Mnohočetný myelom: diagnostika a léčba

Stáhnout PDF

Vyšlo v časopise: Svět praktické medicíny, 8, 2026, č. 2, s. 18-24
Kategorie: Medicína ve světě: aktuality

Pamela R. Hughes, MD Klinika rodinného lékařství na základně Nellis AFB v Nevadě Katedra rodinného lékařství na Uniformed Services University of the Health Sciences v Bethesdě ve státě Maryland

Nelson E. Shreve, MD Katedra rodinného lékařství na Uniformed Services University of the Health Sciences Lékařská fakulta Univerzity v Saint Louis v Missouri Rezidenční program rodinného lékařství SSM Health/Univerzita v Saint Louis (jihozápadní Illinois) v O’Fallonu

Patrick A. Bloecher, MD Katedra rodinného lékařství na Uniformed Services University of the Health Sciences Rezidenční program rodinného lékařství SSM Health/Univerzita v Saint Louis (jihozápadní Illinois) v O’Fallonu

[Ediční poznámka: Vzhledem k licenčním ujednáním nejsou v tomto překladu zařazeny některé tabulky a obrázky obsažené v původním anglickém vydání (např. detailní diagnostická kritéria, klasifikace stadií či radiologické snímky). Pro detailní data a kompletní seznam literatury doporučujeme nahlédnout přímo do původní publikace v časopise American Family Physician.]

Mnohočetný myelom je zhoubné onemocnění plazmatických buněk spojené s nadprodukcí monoklonálních proteinů. Typicky se projevuje bolestmi kostí, únavou, anemií, úbytkem hmotnosti, selháním ledvin a hyperkalcemií, může však probíhat i bezpříznakově.^1,2 Mnohočetný myelom patří do spektra plazmocelulárních dyskrazií, od asymptomatické monoklonální gamapatie nejasného významu přes doutnající mnohočetný myelom až po symptomatické onemocnění.^1,3,4

Epidemiologie

Ve Spojených státech je každoročně diagnostikováno přibližně 36 000 pacientů s mnohočetným myelomem, s mediánem věku při stanovení diagnózy 69 let; toto onemocnění tvoří asi 1,8 % všech nově diagnostikovaných nádorů.^5,6 Mezi rizikové faktory patří vyšší věk, mužské pohlaví, afroamerický původ (non-Hispanic Black), obezita, některá povolání (např. zemědělství, kadeřnictví a hasičská služba) a expozice chemickým látkám, jako je methylenchlorid a dioxiny (např. v přípravku Agent Orange).^7–10 V roce 2024 bylo hlášeno přibližně 12 540 úmrtí v souvislosti s mnohočetným myelomem, což představuje asi 2 % všech úmrtí na nádorová onemocnění.^5,6 Afroameričtí pacienti (non-Hispanic Black) měli nejvyšší roční mortalitu –⁠ 7,33 na 100 000 obyvatel, ve srovnání s celkovou mortalitou 2,9 na 100 000.^5,10 Vyšší úmrtnost v této populaci má více příčin, včetně nižšího využití autologní transplantace kmenových buněk oproti bělošské populaci (non-Hispanic White) a významného vlivu socioekonomických faktorů.¹¹

Patofyziologie

Mnohočetný myelom vzniká vícestupňovým procesem v důsledku kumulace genetických změn, včetně translokací, změn počtu kopií genů, somatických mutací a epigenetických alterací.^4,12 U mnohočetného myelomu dochází k nadměrné produkci abnormálních imunoglobulinů nebo volných lehkých řetězců klonálními plazmatickými buňkami.^1,2,4 Proliferace plazmatických buněk a tvorba abnormálních proteinů mohou vést k poškození cílových orgánů a vzácně také k rozvoji hyperviskozity. Postižení kostní tkáně způsobuje hyperkalcemii, bolesti kostí, osteoporózu a patologické zlomeniny. V důsledku dysfunkce kostní dřeně se dále rozvíjí anemie a imunodeficit. Celkové riziko progrese z monoklonální gamapatie nejasného významu do mnohočetného myelomu činí přibližně 1 % ročně, lze jej však dále stratifikovat podle tří hlavních rizikových faktorů: abnormálního poměru volných lehkých řetězců, non-IgG typu monoklonální gamapatie nejasného významu a hladiny sérového monoklonálního proteinu vyšší než 1,5 g/dl.¹³ Přítomnost všech tří rizikových faktorů (vysoce riziková skupina) je spojena s 58% rizikem progrese během 20 let, zatímco jejich nepřítomnost (nízké riziko) znamená riziko progrese přibližně 5 % za stejné období.¹³ Rizikový stratifikační model Mayo 2/20/20 pro asymptomatickou formu mnohočetného myelomu využívá hladinu sérového monoklonálního proteinu vyšší než 2 g/dl, poměr postižených k nepostiženým volným lehkým řetězcům vyšší než 20 a infiltraci plazmatických buněk v kostní dřeni nad 20 % k predikci rizika progrese během dvou let.¹⁴ Riziko progrese během dvou let činí 6 % u pacientů bez rizikových faktorů (nízké riziko), zatímco u pacientů se všemi třemi rizikovými faktory (vysoce riziková skupina) dosahuje 63 %.¹⁴ Ačkoli monoklonální gamapatie nejasného významu nebo doutnající mnohočetný myelom mohou předcházet rozvoji mnohočetného myelomu i o několik let, v době stanovení diagnózy má dokumentovanou anamnézu těchto stavů méně než třetina pacientů.^15,16

