Profesorka Bankovská Motlová: „Dítě do tří let před obrazovku nepatří“

prof. MUDr. Lucie Bankovská Motlová, Ph.D.

• Klinika psychiatrie a lékařské psychologie 3. LF UK a NÚDZ

• Vyučuje psychiatrii a lékařskou psychologii, vede kurzy v rámci celoživotního specializačního vzdělávání

• Publikovala desítky odborných článků v českém i zahraničním tisku, je autorkou několika knih s psychiatrickou tematikou

Rozhovor vedla Jindra Moravcová

> Pocházíte z „psychiatrické rodiny“ –⁠ oba vaši rodiče byli psychiatři. Nelákalo vás vydat se úplně jinou cestou?

Vůbec ne, byla to pro mě spíš velká inspirace. Odmalička jsem byla s psychiatrií v kontaktu, viděla jsem, co to povolání obnáší a jaká jsou jeho pro i proti. Takže volba studia medicíny pro mě byla vcelku jasná a byla jsem přirozeně nasměrovaná k psychiatrické specializaci. Navíc je to velká výhoda, když máte při vstupu do klinické praxe někoho blízkého, kdo vám může pomoci a poradit.

> V psychiatrii se aktivně pohybujete od devadesátých let, ale profesi jste díky rodičům vnímala už mnohem dříve. Máte tedy možnost posoudit vývoj oboru v čase. Dříve se k psychiatrickým onemocněním přistupovalo jinak, objevila se nová léčiva a postupy. Co vnímáte jako největší průlom nebo zlomový okamžik, kdy se obor začal ubírat dnešním směrem?

Průlomů bylo ve 20. století několik. Tím největším byl bezpochyby vývoj prvních antipsychotik a antidepresiv v padesátých letech. Potom nastalo v oblasti farmakoterapie delší období klidu, až v devadesátých letech přišla nová generace antidepresiv, takzvané SSRI, které používáme dodnes, a také nová antipsychotika. Byla to velká vlna zájmu o farmakoterapii, která však tehdy trochu utlumila zájem o psychoterapii. Později, když se přísun převratných nových léků zastavil, se karta opět obrátila a vrátil se silnější zájem o psychoterapii. Já se na možnosti psychiatrické léčby dívám právě v těchto vlnách. Bohužel mám pocit, že v současné době žádný nový průlomový lék, který by zásadně změnil péči o duševně nemocné, nevidíme. Možná i díky tomu se znovu obnovuje zájem o psychoterapii, což považuji za pozitivní.

> A jak vnímáte vývoj organizace péče?

Dříve velmi dobře fungovala kooperace v ambulancích. Tým složený z ambulantního psychiatra, psychologa a sociálního pracovníka byl tehdy standardní výbavou ordinace. Po roce 1990 se však změnilo financování a s ním ubyla i možnost zaměstnávat v rámci ambulance psychologa či sociálního pracovníka. To podle mého názoru značně zkomplikovalo provoz, zejména u dětských psychia­trických ambulancí. Sociální pracovník dříve vyřídil spoustu věcí a uvolnil psychiatrovi ruce, aby se mohl více věnovat samotným pacientům. Dnes mám pocit, že toho času na pacienta je relativně málo.

> Vývojem prochází i stigmatizace duševních onemocnění. Máte pocit, že se ji už podařilo dostatečně odbourat?

To je naprosto zásadní téma. Stigmati­zace totiž obecně zhoršuje stav pacientů. To, že na ně lidé „koukají skrz prsty“, je pro ně extrémně stresující a má to přímé dopady nejen na jejich psychiku, ale i na možnosti zaměstnání –⁠ zkrátka jsou v mnoha situacích diskriminováni. Proto je nezbytné o destigmatizaci usilovat i na společenské úrovni a pořádat kampaně.

Mám ale pocit, že se tato oblast výrazně zlepšila. Velmi tomu pomohly celo­plošné edukační kampaně a různá osvětová videa, ale nejvíce si musíme vážit odvahy samotných pacientů, kteří „šli s kůží na trh“ a o svých onemocněních začali veřejně mluvit.

> Takže sdílení osobních příběhů v tomto hraje velkou roli…

Rozhodně. Někdo, kdo dřív svou diagnózu úzkostlivě skrýval, se dnes veřejně ukáže a řekne: „Mám tuto diagnózu, a přesto se podívejte, jak žiji.“ To mnoha lidem pomohlo udělat si jiný obrázek o tom, co závažné duševní onemocnění obnáší. Ačkoliv teď nemáme k dispozici aktuální měření, domnívám se, že míra stigmatu se stále snižuje. Je tu ale patrný trend, že mladší lidé stigmatizují méně, zatímco u starších generací přetrvávají předsudky. Vyšlo nám to i v jedné studii na 3. lékařské fakultě mezi pedagogy –⁠ ti starší měli k duševním onemocněním výrazně více stigmatizující postoje než jejich mladší kolegové. Celkově jde ale vývoj dobrým směrem.

