Životní příběh Jardy Jance: Filmové zrcadlo naší praxe ukázalo, proč diabetologie definitivně opustila glukocentrismus

Souhrn

Diabetologické kongresy bývají plné grafů, tabulek a dat z klinických hodnocení. Sympozium společnosti Boehringer Ingelheim na 62. diabeto­logických dnech v Luhačovicích však zvolilo zcela jiný, o to však údernější formát. Namísto klasických přednášek se sálem rozezněl profesionálně natočený krátký film. Jeho hlavním hrdinou byl Jarda Janc –⁠ fiktivní, avšak naprosto typický polymorbidní diabetik, jehož jméno vtipně odkazuje na průlomový lék Jardiance. Společně s odborným panelem jsme sledovali jeho životní pády i promarněné šance dřívější medicíny, abychom nakonec zjistili, že díky modernímu kardiorenálně-metabo­lickému přístupu může mít tento příběh mnohem lepší konec.

„Jarda Janc je pacient, kterého máme ve svých ambulancích úplně všichni, a možná v mnoha exemplářích,“ uvedl netradiční sympozium jeho moderátor, prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D. Společně s ním děj filmu v pravidelných pauzách komentovaly dvě expertky: za diabetologii MUDr. Lucie Radovnická, Ph.D., a za kardiologii MUDr. Tereza Švarcová. Výsledkem byl strhující pohled na vývoj medicíny v čase a na to, jak fatální následky může mít pouhé „léčení čísel“ namísto komplexní ochrany orgánů.

Kapitola pátá: Smutný konec za zavřenými dveřmi

Film začíná v současnosti, a to mrazivou scénou za zavřenými dveřmi koupelny. Rodina zvenčí naléhá na osmapadesátiletého Jardu a přemlouvá ho ke společné vycházce. Dveře se otevírají a následuje tvrdý náraz do reality. Jarda nevychází, ale vyjíždí na invalidním vozíku. Je dušný, evidentně vyčerpaný. Zlověstným detailem je jeho noha –⁠ zatímco na jedné má botu, na druhé už jen ponožku, což němě, ale o to výmluvněji naznačuje proběhlou amputaci v důsledku špatně kompenzovaného diabetu. Diagnóza je zjevná: těžké ­srdeční selhání, obezita, syndrom ­diabetické nohy a pokročilé orgánové komplikace.

Kardioložka MUDr. Tereza Švarcová okamžitě glosuje: „Už od pohledu jde o pacienta s vysokým rizikem srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí. Kdy­bychom ho dnes viděli v ambulanci, klíčové by bylo urychlit diagnostiku. Zásadním pomocníkem je vyšetření NT-proBNP. A jsem nesmírně ráda, že dnes už je stanovení tohoto markeru i v rukou diabetologů, a to včetně bonifikačních programů pojišťoven.“ Inter­aktivní hlasování v sále navíc potvrdilo drsnou pravdu: drtivá většina přítomných lékařů potkává podobně zdevastované pacienty ve svých praxích každý den. Byla to ale nevyhnutelná cesta?

Kapitola první: Rok 2005 a marný boj se životním stylem 

Děj se vrací v čase. Píše se rok 2005 a Jarda je ambiciózní manažer a finanční poradce. Žije ve stresu, hltá nezdravé jídlo přímo v autě, auto je plné prázdných kelímků od kávy a krabiček od cigaret. V ambulanci ho praktický lékař (této role se ujal prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc.) důrazně varuje: „Máte vysoký tlak, kouříte, máte BMI skoro čtyřicet. To je špatné. Zkrátí vám to život. Tyto nemoci nebolí, ale pak přijde mrtvice nebo infarkt.“ Jarda slibuje, že se sebou něco udělá. Další scéna však ukazuje klasickou prokrastinaci –⁠ ve svém životním stylu nemění vůbec nic a na sliby zapomíná.

„Praktik udělal, co mohl. Vyjmenoval mu rizika, nastavil mu zrcadlo. V roce 2005 jsme ale bohužel neměli v kapse tu moderní terapii, kterou máme dnes,“ zhodnotila scénu MUDr. Radovnická. Apel na životní styl je sice základ, ale samotný často selhává. „Dieta vydrží tři měsíce a pak přijde stres a vše se rozpadne. U nás se snažíme zapojovat nutriční terapeuty. Když si s pacientem sednou, vypočítají mu sacharidy a bílkoviny a ukážou mu reálná data na jeho vlastním jídelníčku, má to mnohem větší edukativní dopad než pouhé kázání v ordinaci,“ dodává diabetoložka s tím, že bez moderní farmakoterapie byl Jarda už v této fázi na nejlepší cestě do pekel.

Kapitola druhá: Osudové setkání na chodbě a mrazivé proroctví

Cestou na pravidelnou kontrolu kráčí Jarda chodbou polikliniky. Zrovna míjí dveře nefrologické ambulance, když z nich vyjde známá česká nefroložka MUDr. Michaela Matysková Kubišová. „Jdete ke mně, pane Janci?“ ptá se ho s úsměvem, za kterým se ale skrývá letitá klinická zkušenost s diabetiky. „Kdepak, paní doktorko, já jdu vedle na diabetologii,“ odpovídá Jarda, očividně rád, že se ho těžší komplikace netýkají. Odpověď nefroložky ale vyzní jako temná věštba: „Tak u mě příště.“

Tato zdánlivě úsměvná vsuvka v sobě nesla pro publikum v sále zásadní medicínské sdělení. Srdce a ledviny fungují u diabetika jako spojené nádoby. Pokud diabetolog v této fázi nezasáhne a nenasadí moderní nefroprotektivní léčbu (například glifloziny), ale spokojí se jen s korekcí glykemie, pacientovo směřování do dialyzačního křesla na nefrologii je téměř nevyhnutelné.

