčelních kloubech – rovina pánevního vchodu se stává kolmější proti ose porodního kanálu, rozšiřuje se úhel mezi sponou a os sacrum a oplošťuje se promontorium.
  5. Hmat Ribemont-Dessaignes-Lepage: porodník uloží palce obou rukou na horní spánek plodu, dlaně na obličej a záhlaví – jemná plynulá trakce dolů.
  6. Suprapubický tlak – tlak pěstí za sponu matky směrem proti páteři – tlačí se tím přední raménko pod sponu a do přední flexe – addukcí ramének je možno zmenšit biakromiální průměr o 2 cm, suprapubický tlak je vhodné kombinovat s McRobertsovým manévrem.
  7. Porod zadního raménka – porodník jednou rukou mírně nadzvedává hlavičku plodu, před obličejem plodu vniká druhou rukou do pánve – mezi ukazovák a prostředník zachytí ručku zadního raménka a před obličejem obloukovým pohybem rodí zadní ručku až po raménko. V podstatě jde o opačný pohyb než u rození vztyčených ruček u porodu koncem pánevním, porodem zadního raménka se získá prostor pro porod předního raménka pod sponou.
  8. Rotační manévry – rotace ramének z přímého průměru. Porodník vsune ruku pod sponu matky a tlačí na dorzální stranu předního raménka, čímž vytváří abdukci a rotuje ho do šikmého průměru, uvolní tím zakleslé raménko za sponou a dokončí porod. Jiná možnost využívá principu šroubu – porodník tlačí na přední stranu dolního raménka a rotuje tělo plodu o 180 stupňů, spolu s tlakovým úsilím matky a případným přidržením děložního fundu dochází k uvolnění předního raménka jako při uvolnění šroubu ze závitu.
  9. Přetočením rodičky do polohy na 4 končetinách se mění postavení pánve, tělo dítěte klesá níž a zvětšuje se úhel mezi tělem a rovinou pánevního vchodu, přední raménko vstupuje do pánve více zešikma. V této poloze možno použít i rotační manévry

Řešení dystokie ramének je porodnická operace a vyžaduje vypracování operačního protokolu do dokumentace.


Zdroje

1. ACOG. Shoulder dystocia. In ACOG Bulletin No.40, 2002.

2. Beall, MH., Spong, C., McKay, J. et al. Objective definition of shoulder dystocia: a prospective evaluation. Am J Obstet Gynecol, 1998, 179, p. 934–937.

3. Christoffersson, M., Rydhstroem, H. Shoulder dystocia and brachial plexus injury: a population-based study. Gynecol Obstet Invest, 2002, 53, p. 42–47.

4. Cohen, BF., Penning, S., Ansley, D., et al. The incidence and severity of shoulder dystocia correlates with a sonographic measurement of asymmetry in patients with diabetes. Am J Perinatol, 1999, 16, p. 197-201.

5. Coomarasamy, A., Connock, M., Thornton, J., et al. Accuracy of ultrasound biometry in the prediction of macrosomia: a systematic quantitative review. BJOG, 2005, 112, p. 1461–1466.

6. Ecker, JL., Greenberg, JA., Norwitz, ER., et al. Birth weight as a predictor of brachial plexus injury. Obstet Gynecol, 1997, 89, p. 643–647.

7. El-Gammal, TA., El-Sayed, A., Kotb, MM., et al. Total obstetric brachial plexus palsy: results and strategy of microsurgical reconstruction. Microsurgery, 2010, 30, p. 169–178.

8. Gherman, RB., Chauhan, S., Ouzounian, JG. et al. Shoulder dystocia: the unpreventable obstetric emergency with empiric management guidelines. Am J Obstet Gynecol, 2006, 195, p. 657–672.

9. Gonen, O., Rosen, DJ., Dolfin, Z., et al. Induction of labor versus expectant management in macrosomia: a randomized study. Obstet Gynecol, 1997, 89, p. 913–917.

10. Gupta, M., Hockley, C., Quigley, MA., et al. Antenatal and intrapartum prediction of shoulder dystocia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2010, 151, p. 134–139.

11. Iffy, L., Brimacombe, M., Apuzzio, JJ., et al. The risk of shoulder dystocia related permanent fetal injury in relation to birth weight. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2008, 136, p. 53–60.

12. Leaphart, WL., Meyer, MC., Capeless, EL. Labor inductionwith a prenatal diagnosis of fetal macrosomia. J Matern Fetal Med, 1997, 6, p. 99–102.

13. Leung, TY., Stuart, O., Sahota, DS., et al. Head-to-body delivery interval and risk of fetal acidosis and hypoxic ischaemic encephalopathy in shoulder dystocia: a retrospective review. BJOG, 2011, 118, p. 474–479.

14. Patumanond, J., Tawichasri, C., Khunpradit, S. Infant male sex as a risk factor for shoulder dystocia but not for cephalopelvic disproportion: an independent or confounded effect? Gend Med, 2010, 7, p. 55–63.

15. Pundir, J., Sinha, P. Non-diabetic macrosomia: an obstetric dilemma. J Obstet Gynaecol, 2009, 29, p. 200–205.

16. RCOG: Shoulder dystocia. In RCOG Guideline No. 42, 2005.

17. Schwartz, BC., Dixon, DM. Shoulder dystocia. Obstet Gynecol, 1958, 11, p. 468–471.

18. Sheiner, E., Levy, A., Hershkovitz, R., et al. Determining factors associated with shoulder dystocia: a population-based study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006, 126, p. 11–15.

19. Westgate, J. Interpretation of umbilical cord gas results in cases of shoulder dystocia. BJOG, 2011, 118, p. 1273–1274.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo Supplementum

2013 Číslo Supplementum

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se