62. diabetologické dny v Luhačovicích: od tvrdých dat a umělé inteligence k neviditelné psychické zátěži pacientů

Souhrn

Letošní 62. ročník diabetologických dnů v Luhačovicích jasně ukázal, že česká diabetologie –⁠ a s ní i celá primární a interní péče –⁠ prochází bezprecedentní transformací. Obor se stává striktně řízeným daty, farmakoterapie přesahuje hranice pouhé kontroly glykemie směrem k přímé léčbě obezity a komplexní kardiometabolické ochraně orgánů. Do praxe masivně vstupují umělá inteligence a objektivní biomarkery adherence a zároveň se historicky vůbec poprvé na evropské úrovni standardizuje přístup k psychické zátěži pacientů.

Diabetologie již dávno není oborem, který by operoval s hrubými odhady. Kongres hned v úvodu nabídl fascinující, ale místy varovný pohled do zrcadla české klinické reality. Zásadní diskusi o stavu a směřování oboru otevřeli zástupci Ministerstva zdravotnictví, ÚZIS a zdravotních pojišťoven, kteří vystoupili v rámci panelů i hlavních bloků po boku předních expertů, jako jsou prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., či MUDr. Jan Šoupal, Ph.D.

Data, registry a pohled plátců péče

Z pozice náměstka ministra zdravotnictví vystoupil MUDr. Igor Karen, který společně s RNDr. Ondřejem Májkem, Ph.D. (ÚZIS), představil historický průlom v podobě datového propojení Národního registru hrazených zdravotních služeb (NRHZS) s databázemi laboratoří.

„Aktuálně máme pokryto 70 % všech laboratorních dat v republice, což nám umožňuje sledovat kvalitu péče napříč systémem prakticky v reálném čase. Už nepracujeme s expertními odhady, vidíme tvrdou realitu každodenní praxe,“ zdůraznil MUDr. Karen.

Z tvrdých dat vyplývá, že v ČR aktuálně žije zhruba 884 tisíc osob s diabetem. Zarážející je však míra jejich kompenzace. Optimální kontroly (HbA_1c pod 48 mmol/mol) dnes dosahuje pouze 35 % pacientů. Zvláště alarmující je situace u osob léčených kombinací inzulinu a perorálních antidiabetik, kde je až 66 % pacientů dekompenzováno (HbA_1c nad 60 mmol/mol). Registry tak jasně ukazují, že navzdory dostupnosti moderních léků existuje obrovský prostor pro zintenzivnění léčby.

Strategie ministerstva: nové pracovní skupiny a hrozba zániku ambulancí

MUDr. Igor Karen z pozice náměstka ministra zdravotnictví kromě dat z registrů představil i novou strategii státu. Zdůraznil, že diabetes představuje závažný celospolečenský a ekonomický problém, který je nezbytné řešit v přímé provázanosti s léčbou obezity a kardiometabolického rizika. Ministerstvo zdravotnictví proto v návaznosti na připravovaný Národní program prevence a léčby obezity v ČR (NPPLO) nově zřídilo dvě specializované pracovní skupiny –⁠ pro obezitologii a diabetologii.

Cílem diabetologické pracovní skupiny je podle MUDr. Karena primárně standardizovat „cestu pacienta“ (systémovou spolupráci od praktického lékaře přes diabetologa, obezitologa, nutričního terapeuta až po specializovaná centra) a definovat jasná úhradová a indikační kritéria pro moderní inkretinovou léčbu (GLP-1/GIP agonisty). Zároveň je však nutné urgentně řešit personální krizi v oboru. Z prezentovaných dat vyplývá, že průměrný věk českého diabetologa dosahuje 54 let, přičemž téměř třetina (31 %) z celkových 1087 aktivních lékařů je již starších 60 let. Tento demografický trend vedl jen v letech 2020–2024 k reálnému úbytku 14 diabetologických ambulancí v ČR. Ministerstvo tak musí nastavit reformní kroky, zjednodušit vzdělávání a zatraktivnit obor pro mladou nastupující generaci, aby se síť primární specializované péče nezhroutila.

Prevence očima plátců

S apelem na kvalitu a efektivitu péče vystoupily i zástupkyně plátců, včetně MUDr. Jitky Vojtové, MBA (OZP), a MUDr. Renáty Knorové, MBA (ČPZP). Zásadní zprávu pak přinesla Mgr. Petra Pevná za Všeobecnou zdravotní pojišťovnu (VZP). Uvedla, že největší tuzemská pojišťovna alokuje na léčbu diabetu a jeho komplikací ohromujících 11 miliard korun ročně. Změnu paradigmatu směrem k prevenci dokládají investice z fondů –⁠ VZP aktuálně nabízí diabetikům cílené příspěvky nejen na pravidelnou přístrojovou pedikúru (v řádu tisíců korun ročně), ale podporuje i další preventivní programy. „Uvědomili jsme si, že investice do prevence je zlomkem nákladů na léčbu pokročilých ulcerací a amputací,“ zaznělo jako jasný argument pro podporu včasné péče o nohy diabetiků.

