Léčba závislosti na tabáku/nikotinu v denní praxi – skvěle investovaných pár minut

Souhrn

Závislost na tabáku je chronické relabující onemocnění (diagnóza F17). Účinná léčba existuje, měla by být nabízena a dostupná všem, podobně jako léčíme jiné nemoci, i když víme, že všechny neuzdravíme. V praxi by měla být nabídnuta alespoň krátká intervence „DIK“: Dotaz, Intervence, Kontakty. Kromě motivace ke změně denních stereotypů dnes máme i řadu léků k potlačení abstinenčních příznaků: náhradní léčbu nikotinem, antidepresivum bupropion a receptorové léky cytisin a vareniklin, které jsou nejúčinnější. Volíme je také v případě závislosti na alternativních formách nikotinu.

Závislost na tabáku se týká necelých dvou milionů obyvatel ČR, tedy zhruba čtvrtiny pacientů našich ordinací, či spíš víc, protože kuřáci vzhledem k vyšší morbiditě chodí k lékaři častěji než nekuřáci. Kuřácký status máme většinou zaznamenaný v anamnéze (54 % z nás se v roce 2024 kuřáků na kouření zeptalo), ale tím to pro řadu lékařů končí. Zhruba 43 % lékařů kuřákům doporučí alespoň přestat, ale tím to většinou končí i pro ně. Informace o existující léčbě a její nabídka se v roce 2024 dostala jen k 6 % kuřáků,¹ využil ji jen zlomek.

Proč diagnostikovat a léčit F17?

Kouření má dopad na celé tělo včetně metabolismu –⁠ jeho vysvětlení může být pro vaše pacienty motivací k odložení cigaret. U kuřáků je například komplikovanější a pomalejší hojení po jakémkoli chirurgickém zákroku včetně zubních implantátů, vliv na sekreci hormonů, horší chronická bolest, deprese i úzkosti… Podle vlivu na vybrané oblasti je na webu Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku (SLZT) www.slzt.cz volně ke stažení asi 20 letáků pro pacienty (viz QR kód) –⁠ popisují vždy vliv kouření na danou oblast, princip léčby a různé kontakty na ni. Kouření má také bohaté farmakologické interakce, týkají se léků metabolizovaných na cytochromu P450, zejména CYP1A2, CYP2A6 a dalších. Nepůsobí je nikotin, ale látky v kouři, především polyhalogenované uhlovodíky, a to vždy ve smyslu zrychlení metabolismu, zrychlení clearance, a tedy snížení účinku těchto léků. To znamená, že pokud kuřák přestane kouřit, může být v řádu dnů předávkován léky, které ve stejné dávce dlouhodobě užívá. To se týká řady psychofarmak, připomeňme především klozapin nebo olanzapin, ale i některých cytostatik nebo warfarinu. Platí to třeba i pro kofein, exkuřáci typicky říkají: „Když jsem kouřil, pil jsem pět kafí denně, teď mi stačí jedno.“

Dotaz na kouření/užívání nikotinu

Většina kuřáků nekouří ráda, kdyby to šlo, přestali by, ale zbavit se této závislosti opravdu není jednoduché. Navíc pokud již mají nějaké onemocnění, souvislost s kouřením si často uvědomují, což jen zhoršuje jejich pocit z vlastního kouření. Vědí, že by kouřit neměli, nadto je to podstatně finančně zatěžující, hlavně u kuřáků s nízkými příjmy, například psychiatricky nemocní vydávají kolem třetiny svého čistého příjmu za cigarety. Většinou se opakovaně pokoušeli přestat, ale nepovedlo se, což významně snižuje sebevědomí. Před lékařem se také mohou za své kouření stydět.

Dotaz na kouření by tedy měl být empatický, tak aby pacient měl důstojnou možnost o něm mluvit. Například:

• „Kouřil/a jste někdy v životě? Kdy naposled?“

• „Vím, že přestat není jednoduché, ale pro vaši léčbu/prognózu/účinek léčby… je to třeba. Existuje léčba, která vám to může usnadnit.“ Buďte vždy konkrétní, statistiky nikoho nezajímají, každého zajímá především vlastní diagnóza, prognóza.

