Semaglutid: dvojí tah na šachovnici léčby

Souhrn

Léčba pacientů s obezitou a diabetem 2. typu prochází zásadní změnou paradigmatu. Z dřívější snahy o pouhé snížení glykemie se těžiště přesouvá ke komplexní kardiometabolické a renální ochraně. Na luhačovickém sympoziu společnosti Novo Nordisk to potvrdili přední čeští odborníci. Díky dostupnosti semaglutidu ve vyšších dávkách, konkrétně v podobě přípravku Wegovy, se tato vysoce účinná molekula nyní dostává do rukou širšího spektra lékařů včetně praktických lékařů. Ti tak mohou přímo ovlivnit nejen hmotnost, ale především kardiovaskulární a celkovou zdravotní prognózu svých rizikových pacientů.

Léčba metabolických onemocnění vstoupila v posledních letech do zcela nové éry. Agonisté GLP-1 receptorů, kteří původně sloužili primárně ke snížení glykemie, dnes představují komplexní nástroj pro zvládání celé kaskády kardiometabolických rizik. Právě tento dramatický vývoj a obrovský terapeutický potenciál vyšších dávek sema­glutidu se staly ústředním tématem vysoce sledovaného sympozia společnosti Novo Nordisk, které se nedávno uskutečnilo v rámci 62. diabetologických dnů v Luha­čovicích. Setkání odborníků přineslo nejen sdílení reálných zkušeností z praxe a dat z nejnovějších klinických studií, ale hned v úvodu také velmi důležité zprávy pro samotný český trh.

Česká stopa  a nejsilnější figura ve hře

Sympozium zahájila Anna Grefkowicz, generální ředitelka společnosti Novo Nordisk pro Českou republiku. Připo­mněla dlouhou historii inovací firmy v oblasti léčby diabetu a oznámila zásadní novinku pro lokální trh: společnost plánuje zahájit výrobu API (aktivních farmaceutických substancí) pro budoucí inovativní léky na diabetes a obezitu přímo v České republice, konkrétně v závodě v Bohumili (pozn. red.: součást obce Jevany v okrese Praha-
-východ).

Ve své řeči také vyzdvihla unikátní postavení ústřední molekuly sympozia: „Semaglutid je díky své obrovské flexibilitě a mnohočetným účinkům na lidský organismus v podstatě jako dáma na šachovnici –⁠ tou nejuniverzálnější a nejsilnější figurou.“

Od glykemie ke komplexní ochraně orgánů

Na Annu Grefkowicz plynule navázal moderátor bloku prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D. Upozornil na to, že pacienti v ordinacích zřídkakdy trpí izolovaným problémem. „Naši pacienti mají často velmi komplexní obtíže. Jde o celý klastr nemocí –⁠ od obezity přes metabolický syndrom až po kardiovaskulární rizika. Agonisté GLP-1 receptorů, jako je semaglutid, by proto u vysoce rizikových pacientů měli představovat lék první volby,“ uvedl profesor Prázný a dodal, že molekula nejen koriguje hladinu krevního cukru a hmotnost, ale prokazatelně snižuje markery zánětu (CRP) a zlepšuje celkovou funkci cév (Obr. 1).^1–6

Tento kardiometabolický přesah semaglutidu detailněji rozvedla MUDr. Jitka Homolová. Upozornila na revoluční studii FLOW potvrzující renální protektivitu (semaglutid je jediný GLP-1 RA s prokázanými přínosy pro ledviny u lidí s diabetem 2. typu a chronickým onemocněním ledvin [CKD]) a připomněla starší klinická hodnocení, v nichž injekční semaglutid snížil riziko závažných kardiovaskulárních příhod (MACE) až o 26 % u lidí s diabetem ve vysokém ASKVO nebo CKD riziku ve srovnání s placebem a riziko cévní mozkové příhody o 40 %. Při zahajování léčby u pa­cientů s diabetem 2. typu je však podle jejích slov nutné dbát na bezpečnost a zvážit snížení dávky souběžně podávaného inzulinu či inzulinových analog pro minimalizaci rizika hypoglykemie.

MUDr. Homolová také připomněla výsledky studie SUSTAIN FORTE, která se zaměřila na pacienty s diabetem 2. typu, u nichž dávka 1 mg semaglutidu nevedla k dostatečné kontrole (což se týká 20–30 % pacientů). Intenzifikace léčby na 2 mg semaglutidu ukázala skvělé výsledky: téměř 70 % pacientů dosáhlo cílového glykovaného hemoglobinu pod 53 mmol/mol a polovina se dostala dokonce pod přísnou hranici 48 mmol/mol. To vše při zachování vynikajícího bezpečnostního profilu bez zvýšeného rizika akutní pankreatitidy.

„Dnes vidíme, že řada pacientů ochotně akceptuje i doplatek ve zvýšené úhradě, pokud vidí reálný efekt léčby, a ten je u sema­glutidu zcela zřejmý. Jsem velmi ráda, že jako internisté a diabetologové dnes neléčíme jen samotnou cukrovku, ale využíváme sílu léků, které vrací našim pacientům do hry jejich kardiovaskulární aparát a pomáhají prodlužovat jejich život,“ shrnula MUDr. Homolová.

