Ambulantní léčba sideropenické anemie bez zažívacích potíží a rizik

Souhrn

Sideropenická anemie je nejčastějším hematologickým onemocněním, její léčba však v ambulanci často naráží na špatnou snášenlivost per­orálních přípravků a nízkou compliance pacientů. Jak zajistit účinnost srovnatelnou s intravenózním podáním, ochránit trávicí trakt a vyhnout se složitému managementu infuzí? Přečtěte si přehledný návod na diagnostiku a moderní terapii využívající sukrosomální železo.

Aemie z nedostatku železa (Fe) je nejčastějším hematologickým onemocněním a v celosvětovém měřítku nejčastější chorobou vůbec. Incidence sideropenické anemie je v našem regionu asi 5 % u mužů a 8–20 % u žen, ale v rozvojových zemích je popisován výskyt až u 30–70 % populace. Nedostatek železa omezuje tvorbu fyziologicky důležitých bílkovin, ve kterých je vázáno buď ve formě hemu (hemoglobin, myoglobin, cytochromy, kataláza, peroxidáza), či v nehemové formě (akonitáza, sukcinátdehydrogenáza, xanthinoxidáza, ribonukleotidreduktáza, α-glycerolfosfát­dehydrogenáza aj.), aktivita některých enzymů (např. DNA polymerázy) je ovlivňována regulační kubickou strukturou obsahující Fe-S. Příčinou sideropenie je nejčastěji zvýšená ztráta železa z organismu, v diagnostice se uplatňuje zejména kombinace hladiny feritinu v séru a saturace transferinu. U žen je častým zdrojem krvácení urogenitální trakt. Během menstruace činí krevní ztráta v průměru 40–60 ml za cyklus, což odpovídá asi 16–25 mg železa. U žen se proto již fyziologicky uplatňuje první regulační mechanismus, kterým se organismus brání rozvoji sideropenie. Denní resorpce železa z potravy je zvýšena ze 7–10 % na 20–25 % přijaté dávky. Značné krvácení mohou způsobit jak benigní, tak maligní nádory dělohy. Nefrolitiáza, ureterolitiáza a zánětlivé afekce ledvin a močových cest bývají méně častou, ale nezanedbatelnou příčinou chronických ztrát železa. Krvácení do trávicího ústrojí je další častou příčinou sideropenie a uplatňuje se především u mužů a u žen v menopauze. Z řady možných afekcí v GIT je nutno zdůraznit zejména peptický vřed, hiátovou hernii s refluxní ezofagitidou, jícnové varixy, hemoroidy, divertikly, ale také benigní či maligní nádory. Je třeba připomenout, že krvácení do GIT mohou vyvolávat i některé léky –⁠ kyselina acetylsalicylová, glukokortikoidy, nesteroidní antirevmatika, antikoagulancia, vzácněji například chlorid draselný. Do trávicího ústrojí mohou krvácet i nemocní s hematologickými chorobami vyvolanými poruchou funkce destiček či koagulačních faktorů. Mezi vzácnější příčiny sideropenie patří krvácení z dýchacího ústrojí a arteficiální ztráty například při hemodialýze nebo odběrech krve. U dárce je každý odběr krve spojen se ztrátou asi 150–200 mg železa. U stavů s kombinovanou poruchou metabolismu železa (např. anemie u chronických
onemocnění) je většinou k odhalení sideropenie třeba vyšetření několika parametrů. V léčbě sideropenie se uplatňuje substituce přípravky obsahujícími železo. Parenterální podávání železa je indikováno u stavů s porušenou resorpcí železa z gastrointestinálního traktu, jako velmi efektivní se u těchto stavů ukazuje být podání přípravků s rovnoměrným postupným uvolňováním i vysokého obsahu železa v molekule (Fe³⁺ s karboxymaltózou v molekule). V roce 2000 byl objeven hepcidin, polypeptid syntetizovaný v játrech, jenž hraje klíčovou úlohu v regulaci metabolismu železa. Úlohou hepcidinu je degradace feroportinu, který zprostředkovává přenos železa extracelulárně, důsledkem stoupající hladiny hepcidinu je tedy snížení výdeje železa z buňky.

Sideropenie se většinou rozvíjí pomalu při dlouhodobé negativní bilanci železa vznikající nepoměrem mezi chronicky zvýšenými ztrátami a nedostatečně zvýšeným množstvím železa v přijímané potravě. Při rozvoji sideropenie rozeznáváme tři stadia (Tab. 1). V období pre­latentní sideropenie dochází k postupnému vyčerpání zásob železa, ale dodávka pro potřeby erytropoezy je ještě dostatečná. Tento stav většinou není spojen s klinickými příznaky. Ve fázi latentní sideropenie jsou zásoby železa již zcela vyčerpány a je snížena jeho dodávka do erytroblastů kostní dřeně, avšak tento pokles zatím nelimituje proliferaci buněk. Ve stadiu manifestní sideropenie již nedostatek železa tlumí proliferaci a vzniká obraz anemie jako důsledek neschopnosti erytropoezy kompenzovat normální či mírně zvýšený zánik erytrocytů.

