Deeskalace antitrombotické léčby – strategie včasné deeskalace z duální terapie na monoterapii tikagrelorem po perkutánní koronární intervenci (PCI)

Souhrn

Deeskalace antitrombotické léčby je proces snižování intenzity léčby s cílem najít rovnováhu mezi ischemickým rizikem (trombogenezí) a rizikem krvácení. Tento postup se nejčastěji uplatňuje u pacientů po ­srdečním infarktu nebo po koronární intervenci se stentigem, takže délka podávání duální antiagregace může být u některých pacientů významně zkrácena. Právě tímto přístupem se zabývá náš krátký přehled.

V posledních dvou desetiletích se v praxi objevuje trend optimalizace léčby. Nejde jen o to, pa­cienty léčit, ale léčit je co nejlépe, co nejcíleněji. Tento trend souvisí s mnoha faktory a jedním z těch nejdůležitějších je stárnutí populace.¹ Pracujeme se stále více křehkými pacienty, u kterých je riziko komplikací významnější. Tento trend se nejprve v kardiologii objevoval u léčby hypertenze, kde se hovořilo o „ušití medikace na míru“.² S tím, jak se nám rozšiřují léčebné možnosti díky novým přípravkům a novým technologiím, se tento trend posouvá i do dalších oblastí.¹ Nověji se tento trend nazývá personalizací léčby nebo také precizní medicínou.

V antikoagulační léčbě fibrilace síní jsme kumarinová antikoagulancia (warfarin) nahradili přímými antikoagulancii (DOAK, v české literatuře dříve též NOAK). Výzkum v této oblasti se nadále rozvíjí směrem k novým přímým antikoagulanciím (např. milvexian), která jsou stejně účinná v prevenci systémových embolizací, ale bezpečnější z hlediska krvácivých komplikací.^3,4

Do této strategie zapadá i časná deeskalace z duální protidestičkové léčby (DAPT) na monoterapii tikagrelorem po perkutánní koronární intervenci (PCI). Představuje moderní přístup k léčbě pacientů s vysokým rizikem krvácení nebo po úspěšném zavedení lékových stentů (DES). Cílem je zkrátit dobu podávání kombinace s kyselinou acetylsalicylovou (ASA), čímž se sníží výskyt krvácivých komplikací, aniž by došlo k významnému zvýšení rizika ischemických příhod.^1,5

Konsenzus expertů

Od roku 2015 vzniká při Evropské kardiologické společnosti konsenzus expertů v oblasti antitrombotické léčby u starších pacientů.¹ Klíčovými body konsenzu je úsilí o zlepšení adherence k farmakoterapii formou deeskalace léčby a užívání fixních kombinací léků, což je logický krok vzhledem k názoru geriatrů, kteří uvádějí, že senioři by neměli užívat více než pět přípravků.⁶ To je ale vzhledem k souboru diagnóz našich seniorů nedosažitelná meta. Strategie deeskalace antitrombotické léčby je založena na vysazení aspirinu (ASA) po krátkém období duální terapie (obvykle 1–3 měsíce) a na pokračování v mono­terapii tikagrelorem (90 mg 2× denně).⁷

Tabulka 1 je přehledem posledních studií, které se tématem deeskalace zabývaly, a tabulka 2 shrnuje jejich společné výstupy.^8–10

Podle současných poznatků je pro úspěšnou deeskalaci klíčové, aby byl pacient v prvních měsících po PCI stabilní a bez ischemických příhod. Tato strategie je nyní součástí odborných doporučení jako alternativa ke standardní 12měsíční DAPT, zejména u pacientů, kde může dojít ke krvácivým komplikacím.^10,11 Rozhodnutí o časné deeskalaci na monoterapii tikagrelorem se opírá o pečlivé vyhodnocení rizika krvácení a rizika ischemických příhod u každého pacienta. Aktuální doporučení (včetně aktualizací pro rok 2025) tento přístup čím dál více podporují, zejména u pacientů s akutním koronárním syndromem (AKS).^11–12

Klíčové faktory a kritéria deeskalace

Klíčové faktory a kritéria deeskalace jsou:

1. Klinická kritéria vysokého rizika

Pacienti, kteří nejvíce profitují z deeskalace, splňují alespoň jedno z následujících klinických kritérií:

• Věk nad 65 let: Starší pacienti mají přirozeně vyšší riziko krvácivých komplikací.

• Ženské pohlaví: Statisticky spojené s vyšším rizikem krvácení po PCI.

• Diabetes mellitus: Vyžadující medikamentózní léčbu.

• Chronické onemocnění ledvin.

• Anamnéza vaskulárního onemocnění: Předchozí infarkt myokardu (IM) nebo dokumentované onemocnění periferních tepen.

• Troponin-pozitivní AKS: Pacienti, kteří prodělali infarkt (NSTEMI nebo STEMI).

2. Angiografická a procedurální kritéria vysokého rizika

Složitost provedeného zákroku (PCI) hraje zásadní roli v posouzení ischemického rizika:

• Vícečetné postižení věnčitých tepen (multivessel disease).

• Celková délka stentů. Dlouhé úseky kryté stenty zvyšují riziko trombózy.

• Komplexní léze: Bifurkace ošetřené dvěma stenty nebo postižení kmene levé věnčité tepny.

• Trombotické léze nebo použití rotační aterektomie u kalcifikovaných lézí.

3. Podmínka stability

Před samotným vysazením aspirinu (obvykle po 1 až 3 měsících) musí být splněna tato podmínka:

• Absence příhod: Pacient nesmí během úvodní fáze duální terapie (DAPT) prodělat žádnou ischemickou příhodu (opakovaný infarkt myokardu, mozková příhoda) ani závažné krvácení.

4. Přítomnost kontraindikace deeskalace

Strategie monoterapie tikagrelorem není vhodná pro všechny:

• Nutnost trvalé antikoagulace: Pa­cienti s fibrilací síní užívající DOAC (zde se volí jiný režim, tzv. duální antitrombotická léčba bez aspirinu, již od
1. týdne).

• Vysoké riziko bradykardie nebo intolerance tikagreloru.

• Závažné jaterní selhání.

• Anamnéza nitrolebního krvácení.

Podle nejnovějších dat z roku 2024 (studie T-PASS a ULTIMATE-DAPT) se u stabilních pacientů po AKS doporučuje přechod na monoterapii tikagrelorem již po jednom měsíci od PCI, což dramaticky (až o polovinu) snižuje riziko krvácení při zachování stejné ochrany před infarktem.^13–14

Závěr

Deeskalace antitrombotické medikace (zejména u pacientů po infarktu myokardu nebo po zavedení stentu) je založena na principu vyvažování rizika krvácení a ischemických příhod. Vychází z faktu, že riziko vzniku trombózy je nejvyšší v prvních týdnech po příhodě, zatímco riziko krvácení zůstává stabilní dlouhodobě. Deeskalace se proto stává klíčovým nástrojem pro personalizaci léčby. Snížení rizika krvácení bez zvýšení ischemického rizika je možné přechodem z duální antiagregace na monoterapii tikagrelorem po uplynutí kritické fáze (typicky jeden měsíc). Těmito kroky se významně snižuje výskyt krvácivých komplikací, aniž by došlo k nárůstu počtu nových infarktů. Aktuální doporučení Evropské kardiologické společnosti zdůrazňují, že deeskalace by neměla proběhnout dříve než 30 dní po akutním koronárním syndromu.