BLOK 1: Nové trendy současné diabetologie pod drobnohledem

Skutečnou výkladní skříní inovací se stal čtvrteční Blok 1: Nové trendy současné diabetologie, který v rychlém sledu představil šest zásadních témat, jež budou v následujících letech formovat klinickou praxi:

1. Plošný screening DM1 je realitou: Úvodní přednášku obstarala MUDr. Barbora Berka z Pediatrické kliniky 2. LF UK a FNMH, která představila výsledky pilotního screeningového projektu diabetu 1. typu (projekt BETTY). V rámci studie bylo otestováno 1 % české dětské populace na přítomnost autoprotilátek. Výsledky jasně prokázaly proveditelnost populačního screeningu, který je nutným předpokladem pro včasné nasazení nově nastupujících imunoterapií schopných oddálit klinickou manifestaci nemoci o několik let.

2. Tenotomie zlepšují prognózu diabetické nohy: Dlouho opomíjené podiatrické téma otevřela doc. MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D. Prezentovala výsledky bicentrické studie zaměřené na to, zda tenotomie (přetětí šlach) příznivě ovlivňují prognózu pacientů se syndromem diabetické nohy a snižují náklady na léčbu. Odpověď zněla jedno­značně ano. Drobný výkon odstraňuje mechanický tlak, hojí ulcerace a brání recidivám. Dobrou zprávou pro diabetology je, že od roku 2027 by měly vstoupit v platnost nové výkonové kódy, které lékařům po absolvování certifikovaného kurzu umožní provádět tyto drobné zákroky nezávisle a přímo v ambulanci, bez nutnosti zdlouhavého odesílání pacienta na chirurgii.

3. Umělá inteligence řídí inzulin: Studie RENEW: Dalším skokem vpřed byla prezentace MUDr. Quoc Dat Do ze 3. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze o studii RENEW. Zaměřila se na účinnost a bezpečnost algoritmu APGO pro automatické dávkování inzulinu (AID systémy). Výsledky potvrdily, že pokročilé algoritmy umí bezpečně „převzít řízení“ a radikálně zlepšit time-in-range, což představuje obrovskou úlevu nejen pro pacienty, ale výhledově i naději pro hůře kompenzované diabetiky 2. typu.

4. Skryté hrozby v cévách odhaluje AI: Jak moc je u diabetika zrádné spoléhat se jen na běžné kardiologické skórování, ukázal doc. MUDr. Michal Dubský, Ph.D. Prezentoval využití umělé inteligence při hodnocení CT angiografií u pacientů s diabetem 1. typu, kteří měli nízké koronární kalciové skóre. I u těchto zdánlivě „čistých“ pacientů dokázala AI identifikovat vysoce rizikové, nekalcifikované aterosklerotické pláty, a to u více než 70 % vyšetřených. Mění se tak zcela pohled na včasnou stratifikaci kardiovaskulárního rizika.

5. Daň za léčbu onkologických onemocnění: Nové klinické jednotce se věnovala doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D. Představila 10leté zkušenosti svého centra s diabetem
1. typu, který je plně indukován moderní onkologickou imunoterapií (checkpoint inhibitory). S rostoucí úspěšností biologické léčby nádorů bude těchto pacientů s náhle vzniklým, těžkým a trvalým inzulinovým deficitem v běžných diabetologických ambulancích rapidně přibývat.

6. Plazma nelže: Šokující data o adherenci: Pravděpodobně nejdynamičtější diskusi v bloku vyvolal MUDr. Vojtěch Škop s výsledky průřezové studie zaměřené na adherenci pacientů s diabetem 2. typu k hypolipidemikům a antihypertenzivům. Dosud se adherence odhadovala z dotazníků nebo vyzvednutých receptů. Tento tým však analyzoval přímo krevní plazmu pacientů pomocí pokročilé hmotnostní spektrometrie. Ukázalo se, že masivní část pacientů statiny a léky na tlak přes veškerá doporučení reálně neužívá (nebo je užívá extrémně nepravidelně). Toto objektivní zjištění rezonovalo celým kongresem a plynule přemostilo zájem k moderním formám dlouhodobé farmakoterapie.