Diagnostika

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika mnohočetného myelomu zahrnuje plazmocelulární poruchy, mezi které patří:¹⁷

• MGUS typu non-IgM (přítomnost monoklonálního proteinu non-IgM typu < 3 g/dl, klonálních plazmatických buněk v kostní dřeni < 10 % a absence orgánového postižení [CRAB]).

• Doutnající mnohočetný myelom (přítomnost monoklonálního proteinu [IgG/IgA v séru ≥ 3 g/dl nebo v moči ≥ 500 mg/24 h] a/nebo 10–60 % klonálních plazmatických buněk v kostní dřeni, bez známek orgánového postižení [myelom definujících událostí] ani amyloidózy).

• Mnohočetný myelom –⁠ diagnóza je stanovena při splnění dvou podmínek: přítomnost ≥ 10 % klonálních plazmatických buněk v kostní dřeni nebo biopsií prokázaného plazmocytomu a zároveň alespoň jedné myelom definující události (CRAB projevy, výrazná renální insuficience, vysoká nádorová zátěž v kostní dřeni ≥ 60 %, výrazně zvýšený poměr volných lehkých řetězců ≥ 100 nebo vícečetná ložiska na MR
≥ 5 mm).

• Plazmocelulární leukemie –⁠ splňuje kritéria mnohočetného myelomu a současně přítomnost ≥ 5 % plazmatických buněk v periferní krvi v diferenciálním rozpočtu leukocytů.

• MGUS typu IgM –⁠ sérový IgM monoklonální protein < 3 g/dl, infiltrace kostní dřeně < 10 % a absence anemie, systémových příznaků, hyperviskozity, lymfadenopatie nebo hepatosplenomegalie.

• Monoklonální gamapatie nejasného významu z lehkých řetězců –⁠ abnormální poměr volných lehkých řetězců, zvýšení příslušného lehkého řetězce, bez průkazu těžkého řetězce, bez orgánového postižení, klonální plazmatické buňky v kostní dřeni < 10 % a nízká močová monoklonální proteinurie
(< 500 mg/24 h).

• Solitární plazmocytom –⁠ biopsií potvrzené jedno ložisko s klonálními plazmatickými buňkami, normální kostní dřeň, normální zobrazovací vyšetření (mimo primární ložisko) a bez známek orgánového postižení (CRAB).

• Solitární plazmocytom s minimálním postižením kostní dřeně –⁠ biopsií prokázané solitární ložisko kosti nebo měkkých tkání s klonálními plazmatickými buňkami, klonální plazmatické buňky v kostní dřeni < 10 %, normální zobrazovací vyšetření (kromě primárního ložiska) a absence orgánového postižení (CRAB).

Pacienti s podezřením na mnohočetný myelom by měli podstoupit kompletní odběr anamnézy a fyzikální vyšetření k identifikaci suspektních klinických příznaků a vyloučení jiných příčin nespecifických symptomů.^{1,3,14,17–23} Kostní léze jsou častým nálezem na rentgenových snímcích a při jejich záchytu je nutné v rámci vstupního vyšetření provést adekvátní diferenciálnědiagnostickou rozvahu, která umožní odlišení mnohočetného myelomu od primárních či metastatických nádorů, infekčních procesů, hyperparatyreózy a kompresivních zlomenin při snížené kostní denzitě.¹

Typická klinická manifestace

Mnohočetný myelom se nejčastěji projevuje bolestí kostí (přibližně 58 % pacientů) a únavou (asi 32 % pacientů). Může se však manifestovat také anemií, úbytkem hmotnosti, selháním ledvin a hyperkalcemií (Tab. 1). Počáteční manifestace může zahrnovat také asymptomatický laboratorní nález nebo náhodně zjištěnou osteolytickou lézi při zobrazovacím vyšetření. Mezi další příznaky přítomné v době diagnózy patří patologické fraktury, recidivující infekce a vzácně periferní neuropatie nebo projevy hyperviskozity (např. žilní tromboembolismus, retinální hemoragie či cévní mozkové příhody). Většina pacientů při stanovení diagnózy nemá přítomnou organomegalii ani lymfadenopatii.¹⁶

