Dokážeme změnit příběh pacienta s diabetem 1. typu?Začíná éra preventivní diabetologie

Léčba diabetu 1. typu (DM1) se nachází v historickém bodě zlomu –⁠ od reaktivního hašení symptomů se přesouváme k včasnému screeningu, oddálení manifestace pomocí imunoterapie a k bezprecedentní podpoře aktivního života pacientů. Změna paradigmatu spočívá nejen v novém vnímání samotného počátku onemocnění, ale i v minimalizaci psychické zátěže pacienta.

Incidence DM1 v České republice setrvale stoupá, nárůst činí zhruba 5 % ročně a v současnosti atakuje hranici 30 nově manifestovaných případů na 100 000 dětí. Dosavadní praxe, kdy je u plných 30 % dětí onemocnění zachyceno až ve stavu život ohrožující diabetické ketoacidózy, se však díky novým poznatkům může stát minulostí. Prof. MUDr. Zdeněk Šumník, Ph.D., z Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol a Homolka zdůraznil, že DM1 má svůj dlouhý a dnes již dobře detekovatelný subklinický vývoj.

Tři stadia diabetu a destrukce beta-buněk

Jak se mění pohled na patofyziologii diabetu 1. typu, shrnul prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D. Zdůraznil, že celková hmota beta-buněk v lidském těle tvoří sotva jeden gram a její nenávratná destrukce cytotoxickými T-lymfocyty vede k fatálním kardiometabolickým následkům. Diagnostika se proto již neomezuje na klinické příznaky, ale diabetes 1. typu je dnes klasifikován na základě přítomnosti autoprotilátek (proti GAD, IA-2, inzulinu a zinkovému transportéru ZnT8) a podle parametrů glykemie jej klasifikujeme do tří stadií:

• Stadium 1: Přítomnost dvou a více autoprotilátek při zachované normoglykemii (riziko progrese do klinického diabetu do pěti let je necelých 50 %, avšak celoživotní riziko se blíží 100 %).

• Stadium 2: Přítomnost dvou a více auto­protilátek doprovázená počínající dysglykemií.

• Stadium 3: Klinický diabetes s nutností substituce inzulinu.

Teplizumab a redefinice stadia 2 

Významným milníkem je schválení první imunointervenční léčby teplizumabem (určené pro pacienty od 8 let). Podle dat z klinických studií dokáže
tato terapie, cílící na autoreaktivní T-lymfocyty, u pacientů ve stadiu 2 oddálit nutnost aplikace inzulinu v mediá­­nu o zhruba 2,7 roku. Jak upozornil prof. Šumník, dlouhodobá data po 10 letech navíc ukazují, že 20 % pacientů léčených teplizumabem je stále bez klinického diabetu (oproti 12,5 % na placebu). Česká republika již má v tomto ohledu své prvenství –⁠ terapie teplizumabem byla letos již podána první české pa­cientce (Karolíně), která si zatím stále udržuje normoglykemii bez potřeby inzulinu.

Zásadní je tedy pacienta správně a včas zařadit do stadia 2. Profesor Šumník představil nová diagnostická kritéria (Moshe Phillip et al., 2024), která jdou nad rámec běžného oGTT (glykemie ve 120. min nad 7,8 mmol/l). Dysglykemii nově definuje i hodnota nad 11,1 mmol/l v průběžných časech oGTT (30., 60., 90. minuta), vzestup glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) na 39–47 mmol/mol (či jeho zrychlený nárůst o 10 %), a zásadní roli hraje kontinuální monitorace glukózy (CGM) –⁠ pokud čas v přísném cílovém rozmezí (time in tight range, 3,9–7,8 mmol/l) klesne pod 90 %.

Teplizumab byl testován ve stadiu 2 DM1T, v populaci „rizikové” pro rozvoj klinického stadia 3 DM1T –⁠ v EU TEIZEILD

Pravidlo 2×2×2 a záludnosti dětského screeningu

Prevence se neobejde bez včasného záchytu zdravé populace. V ČR aktuálně probíhá ambiciózní projekt dětského screeningu BETTY. Metodika je striktní a řídí se pravidlem „2×2×2“, jež má zabránit zbytečné traumatizaci rodin falešně pozitivními výsledky. Přítomnost minimálně dvou protilátek musí být potvrzena ve dvou nezávislých vzorcích (kapilární od praktika, venózní při retestu) a pomocí dvou rozdílných laboratorních metod (první záchyt a konfirmace v referenční laboratoři Helmholtz v Mnichově).

Komplexnost screeningu a interpretace výsledků bravurně přiblížila MUDr. Barbora Berka z FN Motol a Homolka na sérii kazuis­tik:

1. Františka: U asymptomatické dívky bez rodinné zátěže screening odhalil tři protilátky. OGTT i HbA_1c byly v normě (stadium 1). Její tzv. progression likelihood score však přesáhlo hodnotu 4, což ji řadí do skupiny s nejvyšším rizikem (50% pravděpodobnost nutnosti inzulinu do dvou let). Nyní je pod pečlivým monitoringem (CGM, HbA_1c každé 3 měsíce).

2. Julie (dcera diabetika): Měla čtyři protilátky. Její OGTT ukázalo hodnoty nad 11,1 mmol/l v 30. i 60. minutě a CGM zachytilo čas v přísném ­rozmezí pod 90 %. Splňovala tak stadium 2. Běžný respirační infekt u ní vzápětí vyvolal dočasný vzestup HbA_1c na 50 mmol/mol a přechodné „překlopení“ do kritérií stadia 3, jež se po uzdravení opět zlepšila. Kvůli velmi nízkému věku zatím nemohla dostat teplizumab, ale je žhavou kandidátkou pro zařazení do studie.