Farmakoterapie: Mounjaro, Leqvio a změna přístupu

Problematika non-adherence ukázaná v prvním bloku nalezla svou odpověď například v sympoziu společnosti Novartis. Jak bylo zdůrazněno, neustálý boj o to, aby pacient pravidelně polykal statiny, lze elegantně vyřešit inklisiranem (Leqvio). Tato unikátní siRNA terapie blokuje produkci PCSK9 přímo na úrovni mRNA v játrech. Studie ORION-8 s takřka sedmiletým sledováním potvrdila excelentní dlouhodobou bezpečnost i účinnost (přes 80 % pacientů v cílových hodnotách). Revoluci pro praxi však představují data studie VICTORION-INCEPTION: strategie „inclisiran first“ –⁠ tedy podání injekce přímo lékařem v ordinaci (v měsíci 0, 3 a následně fixně každých 6 měsíců) –⁠ vedla k dosažení cílových hodnot u 60 % pacientů. Při běžném spoléhání se na pacienta s receptem na statiny to bylo jen 7 %.

Druhým mohutným tématem na poli nových účinných látek byl tirzepatid (Mounjaro), duální agonista GIP/GLP-1 od společnosti Eli Lilly. Že se z diabetologů stávají obezitologové, ilustrovala ve své kazuistice MUDr. Eva Košková. Prezentovala případ 45letého IT specialisty, těžce dekompenzovaného, s hmotností 152 kg. „Ten pacient žil doslova v mlze. Nasazení tirzepatidu mu zcela změnilo život,“ popsala léčbu, která vedla k redukci hmotnosti o neuvěřitelných 43 kilogramů (na aktuálních 101 kg). Dr. Košková i ostatní diskutující (včetně dr. Šoupala) však apelovali na fakt, že podobně masivní a rychlé hubnutí se ne­obejde bez prevence sarkopenie –⁠ pacient musí mít zaručen silový trénink, adekvátní příjem proteinů a ideálně monitoraci pomocí přístroje InBody.

Odbornou veřejnost navíc u tirzepatidu fascinovala kardiologická data. Profesor MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., provedl audit dlouhodobých účinků s důrazem na nedávnou studii SURPASS-CVOT. „Vůbec poprvé v historii jsme měli v kardiovaskulární studii aktivní komparátor –⁠ dulaglutid. Z etického hlediska už vysoce rizikovým pa­cientům nelze dávat placebo,“ vysvětlil prof. Prázný. I proti tak silnému soupeři dokázal tirzepatid signifikantně snížit kompozitní cíl MACE a zredukovat smrt z jakékoliv příčiny o 16 %.

Neviditelná zátěž: diabetický distres konečně v doporučeních

Přes veškeré technologické a farmakologické triumfy však na sjezdu mimořádně rezonovalo zcela „měkké“, psychologické téma. Mgr. Judita Konečná, Ph.D., prezentovala historicky první návrh evropských doporučených postupů (EASD guidelines pro rok 2025) zaměřených specificky na diabetický distres.

„Psychické zdraví od toho fyzického nelze oddělit. Data jasně říkají, že člověk s diabetem myslí na svou diagnózu a úkoly s ní spojené každých 12 minut,“ upozornila dr. Konečná. Tento neustálý kognitivní tlak vede u velké části pa­cientů k frustraci a pocitu vyhoření –⁠ stavu zvanému diabetický distres. V ambulanci se pak takový pacient často mylně jeví jako vzpurný nebo líný, protože přestává dodržovat doporučení.

Nové guidelines po lékařích nechtějí, aby suplovali psychology. Klíčová je včasná identifikace problému pomocí jednoduchého dvoupoložkového dotazníku DDS-2 a empatický přístup. „Někdy stačí, když lékař tu obrovskou zátěž pacienta prostě jen otevřeně uzná, aniž by ho hned poučoval. Tím se odbourá bariéra v ordinaci a pacient dostane prostor opět začít skutečně spolupracovat,“ vysvětlila mechanismus funkční intervence Mgr. Konečná.

Závěr: diabetolog komplexním stratégem

Dvaašedesáté diabetologické dny vyslaly nezpochybnitelný vzkaz. Obor se prolíná s kardiologií, nefrologií i obezitologií na úrovni, která byla ještě před deseti lety nemyslitelná. Jak vyplynulo z bohatého programu, ať už moderní diabetolog využívá k analýze rizik algoritmy umělé inteligence, sjednává nápravu dyslipidemie přes cílenou RNA terapii přímo v ambulanci, radikálně zasahuje do tělesné hmotnosti, nebo provádí samostatné podiatrické výkony, středo­bodem jeho péče stále zůstává pacient. A právě schopnost skloubit nejpokročilejší vědu s pochopením pacientova psychického distresu bude tím, co oddělí dobrou péči od té skutečně excelentní.

(Pozn. red.: Podrobnosti k inovativním postupům v léčbě semaglutidem, empa­gliflozinem, imunoterapii diabetu 1. typu a diagnostice pomocí NT-proBNP čtěte v bloku speciálních firemních reportáží na následujících stranách.)