> Někdy se setkávám s tím, že postoj k psychiatrickým diagnózám není úplně ideální u praktických lékařů. Praktik je přitom často první, na koho se pacient se svými potížemi obrátí. Jak by měl lékař v takové chvíli správně postupovat? Existují doporučené postupy, ale dodržují se v praxi?

Vrátím se trochu do historie. V devadesátých letech, kdy přišla nová antidepresiva (skupina SSRI), se rozjela velká vlna školení pro praktické lékaře. Cílem bylo naučit je rozpoznat depresi a správně ji léčit, protože není možné, aby všechny pacienty s mírnější formou deprese řešili jen specialisté. Moje zkušenost je v tomto ohledu pozitivní. Oceňuji, že řada praktiků dnes dokáže velmi dobře identifikovat depresivní nebo úzkostné symptomy, nasadit základní léčbu a včas pacienta odeslat k psychiatrovi či na psychoterapii. Mluvíme zde ale o takzvané „malé psychiatrii“. U diagnóz, jako je schizofrenie nebo bipolární porucha, musí být spolupráce nastavená úplně jinak a mnohem intenzivněji. Tam už role praktika spočívá spíše v koordinaci péče o tělesné zdraví pacienta.

> Je nějaká oblast, kde v oblasti psychiatrie vidíte u praktických lékařů nevyužitý potenciál?

Rozhodně u problematiky alkoholu. V Česku má asi 10 % populace problém s nadužíváním nebo závislostí, což je alarmující číslo. Riziko alkoholismu u nás nesmíme podceňovat. Reprezentativní studie v domácnostech ukázala znepokojivá data –⁠ obrovské množství lidí má problém, který není v systému podchycen, protože se s ním neléčí. Tito lidé se u praktika dříve či později objeví kvůli tělesným potížím. Lékař zde může udělat skvělou práci pomocí tzv. krátké intervence. Má v ruce důkaz –⁠ laboratorní výsledky –⁠ a může pacientovi jasně ukázat souvislost mezi jeho zdravotním stavem a pitím. Pokud se to neřeší včas, doputují k nám tito lidé až ve stavu pokročilé závislosti. Kolegové praktici jsou v tomto nezastupitelní; nesmějí problém bagatelizovat, ale brát ho jako vážnou věc.

> Zmínila jste bagatelizaci, ale existuje i opačný extrém –⁠ předčasná „psychiatrizace“. Stává se, že když lékař nenajde jasnou fyzickou příčinu potíží, rovnou předepíše antidepresiva. Jak tomu předcházet?

Je to o pečlivé diagnostice a schopnosti zamyslet se nad kontextem pacientova života. Chápu, že praktici jsou pod obrovským časovým tlakem, ale někdy stačí položit pár základních otázek: Co pacient zažil? Neprochází významnou životní změnou? Neděje se něco v rodině? Pokud zjistíme, že symptomy spustila konkrétní situace, je namístě spíše psychoterapie než léky. Typickým příkladem je truchlení. Projevy zármutku jsou velmi podobné depresi, ale antidepresiva u člověka, který někoho ztratil a prochází přirozeným procesem truchlení, nejsou indikovaná. V takovém případě by měl lékař spíše nabídnout podporu, odkázat na informační zdroje nebo podpůrné skupiny. Ne každé trápení vyžaduje hned farmakologickou léčbu. Na druhou stranu, psycho­farmaka mohou mít své místo i mimo psychiatrii, například u chronických bolestivých stavů, ale tam se u nás zatím využívají méně, než by mohla.

> Jak by měl praktik postupovat, aby získal lepší orientaci v psychickém stavu pacienta? Doporučila byste nějaké konkrétní pomůcky nebo dotazníky?

Existuje jedna velmi zajímavá pomůcka, která je sice historická, ale stále platná –⁠ jmenuje se Škála životních událostí (známá také jako Holmesova-Raheova škála). Tento dotazník vznikl v šedesátých letech a pacient v něm skóruje události, které ho potkaly v posledním roce. Škála obsahuje asi 45 položek. Začíná těmi nejtěžšími, jako je úmrtí životního partnera nebo rozvod, a končí méně dramatickými, jako je třeba stěhování nebo změna v zaměstnání. Ukazuje se, že lidé, kteří v tomto testu dosáhnou vysokého skóre, jsou statisticky mnohem více ohroženi rozvojem funkčních poruch, například hypertenzí nebo žaludečními potížemi.

> Je možné to reálně využít v běžném provozu ordinace?