Základní diagnostická a diferenciálnědiagnostická vyšetření

Základními úkoly v diagnostice sideropenické anemie jsou diferenciace pravé sideropenie od distribuční poruchy u anemie při chronickém onemocnění (ACD) a odlišení od stavů, kdy hypochromie a mikrocytóza nejsou projevem sideropenie (thalasemie, sideroblastická anemie).

Periferní krev:

KO + manuální diferenciální rozpočet + počet retikulocytů (u manifestní sideropenie: ↓ Hb pod 135 g/l u mužů a 125 g/l u žen, u pozdní fáze latentní sideropenie : ↓ MCV < 75 fl, ↓ MCHC
< 33 % , ↓ MCH).

• Parametry zásob Fe:

–⁠ feritin v séru (< 12 μg/l u latentní, < 5 μg/l u manifestní sideropenie),

–⁠ saturace transferinu (< 12 % u latentní, < 10 % u manifestní sideropenie),

–⁠ cirkulující transferinový receptor (> 5–8 mg/l u sideropenie),

–⁠ hepcidin v séru (↓ u sideropenie, ↑ u ACD).

• Další sérologická vyšetření:

–⁠ kompletní biochemie včetně CRP,

–⁠ koagulační vyšetření,

–⁠ speciální vyšetření pro diagnostiku ACD –⁠ kalprotektin v plazmě či ve stolici, protilátky proti chromatinu neutrofilů (pANCA), protilátky proti Saccharomyces cerevisiae, protilátky proti pohárkovým buňkám.

Další vyšetření:

–⁠ moč + sediment,

–⁠ stolice na okultní krvácení,

–⁠ vyšetření GIT –⁠ gastroskopie včetně vyšetření na Helicobacter pylori, rektoskopie, kolonoskopie, střevní pasáž, irigografie,

–⁠ gynekologické vyšetření,

–⁠ nefrologické vyšetření,

–⁠ USG, resp. CT břicha a malé pánve,

–⁠ sternální punkce (fakultativní –⁠ pod 30 % sideroblastů u latentní sideropenie, pod 10 % u manifestní sideropenie).

Léčba nedostatku železa

První zásadou léčby sideropenie je ­odstranění její příčiny. Druhou zásadou je substituce dostatečným množstvím železa po dostatečně dlouhou dobu. Optimální léčba sideropenie by měla vést k vzestupu hodnot Hb o 2 g/l denně, k tomu je třeba vstřebat 50–60 mg elementárního železa, což odpovídá při optimální resorpci dodávce nejméně 180–200 mg prvkového železa denně per os. Přípravky železa je nutno podávat rovnoměrně během dne a pokud možno nalačno, nejméně půl hodiny před jídlem či nejméně dvě hodiny po jídle. Řada látek v potravě může snižovat resorpci železa, naopak aminokyseliny, kyselina askorbová a citronová a některé cukry vstřebávání železa podporují. A toho je často využíváno v některých přípravcích železa. S resorpcí železa mohou interferovat i některé léky (antacida, antagonisté H2-receptorů, pankreatická lipáza, penicil­amin aj.). Podávání kombinovaných přípravků železa (většinou s vitaminem B₁₂ a kyselinou listovou) je namístě u skutečně prokázaného kombinovaného deficitu těchto látek nebo profylakticky v graviditě. Kontrolu účinnosti léčby provádíme v první fázi vyšetřením hodnot Hb, po normalizaci hodnot Hb je vhodné opakovaně kontrolovat hladinu feritinu v séru a pokračovat v léčbě do naplnění zásob železa v organismu na optimální hodnoty, které představují 300–500 mg, hodnota 1 μg/l feritinu v séru přitom odpovídá přibližně 8 mg zásobního železa. Parenterální podávání železa je podle současných doporučení indikováno pouze u nemocných, kde je příčinou nedostatku železa jeho malabsorpce z GIT.

Závěr

Klinická data však ukazují, že sukro­somální železo nabízí ambulantním specialistům účinnost srovnatelnou s i. v. podáním, absolutní bezpečnost a téměř stoprocentní compliance pacientů. Přípravky se sukrosomálním železem dávají lékařům v primární péči do rukou nástroj, který funguje stejně spolehlivě jako infuze, ale s komfortem jedné tobolky denně. Chrání gastro­intestinální trakt pacientů, nevyžaduje složitý management v ordinaci a zaručuje, že pacienti předepsanou léčbu skutečně doužívají.