Propojení mezi žilními a kardiovaskulárními chorobami jako nová realita vaskulární medicíny

Souhrn

Chronická žilní onemocnění jsou vysoce prevalentní, progredující a zánětlivá onemocnění spojená s prokazatelně vyšším výskytem kardiovaskulárních chorob i celkové mortality a sníženou kvalitou života již od počátečních stadií. Na základě silné evidence lze jednoznačně doporučit zahájit léčbu v časných stadiích choroby, a to ověřenými postupy včetně účinné farmakoterapie, a tuto léčbu provádět dlouhodobě. Mezi venofarmaky má nejsilnější pozici mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF®, Detralex®).

Chronická žilní onemocnění (CVO) jsou charakterizována četnými, mnohdy nespecifickými symptomy od počátečních fází choroby a objektivními změnami na dolních končetinách hodnocenými klasifikací CEAP. Prevalence CVO se celosvětově pohybuje okolo 67 % a s narůstajícím věkem se postupně zvyšuje. Tato onemocnění jsou spojena s významným poklesem kvality života, často podobně jako je tomu u pacientů s nádorovými onemocněními či srdečním selháním, vedoucím ke ztrátě produktivity práce s významnými socio-ekonomickými dopady. Typický je progresivní charakter choroby s udávanou roční progresí do vyššího stadia mezi 4 až 5 %. Venózní symptomy, nejčastěji v podobě pocitů únavy, tíhy, bolesti, pocitu otoku a nočních křečí, i objektivní známky v široké škále od tele­angiektazií po venózní ulcerace jsou efektivně léčeny režimovými opatřeními, kompresí a ověřenými venofarmaky. Nejsilnější pozici mezi venoaktivními léky má mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF®, Detralex®) se silným důkazem o pozitivním vlivu léčby prakticky ve všech sledovaných aspektech, nově potvrzeným i v rozsáhlé meta­analýze mnoha prospektivních klinických studií publikované v prosinci 2025.

Změna paradigmatu vnímání žilních onemocnění

Přes velmi hojný výskyt v populaci jsou tato onemocnění nejčastěji nahlížena jako čistě žilní problém s lokálními hemo­dynamickými poruchami bez systémových dopadů.

Mnoho let, prakticky doposud, byla chronická žilní (CVO) a kardiovaskulární onemocnění (KVO) vnímána jako odlišné patofyziologické entity z důvodu odlišné anatomické situace a rozdílné klinické prezentace. Poslední roky, s narůstající evidencí o možném propojení CVO s vyšší kardiovaskulární morbiditou i mortalitou, začalo být zřejmé, že tato dichotomie je pouze zjevná simplifikace problému.

Již ve Framinghamské studii s více než 5 tisíci pacienty s varixy sledovanými po mnoho let byla prokázána jasná asociace mezi CVO a rozvojem koronární nemoci, srdečního selhání, mozkové příhody a periferní arteriální choroby jak u žen, tak u mužů, a to i po korekci na hypertenzi a obezitu, častých nálezů u pacientů s varixy.

V novější studii hodnotící téměř 10 tisíc pacientů po dobu deseti let, Gutenberg Health Study, byla tato asociace potvrzena –⁠ pacienti s varixy a chronickou žilní nedostatečností (CVI) vyvinuli KV onemocnění s vyšší incidencí než ti bez žilního onemocnění, a sice proporcionálně s jeho progresí. Různá stadia žilní choroby byla zcela nezávisle spojena i s vyšší prevalencí KVO, a to i po korekci na konvenční rizikové faktory srdečně-cévních chorob (Obr. 1).

Další důkaz asociace žilních a KV onemocnění přinesla finská studie Tampere 1989. Prevalence a incidence srdečního selhání u pacientů s varixy byla v pětiletém sledování výrazně vyšší než u jedinců bez varixů DK, a to ­nezávisle na pohlaví, věku a nadváze (Obr. 2).

Data o provázání tentokrát periferní arteriální nemoci s varixy dolních končetin přináší i observační studie Taiwan’s National Health Insurance Program, kdy v průběhu deseti let byl prokázán významně vyšší výskyt obliterující choroby periferních tepen u žilních pacientů (Obr. 3).

Řada dlouhodobých observačních studií prokázala –⁠ podobně jako rozsáhlá australská prospektivní studie (Singh et al., 2022) –⁠ jednoznačnou souvislost chronické žilní insuficience (CVI) s výskytem závažných kardiovaskulárních příhod (MACE), a to významně vyšší u pacientů v pokročilejších stadiích onemocnění. Z jejích výsledků jasně vyplývá:

• Více než dvojnásobné riziko u těžkých forem: Pacienti v pokročilém stadiu CEAP C5 a C6 (zhojený nebo aktivní bércový vřed) měli 2,4krát vyšší riziko vzniku MACE než pacienti s mírnějším onemocněním (C2–C4).

• Trojnásobné riziko u aktivních vředů: U osob v nejtěžším stadiu C6 bylo riziko infarktu myokardu, cévní mozkové příhody nebo kardiovaskulárního úmrtí třikrát vyšší ve srovnání s pacienty se samotnými varixy (C2).

• Nezávislost na dalších faktorech: Toto zvýšené riziko se potvrdilo i po zohlednění tradičních rizikových faktorů, jako jsou věk, hypertenze, diabetes či kouření.

Jak vyplývá z tchajwanského registru (Obr. 4), byla také prokázána souvislost s celkovou mortalitou.