Kapitola třetí: Rok 2015 –⁠ přísná diabetoložka a glukocentrismus 

Zásadní zlom přichází v roce 2015. Jarda, nyní osmačtyřicetiletý, sedí u přísné diabetoložky, kterou ztvárnila MUDr. Lucie Radovnická. Jeho glykovaný hemoglobin (HbA_1c) je alarmujících 72 mmol/mol, glykemie nalačno přes 7 mmol/l. Lékařka mu nasazuje metformin, dává glukometr a chladně mu hrozí komplikacemi: „Cukrovka je tichý zabiják. Zničí vám ledviny, zrak a nervy.“ Jarda přijde domů zdeptaný a celou „edukaci“ zapije lahví sladké limonády.

Diskutující panelisté upozornili na klíčové chyby tohoto přístupu. Lékařka viděla pouze vysoký cukr (Tab. 1). Pře­hlédla, že Jarda se už léčí na kardiologii i nefrologii. „Z kardiologického pohledu už v té době musela být přítomna hypertrofie levé komory a počínající srdeční selhání. Chybělo včasné nasazení inhibitorů ACE,“ upozornila dr. Švarcová a dodala, že zásadní chybou bylo chybějící vyšetření albuminurie (UACR). „Albuminurie představuje dvojnásobně až čtyřnásobně vyšší riziko srdečního selhání. Je to naprosto jednoduchá a levná screeningová metoda.“

Profesor Prázný navíc zdůraznil obrovský paradox roku 2015. „V tomto roce přece vyšla přelomová studie EMPA-REG OUTCOME! My už jsme tehdy měli v rukou lék, který uměl něco nevídaného.“ Publikum v sále se při hlasování jednoznačně shodlo –⁠ pouhý metformin v této fázi absolutně nestačil. Jarda měl již tehdy dostat gliflozin (inhibitor SGLT2), případně GLP-1 receptorového agonistu.

Kapitola čtvrtá: Osamělý oběd a rezignace s mrkví

Zajímavý a velmi reálný moment přichází v další fázi filmu. Jarda si totiž hrozby a špatné výsledky nakonec vezme k srdci a skutečně se snaží dodržovat režimová opatření. Vidíme ho v práci –⁠ kolegové ho s úsměvem zvou na společný oběd, on ale rezignovaně odmítá. Otevírá si připravenou krabičku se zeleninou a smutně ukusuje kus mrkve. Publiku i diskutujícím je ale v tu chvíli jasné jedno: tato snaha přichází pozdě.

V této fázi progrese kardiorenálního onemocnění mu už samotná, byť sebelépe dodržovaná dieta a chroupání zeleniny zkrátka nepomůže. „Samotná změna životního stylu v momentě, kdy už orgány začínají selhávat a chybí adekvátní farmakologické krytí, pacienta nezachrání,“ shodli se odborníci.

Alternativní konec: Když se dveře otevřou do zdraví 

Kardiorenálně-metabolický pacient je podle expertů nesmírně křehký. Stačí jeden spouštěč a kaskáda selhávání orgánů se rozjede naplno. Jak ale ukázala závěrečná část filmu, Jarda Janc onen hrozivý scénář na vozíku nakonec nenaplnil. Dostal totiž alternativní šanci v podobě včasného nasazení empagliflozinu (Jardiance).

Film končí scénou, která zrcadlí tu úvodní. Rodina opět stojí před zavřenými dveřmi a volá Jardu ven. Dveře se otevírají, ale tentokrát z nich Jarda Janc sebevědomě vychází po svých, v plné síle a zdraví. Moderní medikace dokázala ochránit jeho srdce i ledviny v čase, kdy ještě nebyly nevratně poškozeny.

Závěr

Sympozium přineslo silné a vizuálně poutavé poselství. „Definitivně jsme opustili glukocentrismus,“ uzavřel prof. Prázný. Příběh Jardy Jance ukázal, že dobře kompenzovaná glykemie je dnes sice důležitá, ale představuje pouhé minimum. Jak zaznělo v sále: „Glifloziny preferenčně nasazujeme spolu s inhibitory ACE. Je to základní stavební kámen kardiologické i nefroprotektivní léčby, který navíc řeší i špatně kompenzovaný diabetes.“ Dnešní data z reálné praxe i gigantický klinický program EMPOWER (zahrnující přes 400 000 pacientů) jasně prokazují, že glifloziny zpomalují pokles glomerulární filtrace a dramaticky snižují riziko hospitalizací pro srdeční selhání. Pokud chceme zabránit tomu, aby naši pacienti končili v osmapadesáti letech na vozíku, nesmíme čekat na nevratné poškození orgánů. Musíme se dívat na kardiální i renální rizika a včas, aktivně a odvážně nasazovat moderní orgánově protektivní léky.