**Tab. 1. – Frekvence klinických nálezů při diagnóze mnohočetného myelomu**

Diagnostické vyšetření

Diagnostika mnohočetného myelomu vychází z kombinace vstupních a potvrzujících laboratorních a zobrazovacích vyšetření, která zahrnují elektroforézu bílkovin v séru a moči, imunofixaci séra, stanovení volných lehkých řetězců v séru, vyšetření hladiny vápníku, funkce ledvin, celotělové CT nebo PET/CT, magnetickou rezonanci a vyšetření kostní dřeně.^18,24 Diagnóza je dále definována přítomností ≥ 10 % klonálních plazmatických buněk v kostní dřeni nebo biopsií prokázaného kostního či mimokostního plazmocytomu v kombinaci s alespoň jedním z myelom definujících kritérií.¹⁷ Nástroj pro diagnostická kritéria mnohočetného myelomu je dostupný na https://www.mdcalc.com/calc/10233/multiple-myeloma-diagnostic-criteria.

Diagnostický postup u mnohočetného myelomu začíná v momentě klinického podezření, které může vyvolat řada nespecifických příznaků. Nejčastěji jde o nevysvětlitelnou únavu, úbytek váhy nebo opakované infekce. Velmi typické jsou však kostní projevy, jako jsou bolesti, lytické léze či patologické zlomeniny. Podezření může vyvstat i na základě neurologických potíží (např. neuropatie) nebo náhodného laboratorního nálezu hyperkalcemie či selhání ledvin u jinak bezpříznakového pacienta. Jakmile se objeví podezření, následuje iniciální vyšetření. To zahrnuje podrobnou anamnézu a fyzikální vyšetření doplněné o základní laboratorní testy (krevní obraz, metabolický panel, TSH, analýzu moči) a specifickou elektroforézu bílkovin v séru i moči s imunofixací. Pokud má pacient bolesti, doplňují se rtg snímky postižených míst.

Další krok určuje rozhodovací proces založený na výsledcích:

• Pokud jsou výsledky abnormální a naznačují jiný proces (např. metastázy jiného typu onkologického onemocnění), provádí se vyšetření specifická pro daný nález (např. testy na trombofilii či jaterní enzymy).

• V případě, že jsou výsledky normální, ale potíže přetrvávají, je nutné pátrat hlouběji. U nespecifických symptomů se doplňuje CT hrudníku a břicha, zatímco u kostních bolestí je standardem MR nebo PET/CT.

• Při zcela normálním nálezu a ústupu potíží postačí dlouhodobé sledování.

Pokud vše směřuje k diagnóze myelomu, nastupuje fáze pokročilé diagnostiky a kategorizace. Pacient by měl být odeslán k onkologovi a podrobit se specializovaným testům, jako je vyšetření volných lehkých řetězců v séru, stanovení hladiny LDH a beta₂-mikroglobulinu, a především biopsie kostní dřeně. Na základě těchto výsledků je onemocnění finálně rozděleno do kategorií:

• MGUS (monoklonální gamapatie): méně závažný stav vyžadující roční sledování.

• Doutnající mnohočetný myelom: mezistupeň, u kterého se četnost kontrol (3–6 měsíců) odvíjí od míry rizika přechodu do aktivní nemoci.

• Aktivní mnohočetný myelom: stav vyžadující okamžité zahájení onkologické léčby.

• Ostatní formy: například amyloidóza nebo plazmocelulární leukemie, které vyžadují specifický léčebný protokol.

Léčba

Pokroky v léčbě mnohočetného myelomu vedly ke zlepšení prognózy i kvality života pacientů, včetně léčby vysoce rizikového doutnajícího mnohočetného myelomu s cílem oddálit progresi do aktivního onemocnění.²⁵ Ačkoliv zůstává tradiční chemoterapie a radioterapie důležitou součástí léčby, zavedení inhibitorů proteazomu, imunomodulačních léků, monoklonálních protilátek, kortikosteroidů a autologní transplantace kmenových buněk u vhodných pacientů významně zlepšilo dlouhodobé přežití i dosažení remise onemocnění.^26,27 Indikace k autologní transplantaci kmenových buněk a volba konkrétních léčebných režimů jsou individuálně určovány ošetřujícím onkologem na základě typu a stadia onemocnění, genetických charakteristik, věku, funkčního stavu, komorbidit a individuálních léčebných cílů pacienta.¹⁸ V roce 2025 aktualizovala National Comprehensive Cancer Network svá doporučení, ve kterých preferuje u kandidátů autologní transplantace kmenových buněk čtyřkombinační režim (daratumumab [Darzalex] nebo isatuximab [Sarclisa] + lenalidomid [Revlimid] + bortezomib [Velcade] + dexametason), následovaný udržovací léčbou jedním až dvěma léčivy podle rizikového profilu a závažnosti onemocnění.¹⁸ Vhodní kandidáti jsou obvykle léčeni 3 až 6 měsíců před autologní transplantací kmenových buněk, následně pokračují v udržovací léčbě po dobu několika měsíců až let, případně i dlouhodobě či trvale v závislosti na odpovědi onemocnění.^18,28,29 Pacienti, kteří nejsou kandidáty autologní transplantace kmenových buněk, jsou obvykle léčeni tří -⁠ až čtyřlékovým režimem, po kterém následuje udržovací léčba.^18,28 Nové a rozvíjející se léčebné přístupy u časnějších stadií i relabujícího či refrakterního mnohočetného myelomu zahrnují bispecifické protilátky cílené na BCMA (antigen maturace B-buněk) a terapii T-lymfocyty s chimérickým antigenním receptorem (CAR-T).^30–33 Léčiva používaná v terapii mnohočetného myelomu a jejich časté nežádoucí účinky jsou uvedeny v tabulce 2.^1,18,19