3. Šimon: Původně hraniční pozitivita jediné protilátky a zdánlivě klidný stav. Pravidelným sledováním se však po půl roce podařilo zachytit nárůst HbA_1c ze 41 na 51 mmol/mol a OGTT potvrdilo asymptomatické stadium 3. Díky screeningu byl zachráněn před ketoacidózou a okamžitě zařazen do klinické studie pro záchranu zbývajících beta-buněk.

Záludnost diagnostiky v dospělém věku

Zatímco u dětí má populační screening obrovský smysl, u dospělých je situa­­ce podle prof. MUDr. Martina Prázného, CSc., Ph.D., podstatně odlišná. Plošný screening dospělých naráží na etické i logistické limity. Progrese auto­imunitní destrukce je zde pomalejší a izolovaný nález jedné protilátky (nejčastěji anti-GAD) predikuje rozvoj diabetu do 20 let jen zhruba ve 35 %.

Těžiště práce s dospělými neleží ve screeningu zdravých, ale v precizní diferenciální diagnostice již symptomatických pacientů. Až polovina případů DM1 vzniklých u pacientů po 30. roce věku je zpočátku chybně klasifikována jako DM2. Tuto skutečnost na kazuistikách demonstroval MUDr. Jan Šoupal, Ph.D. Uvedl případ 83leté pacientky, která byla 27 let léčena jako diabetička
2. typu. Až nález vysoce pozitivních GAD protilátek a takřka nulového C-peptidu odhalil DM1. Navzdory pokročilému věku pacientka úspěšně přešla na terapii inzulinovou pumpou a dosáhla skvělé kompenzace (TIR nad 70 %).

MUDr. Šoupal současně varoval před automatickou interpretací: vysoké titry anti-GAD mohou u pacientů s výbornou normoglykemií vzácně značit i neurologický stiff-persone syndrom. Profesor Prázný navíc v této souvislosti důrazně vyzval k opuštění zastaralého a matoucího termínu LADA: „LADA je zkrátka diabetes 1. typu, má pouze klinická specifika daná věkem. Pokud do žádanek na pojišťovnu píšete LADA, úředníci nevědí, co to je, a zbytečně to komplikuje schvalování moderních technologií.“

Co se týče úvodu do léčby po manifestaci, doporučuje MUDr. Šoupal u dospělých okamžité nasazení CGM (bez zbytečného odkladu), zpočátku fixní dávkování inzulinu pro snadnější adaptaci a obrovský důraz na psychologickou podporu. Strašení pacientů pozdními komplikacemi hned v prvních dnech po diagnóze považuje za kontraproduktivní.

Sport, adrenalin a výhody bazálních analog 2. generace

Diagnózou život nekončí a řada pa­cientů se i s DM1 věnuje naplno sportu. Problematiku nepravidelného režimu a sportovních výkonů otevřela doc. MUDr. Eva Horová, Ph.D. Upozornila na zajímavou studii mezi elitními (zdravými) fotbalisty, u nichž kompetitivní zápas běžně zvedal glykemii až k 12 mmol/l vinou adrenalinu a laktátu. Tím de facto „omluvila“ pacienty s diabetem, u kterých vyžadujeme striktní normoglykemii i v extrémní zátěži.

Docentka Horová vyvrátila mýtus, že extrémní sport lze zvládat výhradně s inzulinovou pumpou. Ukázala záznamy od svých pacientů –⁠ tzv. „zarytých perařů“ –⁠ kteří běhají maratony, věnují se intenzivnímu bodybuildingu nebo absolvují 180km cyklistické trasy, a přesto na perech dosahují více než 80 % času v cílovém rozmezí glykemie.

Klíčem k úspěchu na inzulinových perech je správná práce s bazálním inzulinem. Pokyny se vyvíjejí: ukazuje se, že požadavek upravovat bazální analog s předstihem 72 hodin je v reálném životě utopický. Studie ULTRAFLEXI (srovnávající analoga 2. generace) prokázala zásadní věc: i když se pacient rozhodne k aktivitě až ráno a v tentýž okamžik sníží svou obvyklou ranní dávku bazálního inzulinu 2. generace o 25 % (aplikuje tedy jen 75 % dávky), vede to k prokazatelně signifikantnímu snížení rizika hypoglykemie během sportu i v noci po něm. Tento trend byl pozorován i v kohortě na inzulinu glarginu 300, kde se pacient rozhodl k aktivitě ráno již po aplikaci 100% dávky inzulinu glarginu 300, analoga 2. generace, který tak i perařům poskytuje vysokou stabilitu, flexibilitu v čase aplikace (okno až šest hodin) a bezpečí.

Závěr

Zprávy z letošních Luhačovic tak vysílají do lékařské i pacientské komunity jasný a nesmírně optimistický signál. Diabetes 1. typu definitivně opouští éru, kdy se mohlo pouze reagovat na již rozvinutou nemoc a hasit akutní stavy v podobě nebezpečných ketoacidóz. Obor se posouvá k proaktivní péči, kde hlavním cílem je nemoc odhalit ještě před její klinickou manifestací, imunointervencí oddálit její nástup a po případném propuknutí zajistit pacientovi naprosto ­plnohodnotný život bez zbytečného strachu a limitů. Jak jednoznačně ukázala obě sympozia, ať už jde o prevenci u tříletého dítěte, precizní revizi diagnózy u seniora, nebo podporu extrémního sportovce na moderních bazálních analogách, cíl je dnes společný: nemoc už nesmí diktovat pravidla. Příběh pacienta s diabetem
1. typu se tak skutečně mění a lékaři jej začínají psát mnohem nadějněji.