Nová dávka 7,2 mg a hubnutí na úrovni bariatrie

S rostoucí dávkou semaglutidu stoupá i jeho účinnost, což platí zejména pro léčbu obezity, na niž se zaměřil MUDr. Jan Šoupal, Ph.D. Léčba se standardně zahajuje dávkou 0,25 mg a postupně se ve čtyřtýdenních intervalech během celkem 16 týdnů navyšuje až na udržovací dávku 2,4 mg (aplikovanou subkutánně jednou týdně s jídlem nebo bez jídla). K precizní a bezpečné titraci slouží pět sil předplněných per: 0,25 mg; 0,5 mg; 1,0 mg; 1,7 mg a 2,4 mg. Každé z těchto per přitom obsahuje přesně čtyři dávky k podání pro daný měsíc. Podle aktuálního SPC je přípravek Wegovy plně indikován jako doplňková léčba k dietě a pohybu pro dospělé s BMI nad 30 kg/m² (obezita) nebo nad 27 kg/m² (nadváha) při přítomnosti alespoň jedné hmotností podmíněné komorbidity. Je určen i pro dospívající od 12 let s obezitou a hmotností nad 60 kg.

Zásadním průlomem v léčbě obezity je však nová možnost eskalace, a to na dávku 7,2 mg (Obr. 2), kterou lze u nás očekávat v samostatném peru v průběhu podzimu a lze ji indikovat u dospělých k dosažení cílové tělesné hmotnosti, ale již nyní je zde možnost aplikace dávky 7,2 mg pomocí tří dávek z pera 2,4 mg. Zatímco ve studii STEP UP T2D vedla tato dávka u diabetiků s obezitou k redukci hmotnosti kolem 14 % (a významnému poklesu HbA_1c o 19 mmol/mol), u pacientů bez diabetu s výchozím BMI nad 30 má toto navýšení mnohem výraznější terapeutický efekt, jak ukazuje studie STEP UP u obézních bez diabetu. „Pokud to stav vyžaduje, lze po minimálně čtyřech týdnech na dávce 2,4 mg navýšit terapii až na 7,2 mg týdně. Právě s touto dávkou dosahujeme ve studiích u pacientů s obezitou bez diabetu poklesu hmotnosti o skoro 21 %, čímž se dostáváme na úroveň účinnosti bariatrické chirurgie,“ vysvětlil MUDr. Šoupal.

Obavy ze ztráty svalů a zvládání GI potíží

MUDr. Šoupal se nevyhnul ani časté obavě odborné veřejnosti: Neztratí pa­cient při takto razantním hubnutí příliš mnoho svalové hmoty? Prezentoval data z magnetických rezonancí ze studie STEP, která jasně prokazují, že úbytek se dominantně týká tukové tkáně. Kon­krétně u pacienta na promítaných snímcích z magnetické rezonance došlo k poklesu objemu tuku ze 43 litrů na 26 litrů. Objem beztukové hmoty, zahrnující svaly a orgány, klesl jen zcela minimálně (z 22 litrů na 20 litrů) „Tedy méně, než je běžné při jiných konzervativních dietních režimech s redukcí hmotnosti,“ upřesnil MUDr. Šoupal

Stranou nezůstala ani bezpečnost, zejména gastrointestinální (GI) potíže. Bývají mírné až střední a s postupující adaptací organismu odeznívají. „Pokud se objeví výraznější GI potíže, uvažuji o pozastavení titrace dávky a nebojím se krátkodobě využít pomocné léky, jako jsou inhibitory protonové pumpy či prokinetika,“ sdílel praktické doporučení MUDr. Šoupal.

Nevzdávejte léčbu u pozdních responderů

Důrazné doporučení zaznělo ohledně pacientů, kteří na léčbu zpočátku nereagují podle očekávání. MUDr. Šoupal demonstroval na kazuistice 77letého pa­cienta (s 30letou anamnézou diabetu a chronickým onemocněním ledvin), jak vypadá takzvaný pozdní responder. U pacienta dříve selhávala jiná léčba a zpočátku výrazně nehubl ani na semaglutidu. Po pozvolné titraci a setrvání na terapii však nakonec dosáhl klinicky významného poklesu hmotnosti i celkové stabilizace.

Dříve než lékař pacienta označí za non-respondera, měl by podle sdělení MUDr. Šoupala ověřit:

1. Zda uplynul dostatek času (hmotnost se u non-responderů hodnotí zpravidla až po 16 týdnech na maximální tolerované dávce).

2. Zda pacient pero správně používá a neaplikuje si jen zlomek dávky (například ukončením aplikace po prvním „cvaknutí“). I takového pacienta totiž měl.

3. Zda se nejedná o pacienta s přirozeně pomalejší reakcí (senioři, dlouholetí diabetici a muži redukují hmotnost obecně pomaleji).

Závěr

Možnost aplikace vyšších dávek semaglutidu dává do rukou českým lékařům mimořádně silný nástroj. V současné době jsou tyto vyšší dávky pro pacienty i cenově dostupnější (vyšší dávky lze nyní pořídit zhruba o 1000 Kč levněji, než tomu bylo doposud).

Možnost eskalace léčby na 7,2 mg semaglutidu:

• rozšiřuje terapeutický prostor –⁠ u dospělých s obezitou může po ≥ 4 tý­dnech na 2,4 mg představovat další krok při nedostatečném efektu a dobré toleranci,

• umožňuje vyšší redukce hmotnosti –⁠ studie STEP UP i STEP UP T2D ukázaly při 7,2 mg větší pokles tělesné hmotnosti než při 2,4 mg; u diabetu 2. typu navíc výrazné zlepšení glykovaného hemoglobinu HbA_1c.

Je důležité mít na paměti, že časná slabá odpověď ≠ selhání léčby. Před ukončením léčby z důvodu slabé odpovědi je důležité ověřit dosaženou dávku, dostatečný čas, adherenci, techniku apli­kace a možnost pozdní odpovědi. 

Závěrem sympozia se odborníci shodli, že prioritou není jen absolutní číslo na váze, ale celková kardiometabolická ochrana, kterou tato léčba dlouhodobě poskytuje (např. semaglutid 2,4 mg prokázal snížení MACE o 20 % u pacientů s obezitou bez diabetu).