**Tab. 2. – Běžně používaná léčiva v léčbě mnohočetného myelomu**

Stanovení stadia onemocnění a prognóza

Stanovení stadia onemocnění je klíčové pro odhad prognózy. Revidovaný mezinárodní stagingový systém pro mnohočetný myelom a riziková stratifikace Mayo Clinic zahrnují kromě markerů aktivity onemocnění (albumin, beta₂-mikroglobulin a laktátdehydrogenáza) také vysoce rizikové prognostické faktory.^17,34 Celkové přežití pacientů se v posledních desetiletích výrazně zlepšuje, přičemž pětileté přežití vzrostlo z přibližně 30 % v roce 1990 na 61 % v roce 2020.^5,17 U pacientů vhodných pro časnou autologní transplantaci kmenových buněk (s výjimkou vysoce rizikového mnohočetného myelomu) přesahuje medián celkového přežití 10 let.³⁵

Komplikace

U pacientů s mnohočetným myelomem je nutné sledovat a léčit kromě nežádoucích účinků a lékových interakcí také řadu komplikací. Mezi hlavní patří postižení skeletu, infekce, porucha funkce ledvin, žilní tromboembolismus (VTE), hyperkalcemie, anemie a syndrom hyperviskozity.¹⁸

Postižení kostí

U všech pacientů léčených pro mnohočetný myelom se doporučuje léčba zaměřená na kostní postižení (bisfosfonáty –⁠ zejména kyselina zoledronová [Reclast] nebo pamidronát –⁠ případně denosumab), a to po dobu minimálně dvou let.^18,36 Pacienti léčení denosumabem pro kostní postižení by po ukončení léčby měli dostat buď udržovací dávku denosumabu každých 6 měsíců, nebo jednorázovou intravenózní infuzi bisfosfonátu ke snížení rizika rebound osteoporózy.¹⁸ Bisfosfonáty snižují riziko vertebrálních fraktur, kostních příhod (např. patologických zlomenin a osteolytických lézí) a také zmírňují bolest.³⁶ Doporučuje se vstupní stomatologické vyšetření a pravidelné sledování rozvoje osteonekrózy čelisti, která je známou komplikací léčby bisfosfonáty. Současně je vhodné vyšetřit a optimalizovat hladiny vitaminu D a kalcia. V případě hrozících nebo již přítomných kostních zlomenin je indikováno ortopedické vyšetření. Radioterapie se u mnohočetného myelomu využívá především paliativně ke zmírnění nekontrolované bolesti, při hrozící patologické zlomenině, pokud není indikována chirurgická léčba, a při riziku komprese míchy.¹⁸