• „Dokud chcete přestat, jste na dobré cestě, i když se to nepodaří napoprvé, to je normální.“

• „Když jste se posledně pokoušel/a přestat, co vám pomohlo? Proč jste se naopak ke kouření vrátil/a, v jaké situaci? Co v takové chvíli můžete příště udělat jinak?“

Princip léčby F17

Léčba závislosti na tabáku se týká všech klinických pracovníků ve zdravotnictví, především lékařů všech oborů a sester. Princip je ale stejný jako u jiných závislostí –⁠ změna denních stereotypů (psychobehaviorální intervence) a léky k potlačení abstinenčních příznaků.^2,3

Intervence v našem Centru pro závislé na tabáku trvá zhruba dvě hodiny, v klinické praxi, kdy máme jen pár minut, ji lze nahradit větou: „Připravte si předem nekuřácká řešení pro situace, kdy obvykle kouříte.“ Pokud by vás zajímal podobný popis, je na webu SLZT https://www.slzt.cz/struktura-intervence. Důležitým ­sdělením intervence je fakt, že léky sice významně zvyšují úspěšnost, ale nezabrání nikomu kouřit, nejsou proti kouření, ale k potlačení abstinenčních příznaků.

Abstinenční příznaky

Nejsou nijak banální, jsou naopak podstatným důvodem relapsu. Zahrnují podrážděnost, nervozitu, špatnou náladu, smutek, úzkost, neschopnost odpočívat, poruchy spánku, ale i hlad, zvyšování hmotnosti, obstipaci či afty. Podrobně viz https://www.slzt.cz/minnesotska-skala-nikotinovych-abstinencnich-priznaku.

Farmakoterapie

Má být vždy spojena s alespoň krátkou intervencí. Několik desítek let je na trhu náhradní léčba nikotinem (NLN), volně prodejná v lékárně, nyní ve formě náplastí, žvýkaček, pastilek a ústního spreje (Nicorette, NiQuitin). Jako jediné antidepresivum snižuje potřebu kouřit i bupropion, vázaný na recept –⁠ váže se na alfa7-acetylcholin-nikotinové receptory, stejně jako NLN zhruba zdvojnásobuje úspěšnost v závislosti na intenzitě intervence. Jako nejúčinnější se ukazují receptorové léky vareniklin (recept bez omezení odbornosti) a jeho přírodní vzor cytisin (volně prodejný v lékárně), které úspěšnost až ztrojnásobují. To je dobře popsáno u vareniklinu, který je u nás na trhu s malou přestávkou od roku 2006 jako Champix, nyní i Varenicline Glenmark. Užívá se dva­krát denně –⁠ má delší poločas v krvi než cytisin (asi 17 hodin oproti zhruba 4 hodinám cytisinu), jeho bezpečnost je prokázaná i u psychiatrických pacientů.⁴ Účinnost cytisinu je uváděná různě, ale ukazuje se, že doporučená doba užívání 25 dnů je krátká –⁠ pokud je užíván v dostatečné dávce a dostatečně dlouho, je účinnost podobná vareniklinu, tedy úspěšnost oba léky pak zhruba ztrojnásobují. Žádný z nich nemá žádné lékové interakce, tyto nenikotinové léky jsou dnes naší volbou na prvním místě, především u závislých na alternativních formách nikotinu –⁠ ti NLN z těchto výrobků již de facto mají.^2,3,5,6.

Krátká intervence

V přetížených ordinacích je obtížné hledat čas k „takové banalitě“ –⁠ pro vaše pacienty může však být ta chvilka velmi důležitá. V nejkratší podobě může zabrat několik desítek vteřin až několik minut. I když má účinnost jen kolem 10 %, právě proto je třeba ji při každém kontaktu empaticky opakovat. Tím se stává nejúčinnější intervencí z hlediska dopadu na populaci, především praktičtí lékaři vidí své pacienty kuřáky často.

Pomoci může tříbodové schéma DIK (podle 2):

• Dotaz (na kouření, užívání tabáku/nikotinu).

• Intervence (doporučení přestat, informace o účinné léčbě).

• Kontakty (pokud sami nemáme čas, doporučíme nejbližší možnosti, kam se obrátit) (Obr. 1).

Doporučujete pacientovi některý screening? Plánovanou operaci? Čeká jej hospitalizace?

Identifikace kuřáků a nabídka léčby závislosti na tabáku by měla být součástí všech screeningových programů.^7,8 Na webech všech screeningů jsou ke stažení letáky pro pacienty (souvislost kouření s daným onemocněním + princip léčby + kontakty) a také krátký elearning pro personál programů (lékaře i sestry) (Tab. 1).

Alespoň šest týdnů před elektivním chirurgickým zákrokem by měl kuřák přestat kouřit, ovšem platí, že „každá cigareta poškozuje“. K hospitalizaci by měl být poučen, že v nemocnici nebude moci kouřit, že by se měl pokusit přestat (předat kontakty na intenzivní pomoc), a pokud nepřestal, měl by si do nemocnice vzít léky k potlačení abstinenčních příznaků.

Podpořeno projektem Univerzity Kar­lovy Cooperatio, vědní oblast Veřejné zdraví, hygiena a epidemiologie, pracovní lékařství 207031.