Tato asociace mezi žilními a kardio­vaskulárními chorobami je nejspíše
multifaktoriální, nicméně CVO a KVO sdílí stejné rizikové faktory –⁠ tj. vyšší věk, obezitu, kouření, diabetes –⁠ a podle všeho mají také stejné pato­fyziologické mechanismy –⁠ chronický zánět, endoteliální dysfunkci a trombózu (Obr. 5).

Mimo lokální hemodynamické dopady se u žilních chorob na úrovni mikrocirkulace uplatňuje i zánětlivá reakce vedoucí k uvolňování pleiotropních cytokinů a chemokinů, zejména TNF-α a IL-6. IL-6 vykazuje přímé prozánětlivé a protrombotické účinky na endotel a hladké svalové buňky. Vysoké hladiny IL-6 u pacientů s CVO těsně korelují se zvýšenou remodelací žilní stěny, endoteliální permeabilitou a adhezí leukocytů, vedou tím k dysfunkci na úrovni mikrocirkulace a k edému tkání. CRP jako související marker aktivity IL-6 odráží systémovou zánětlivou nálož a je nezávisle asociován se zvýšenou arteriální tuhostí, narušenou flow-mediovanou dilatací a závažnými KV příhodami. Tyto působky spolu s endoteliální dysfunkcí mohou být vysvětlením systémového vaskulárního účinku a jsou pravděpodobně pojítkem žilních a arteriálních chorob, vedoucím ve svém důsledku současně k remodelaci žil a tepenné ateroskleróze. Navíc byly zmapovány výkyvy v uvolňování cytokinů v průběhu roku, což by mohlo spoluvysvětlovat sezonní variabilitu klinických obtíží.

Otázkou o systémového dopadu CVO se zaobíral i systematický přehled literatury a metaanalýza randomizovaných i nerandomizovaných klinických studií s téměř 400 tisíci pacienty, publikované v září 2025 v Journal of Vascular Surgery. Sedmnáct z 20 studií (85 %) potvrdilo silnou a nezávislou asociaci mezi CVO a minimálně jedním z KV projevů, jako je koronární onemocnění, cévní mozková příhoda, ischemická choroba končetin, srdeční selhání a KV mortalita. Pro­vázanost mezi těmito onemocněními konzistentně narůstá se stoupající pokročilostí žilní choroby; oproti  počínající fázi (C1–2) (Obr. 6–8) je v pozdějších  stadiích (C3–6 podle CEAP) (Obr. 9–11) vyšší pravděpodobnost výskytu KV příhody. Tato asociace je konzistentní a je přítomna bez ohledu na geografická data a design studií. Důležité je také zjištění, že zůstává patrná i po korekci na konvenční rizikové faktory kardiovaskulárních
chorob (věk, pohlaví, hyper­tenze, diabetes, obezita a kouření), a to i bez arte­riálního onemocnění v předchorobí. Současně byla v osmi studiích u nemocných s CVO prokázána vyšší prevalence tradičních rizikových KV faktorů včetně arteriální hyper­tenze, diabetu, obezity a dyslipidemie ve srovnání s pacienty bez anamnézy žilního onemocnění. Tato vazba byla výraznější v pokročilejších fázích, tj. za přítomnosti projevů chronické žilní insuficience. Řada studií zdůraznila nahromadění kardiometabolických rizik u jedinců s CVO, zejména starších obézních a pacientů se sedavým povoláním. Toto zjištění podporuje tezi, že se v případě CVO nejedná o pouhou poruchu krevní cirkulace, nýbrž o stav s projevy systémové vulnerability.

Dáno do souvislostí lze dovozovat, že středně a velmi pokročilé fáze žilní nedostatečnosti mohou poukázat na osoby ve zvýšeném KV riziku. To opodstatňuje zavedení KV screeningu v této části populace a současně i agresivní léčbu modifikovatelných rizikových faktorů (antihypertenzní terapie, léčba statiny a absence nikotinu) v souladu s doporučenými postupy.

Zda vůbec a nakolik léčba CVO může ovlivnit výskyt kardiovaskulárních onemocnění, jejich rizikových faktorů a mortality, zůstává nadále nejasné. Za tímto účelem by byly zapotřebí další intervenční klinické studie posuzující kromě ovlivnění standardních žilních parametrů také potenciální redukci KV rizik.

Závěr

S ohledem na předložené důkazy je zřejmé, že chronické žilní onemocnění nelze nadále vnímat pouze jako izolovaný estetický či lokální problém. CVO představuje časný marker systémové vaskulární dysfunkce a nezávislý rizikový faktor pro rozvoj kardiovaskulárních onemocnění, vyšší výskyt MACE a nárůst celkové mortality. U pacientů v pokročilejších stadiích žilní choroby by proto mělo být zváženo jejich zařazení do systémů časného kardiovaskulárního screeningu.

Tato úzká souvislost s celkovým kardiovaskulárním profilem pacienta jasně ukazuje nutnost systematického přístupu k léčbě. Úspěšná péče stojí na třech pevných pilířích: důkladné edukaci o režimových opatřeních, důsledné kompresivní terapii a pravidelném užívání ověřených venofarmak. Mezi venoaktivními léky má nejvíce dat o pozitivním účinku ve všech stadiích onemocnění MPFF®.

Stejně jako v případě arteriální hypertenze nebo dyslipidemie je i u CVO klíčem k úspěchu včasná diagnostika, a především kontinuita péče. Chronická povaha žilního onemocnění vyžaduje systematický terapeu­tický přístup. Pouze dlouhodobá a důsledná léčba dokáže efektivně bránit progresi onemocnění a rozvoji závažných komplikací. Je zapotřebí naše pacienty motivovat ke včasnému zahájení terapie, jejímu trvalému dodržování s cílem udržet cévní systém v kondici a zajistit tak vysokou kvalitu jejich života.