Infekce

Infekce představují nejčastější příčinu morbidity a mortality u pacientů s mnohočetným myelomem, a to v důsledku myelomem indukované imunodeficience (porucha funkce B -⁠ a T-lymfocytů) i rutinního podávání imunosupresivní léčby.³⁷ Nejvyšší riziko infekčních komplikací je v prvních třech měsících po stanovení diagnózy a při léčbě relabujícího či refrakterního mnohočetného myelomu. Před zahájením léčby se doporučuje screening infekce HIV, hepatitidy B a hepatitidy C.^18,38 Profylaktická antivirová a antibiotická léčba se indikuje individuálně podle použitého léčebného režimu, sérologického statusu pacientů a přítomných rizikových faktorů, jako jsou nově diagnostikovaný mnohočetný myelom, léčba bispecifickými protilátkami, CAR-T terapie, autologní transplantace kmenových buněk či podávání kortikosteroidů.^18,37 Flukonazol se doporučuje při poklesu absolutního počtu neutrofilů < 500/μl (0,5 × 10⁹/l), případně podle klinického uvážení ošetřujícího onkologa, jako prevence kvasinkových infekcí.¹⁸ Načasování očkování by mělo být individuálně přizpůsobeno a pečlivě koordinováno s probíhající onkologickou léčbou.^37,38 Doporučuje se očkování inaktivovanými vakcínami proti chřipce, covidu-19 a pneumokokovým infekcím.^37,38 U pacientů ve věku ≥ 60 let se doporučuje jednorázové očkování bivalentní vakcínou proti respiračnímu syncytiálnímu viru (RSV).¹⁸ Doporučuje se podání rekombinantní vakcíny proti herpes zoster, s následným přeočkováním v intervalu 50 až 70 dnů po autologní transplantaci kmenových buněk.³⁷ Přeočkování proti pneumokokovým infekcím se doporučuje tři až šest měsíců po autologní transplantaci kmenových buněk a po CAR-T terapii, případně před zahájením léčby bispecifickými protilátkami.^18,37 Očkování proti covidu-19 a chřipce by mělo být znovu podáno šest měsíců po transplantaci. V rozmezí 6 až 12 měsíců po transplantaci je dále indikováno přeočkování proti tetanu, difterii a pertusi, Haemophilus influenzae typu B, hepatitidě A a B, meningokokům a poliomyelitidě, u pacientů do 45 let věku také proti lidskému papilomaviru (HPV).³⁸ Osoby v úzkém kontaktu s pacienty s mnohočetným myelomem by měly být plně očkovány v souladu s platnými doporučeními. Intravenózní imunoglobuliny se indikují pouze ve vybraných případech, zejména při život ohrožujících infekcích nebo při rekurentních infekcích spojených s hypogamaglobulinemií (nízkou hladinou IgG).³⁷

Postižení ledvin

Více než 30 % pacientů s mnohočetným myelomem má v době stanovení diagnózy určitý stupeň poruchy funkce ledvin, přičemž více než 2 % vyžadují dialýzu. Postižení ledvin je navíc spojeno s vyšší morbiditou i mortalitou.^39–42 U pacientů s mnohočetným myelomem se léčba renálního postižení řídí obecnými principy terapie akutního i chronického poškození ledvin a zahrnuje korekci elektrolytových poruch, udržení euvolemie a eliminaci nefrotoxických vlivů. Volné lehké řetězce se podílejí na poškození ledvin indukcí zánětu a následné fibrózy. K poškození ledvin mohou kromě volných lehkých řetězců přispívat také depozice imunoglobulinů, dehydratace, hyperkalcemie, infekce, syndrom nádorového rozpadu a některá léčiva. Mezinárodní pracovní skupina pro myelom (International Myeloma Working Group) doporučuje časnou konzultaci nefrologa při rozvoji renálního selhání.⁴²

Žilní tromboembolismus

Ve srovnání s běžnou populací mají pacienti s mnohočetným myelomem přibližně devítinásobně vyšší riziko žilního tromboembolismu (VTE).² Toto riziko je nejvyšší během prvních šesti měsíců po stanovení diagnózy.^2,18 Riziko žilního tromboembolismu (VTE) je dále ovlivněno individuálními faktory, jako jsou obezita, anamnéza předchozího VTE, přítomnost centrálních žilních katétrů, komorbidity a typ použité léčby mnohočetného myelomu.^18,43 Pro stratifikaci rizika lze využít validovaný skórovací systém IMPeDE-VTE (https://www.mdcalc.com/calc/10498/impede-vte).⁴³ U pacientů s vysokým rizikem žilního tromboembolismu nebo u pacientů léčených pro mnohočetný myelom se doporučuje tromboprofylaxe pomocí nízkomolekulárního heparinu (např. enoxaparin 40 mg 1× denně), warfarinu (cílové INR 2,0–3,0) nebo nízkodávkovaných přímých perorálních antikoagulancií (např. rivaroxaban [Xarelto] 10 mg 1× denně, apixaban [Eliquis] 2,5 mg 2× denně, fondaparinux 2,5 mg 1× denně).^2,18,44 U pacientů s nižším rizikem se doporučuje podávání kyseliny acetylsalicylové v dávce 81–325 mg denně. Antikoagulační léčba by měla pokračovat u pacientů, kteří ji již užívají z jiných indikací.

Další komplikace

Patofyziologie anemie u mnohočetného myelomu je komplexní a obvykle se zlepšuje s účinnou léčbou základního onemocnění; její management by proto měl být veden ošetřujícím onkologem.⁴⁵ Transfuzní práh u akutní anemie u pacientů s mnohočetným myelomem je stanoven při hladině hemoglobinu < 7 g/dl (70 g/l).⁴⁶ Hyperkalcemie vzniká v důsledku osteolýzy a poruchy funkce ledvin. Léčba zahrnuje rehydrataci, podání bisfosfonátů (preferenčně kyseliny zoledronové), denosumabu, kortikosteroidů a kalcitoninu.¹⁸ Plazmaferéza se využívá jako doplňková léčba u symptomatického syndromu hyperviskozity.¹⁸

Role praktického lékaře

Praktičtí lékaři jsou často prvními, kdo zachytí příznaky či známky mnohočetného myelomu, a mohou zahájit diagnostický proces vedoucí k včasnému stanovení diagnózy a odeslání pacienta ke specialistovi.¹ Současně hrají důležitou roli v rámci multidisciplinárního týmu, zejména v podpoře psychosociálních potřeb pacienta, při stanovení cílů léčby, zajištění dříve vyslovených přání, managementu komorbidit a koordinaci následné péče.⁴⁷

Sledování a monitorace

Relaps může být manifestován návratem klinických příznaků mnohočetného myelomu nebo zachycen při laboratorním sledování. Klinický relaps je definován výskytem některého z následujících nálezů: nové nebo progredující kostní léze či plazmocytomy, hyperkalcemie (kalcium > 11 mg/dl [2,75 mmol/l]), pokles hemoglobinu o více než 2 g/dl (20 g/l), vzestup kreatininu o ≥ 2 mg/dl (176,8 μmol/l) nebo hyperviskozita způsobená sérovým paraproteinem.⁴⁸ Pacienti s monoklonální gamapatií nejasného významu by měli být sledováni 6 měsíců po stanovení diagnózy a následně celoživotně v ročních intervalech.²⁰ Pacienti s nízkým a středním rizikem doutnajícího mnohočetného myelomu podle skórovacích systémů Mayo 2/20/20 nebo International Myeloma Working Group by měli být kontrolováni v intervalu 3 až 6 měsíců.^3,14,49 Pacienti s vysokým rizikem vyžadují sledování ve tříměsíčních intervalech, včetně opakovaného vyšetření krevního obrazu, hladin kreatininu a kalcia, sérových volných lehkých řetězců, elektroforézy bílkovin v séru a moči a každoročního zobrazovacího vyšetření (celotělová magnetická rezonance, nízkodávkové CT nebo PET/CT) k včasnému zachycení progrese do mnohočetného myelomu, případně podle doporučení ošetřujícího onkologa.^3,18,20–23

Tento článek aktualizuje dřívější publikace na toto téma od Michelsové a Petersena¹ a od Naua a Lewise.⁵⁰

Zdroje dat: Vyhledávání v databázi PubMed bylo provedeno v sekci Clinical Queries s použitím klíčových slov myeloma, multiple myeloma a monoclonal gammopathy. Do analýzy byly zahrnuty metaanalýzy, randomizované kontrolované studie, klinické studie a přehledové články. Dále byly prohledány zdroje Agency for Healthcare Research and Quality Effective Healthcare Reports, databáze Cochrane, DynaMed a Essential Evidence Plus. Kriticky byly hodnoceny také studie pracující s kategoriemi pacientů, jako jsou pohlaví a rasa. Vyhledávání probíhalo v období od ledna do 11. prosince 2025. Názory a tvrzení uvedené v tomto textu jsou soukromými názory autorů a nelze je interpretovat jako oficiální stanovisko či vyjádření US Air Force, Ministerstva obrany USA nebo vlády Spojených států.

Informace o autorech:

Pamela R. Hughes, MD, FAAFP, je ředitelkou rezidenčního programu kliniky rodinného lékařství na základně Nellis AFB v Nevadě a docentkou na katedře rodinného lékařství na Uniformed Services University of the Health Sciences v Bethesdě ve státě Maryland.

Nelson E. Shreve, MD, CAQSM, je odborným asistentem na katedře rodinného lékařství na Uniformed Services University of the Health Sciences, externím odborným asistentem na Lékařské fakultě Univerzity v Saint Louis v Missouri a členem pedagogického sboru rezidenčního programu rodinného lékařství SSM Health/Univerzita v Saint Louis (jihozápadní Illinois) v O’Fallonu.

Patrick A. Bloecher, MD, je odborným asistentem na katedře rodinného lékařství na Uniformed Services University of the Health Sciences a členem pedagogického sboru rezidenčního programu rodinného lékařství SSM Health/Univerzita v Saint Louis (jihozápadní Illinois) v O’Fallonu.

Adresa pro korespondenci: Pamela R. Hughes, MD, FAAFP, e-mail: pamhugh@gmail.com.

Článek v původním znění:

Am Fam Physician 2026;113(3):244–253.

Překlad: Jindra Moravcová

Publikováno se souhlasem AAFP.

Zdroje

1. Michels TC, Petersen KE. Multiple myeloma: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2017;95(6):373–383.

2. Callander NS, Baljevic M, Adekola K, et al. NCCN guidelines insights: multiple myeloma, version 3.2022. J Natl Compr Canc Netw 2022;20(1):8–19.

3. Abeykoon JP, Tawfiq RK, Kumar S, et al. Monoclonal gammopathy of undetermined significance: evaluation, risk assessment, management, and beyond. Fac Rev 2022;11 : 34.

4. Maura F, Bergsagel PL. Molecular pathogenesis of multiple myeloma: clinical implications. Hematol Oncol Clin North Am 2024;38(2):267–279.

5. National Institutes of Health, National Cancer Institute. Surveillance, Epidemiology, and End Results Program. Cancer stat facts: myeloma. [online] [cit. 2025-12-11]. Dostupné z: https://seer.cancer.gov/statfacts/html/mulmy.html

6. Siegel RL, Kratzer TB, Giaquinto AN, et al. Cancer statistics, 2025. CA Cancer J Clin 2025;75(1):10–45.

7. Koshiaris C, Van den Bruel A, Nicholson BD, et al. Clinical prediction tools to identify patients at highest risk of myeloma in primary care: a retrospective open cohort study. Br J Gen Pract 2021;71(706):e347–e355.

8. Sergentanis T, Zagouri F, Tsilimidos G, et al. Risk factors for multiple myeloma: a systematic review of meta-analyses. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2015;15(10):563–77.

9. Pesatori AC, Consonni D, Rubagotti M, et al. Cancer incidence in the population exposed to dioxin after the “Seveso accident”: twenty years of follow-up. Environ Health 2009;8 : 39.

10. Zhu DT, Park A, Lai A, et al. Multiple myeloma incidence and mortality trends in the United States, 1999–2020. Sci Rep 2024;14(1):14564.

11. Buck T, Hartley-Brown MA, Efebera YA, et al. Real-world multiple myeloma risk factors and outcomes by non-Hispanic Black/African American and non-Hispanic White race/ethnicity in the United States. Haematologica 2024;109(6):1882–1892.

12. Cosemans C, Oben B, Arijs I, et al. Prognostic biomarkers in the progression from MGUS to multiple myeloma: a systematic review. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2018;18(4):235–248.

13. Rajkumar SV, Kyle RA, Therneau TM, et al. Serum free light chain ratio is an independent risk factor for progression in monoclonal gammopathy of undetermined significance. Blood 2005;106(3):812–817.

14. Mateos MV, Kumar S, Dimopoulos MA, et al. International Myeloma Working Group risk stratification model for smoldering multiple myeloma (SMM). Blood Cancer J 2020;10(10):102.

15. Rifkin RM, Abonour R, Terebelo H, et al. Connect MM registry: the importance of establishing baseline disease characteristics. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2015;15(6):368–376.

16. Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, et al. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clin Proc 2003;78(1):21–33.

17. Rajkumar SV. Multiple myeloma: 2024 update on diagnosis, risk–stratification, and management. Am J Hematol 2024;99(9):1802–1824.

18. National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology. Multiple myeloma. Version 3.2026. [online] 2025 [cit. 2025-12-11]. Dostupné z: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/myeloma.pdf

19. Cowan AJ, Green DJ, Kwok M, et al. Diagnosis and management of multiple myeloma: a review. JAMA 2022;327(5):464–477.

20. Kyle RA, Durie BGM, Rajkumar SV, et al. Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) and smoldering (asymptomatic) multiple myeloma: IMWG consensus perspectives risk factors for progression and guidelines for monitoring and management. Leukemia 2010;24(6): 1121–1127.

21. Rajkumar SV, Landgren O, Mateos MV. Smoldering multiple myeloma. Blood 2015;125(20):3069–3075.

22. Musto P, Engelhardt M, Caers J, et al. 2021 European Myeloma Network review and consensus statement on smoldering multiple myeloma: how to distinguish (and manage) Dr. Jekyll and Mr. Hyde. Haematologica 2021;106(11):2799–2812.

23. Merz M, Hielscher T, Wagner B, et al. Predictive value of longitudinal whole-body magnetic resonance imaging in patients with smoldering multiple myeloma. Leukemia 2014;28(9):1902–1908.

24. Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol 2014;15(12):e538–e548.

25. Mateos MV, Martínez-López J, Rodriguez Otero P, et al. Curative strategy for high-risk smoldering myeloma: carfilzomib, lenalidomide, and dexamethasone (KRd) followed by transplant, KRd consolidation, and Rd maintenance. J Clin Oncol 2024;42(27):3247–3256.

26. Voorhees PM, Kaufman JL, Laubach J, et al. Daratumumab, lenalidomide, bortezomib, and dexamethasone for transplant-eligible newly diagnosed multiple myeloma: the GRIFFIN trial. Blood 2020;136(8):936–945.

27. Chari A, Kaufman JL, Laubach J, et al. Daratumumab in transplant-eligible patients with newly diagnosed multiple myeloma: final analysis of clinically relevant subgroups in GRIFFIN. Blood Cancer J 2024;14(1):107.

28. Ebraheem MS, Chakraborty R, Rochwerg B, et al. Quadruplet regimens for patients with newly diagnosed multiple myeloma: a systematic review and meta-analysis. Blood Adv 2024;8(23):5993–6002.

29. Houbaida Y, Del Giudice ML, Galimberti S, et al. How first-line therapy is changing in transplant-eligible multiple myeloma patients. Mediterr J Hematol Infect Dis 2025;17(1):e2025026.

30. Rasche L, Hudecek M, Einsele H. CAR T-cell therapy in multiple myeloma: mission accomplished? Blood 2024;143(4):305–310.

31. van de Donk NWCJ, Usmani SZ, Yong K. CAR T-cell therapy for multiple myeloma: state of the art and prospects. Lancet Haematol 2021;8(6):e446–e461.

32. Cohen AD, Mateos MV, Cohen YC, et al. Efficacy and safety of cilta-cel in patients with progressive multiple myeloma after exposure to other BCMA-targeting agents. Blood 2023;141(3):219–230.

33. Lin Y, Qiu L, Usmani S, et al. Consensus guidelines and recommendations for the management and response assessment of chimeric antigen receptor T-cell therapy in clinical practice for relapsed and refractory multiple myeloma. Lancet Oncol 2024;25(8):e374–e387.

34. Palumbo A, Avet-Loiseau H, Oliva S, et al. Revised international staging system for multiple myeloma: a report from International Myeloma Working Group. J Clin Oncol 2015;33(26):2863–2869.

35. Côté J, LeBlanc R, Mian H, et al. Real-world results of autologous stem cell transplantation in newly diagnosed multiple myeloma: a report from the Canadian Myeloma Research Group database. Blood Cancer J 2023;13(1):137.

36. Mhaskar R, Kumar A, Miladinovic B, et al. Bisphosphonates in multiple myeloma: an updated network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2017;(12):CD003188.

37. Raje NS, Anaissie E, Kumar SK, et al. Consensus guidelines and recommendations for infection prevention in multiple myeloma: a report from the International Myeloma Working Group. Lancet Haematol 2022;9(2):e143–e161.

38. Baden LR, Swaminathan S, Almyroudis NG, et al. Prevention and treatment of cancer-related infections, Version 3.2024. NCCN clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw 2024;22(9):617–644.

39. Ho PJ, Moore EM, McQuilten ZK, et al. Renal impairment at diagnosis in myeloma: patient characteristics, treatment, and impact on outcomes. Results from the Australia and New Zealand Myeloma and Related Diseases Registry. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2019;19(8):e415–e424.

40. Cesar BN, Braga WMT, Hamerschlak N, et al. Kidney function in newly diagnosed myeloma patients: factors associated with kidney impairment and recovery. BMC Nephrol 2024;25(1):344.

41. Chen X, Luo X, Zu Y, et al. Severe renal impairment as an adverse prognostic factor for survival in newly diagnosed multiple myeloma patients. J Clin Lab Anal 2020;34(9):e23416.

42. Dimopoulos MA, Merlini G, Bridoux F, et al. Management of multiple myeloma-related renal impairment. Lancet Oncol 2023;24(7):e293–e311.

43. Sanfilippo KM, Luo S, Wang TF, et al. Predicting venous thromboembolism in multiple myeloma: development and validation of the IMPEDE VTE score. Am J Hematol 2019;94(11):1176–1184.

44. Rutjes AW, Porreca E, Candeloro M, et al. Primary prophylaxis for venous thromboembolism in ambulatory cancer patients receiving chemotherapy. Cochrane Database Syst Rev 2020;(12):CD008500.

45. VanderWall K, Daniels-Wells TR, Penichet M, et al. Iron in multiple myeloma. Crit Rev Oncog 2013;18(5):449–461.

46. Carson JL, Stanworth SJ, Guyatt G, et al. Red blood cell transfusion: 2023 AABB international guidelines. JAMA 2023;330(19):1892-1902.

47. Hickner J, Kent S, Naragon P, et al. Physicians’ and patients’ views of cancer care by family physicians: a report from the American Academy of Family Physicians National Research Network. Fam Med 2007;39(2):126–131.

48. Kumar S, Paiva B, Anderson KC, et al. International Myeloma Working Group consensus criteria for response and minimal residual disease assessment in multiple myeloma. Lancet Oncol 2016;17(8):e328–e346.

49. Aljama MA, Sidiqi MH, Lakshman A, et al. Plasma cell proliferative index is an independent predictor of progression in smoldering multiple myeloma. Blood Adv 2018;2(22):3149–3154.

50. Nau KC, Lewis WD. Multiple myeloma: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2008;78(7):853–859.