Viděla bych to jako velmi užitečný nástroj pro čekárny. Pacient může dotazník vyplnit, zatímco čeká na vyšetření. Pro lékaře to není zázračná diagnostická metoda, ale poskytne mu nesmírně zajímavou informaci o tom, v jaké zátěži se dotyčný člověk aktuálně nachází. Pomůže to zasadit jeho tělesné potíže do širšího životního kontextu.

> O roli praktických lékařů se bavíme i proto, že na nich často zůstává velká část péče kvůli kritickému nedostatku specialistů. Jak vnímáte současnou situaci? Proč je najednou psychiatrů tak málo?

Historicky se říká, že čím více budete mít psychiatrů, tím více najdete pacientů –⁠ ti se zkrátka vždycky objeví. Realitu nedostatku je ale potřeba specifikovat. Pokud jde o dospělou psychiatrii v Praze, nedomnívám se, že je jich málo, i když v regionech situace jiná být může. Extrémní nedostatek je ale v dětské psychiatrii. Do tohoto oboru se nikdo nehrne, a to není jen český specifický problém, ale celosvětový trend. V akademickém roce 2019/2020 jsme dělali průzkum mezi studenty všech českých lékařských fakult. Teoreticky by psychiatrii pro dospělé zvažovalo 31 % a dětskou 15 % studentů. Když se ale měli rozhodnout pro konkrétní specializaci, pro dospělou psychiatrii se jich rozhodla jen necelá dvě procenta (1,6 %) a pro dětskou nikdo (!) z respondentů. Tato generace už je přitom v praxi. Snažíme se studenty motivovat, například prostřednictvím kampaně „Sto ročně“, jejímž cílem je motivovat 100 nových lékařů ročně, aby volili psychiatrickou specializaci. Natáčeli jsme pro ni motivační spoty, ale stále nemám pocit, že by se studenti do oboru hrnuli.

> Čím si ten nízký zájem o dětskou psychiatrii vysvětlujete?

Je to nesmírně náročné. Dětský psychiatr nepracuje jen s dítětem, ale s celým komplexem okolností. Musíte spolu­pracovat se školou, s OSPOD (orgán sociálně-právní ochrany dětí), s oběma rodiči, kteří jsou často v nesouladu nebo rozvedení. Je to extrémně časově i emočně vyčerpávající. Na druhou stranu mladé lékaře, kteří si tento obor vyberou, láká právě možnost prevence. Dětská duše je ještě „nepopsaná“ a je zde velká šance zachytit problém včas –⁠ dříve, než se diagnóza v dospělosti plně rozvine. Práce s dětmi může být velmi kreativní i hravá, vstupuje do ní mnoho nových terapeutických prvků. Problé­mem je ale i malá časová dotace výuky dětské psychiatrie na fakultách. Je to často jen volitelný kurz, v hlavním kurikulu je toto téma velmi upozaděné.

> Hraje v tom malém zájmu roli i stigmatizace oboru, o které jsme mluvily?

Bohužel ano, a to i mezi samotnými lékaři. Zjistili jsme, že budoucí lékaře od psychiatrie často odrazují i jejich vlastní příbuzní. Stále přetrvává pocit, že to není „pořádný“ medicínský obor, že nemá dostatečnou prestiž. Toto společenské podceňování psychiatrie je stále velký problém, který mladé mediky v rozhodování brzdí.

> A přitom je nedostatek odborníků tak alarmující, že některá města vyhlašují dotaci pro dětského psychiatra –⁠ nabízejí byt i finanční podporu. Je to dnes velmi žádaná „komodita“.

To mě nepřekvapuje. Možná i díky takovým pobídkám někteří příbuzní změní názor a své děti ke studiu tohoto oboru povzbudí. Je zajímavé, že tento společenský tlak na prestiž oboru se netýká jen Čechů. Radit se ke mně chodí i cizinci, kteří zde studují v anglickém kurikulu –⁠ i je rodiny od psychiatrie odrazují. Je to zkrátka univerzální stigma, které si náš obor nese celosvětově.

> Kromě nedostatku lékařů se po covidu hodně mluvilo i o rušení lůžek na dětských psychiatrických odděleních. Jaká je situace teď? Pořád chybí místa pro hospitalizaci?

Bohužel je to stále obrovský problém. Ukázalo se, že byla chyba rušit lůžka s předpokladem, že vše vyřeší jen komunitní péče. Ta je sice důležitá, ale lůžková kapacita je zkrátka nezbytná, u dětí dvojnásob. Počet dětských pacientů s psychiatrickou diagnózou totiž reálně stoupá. Není to jen dojem, je to fakt podložený daty. Naštěstí už dnes díky studiím víme, co dělat v rámci
prevence, aby k těmto stavům vůbec nedocházelo.

> Co tedy mohou rodiče nebo praktičtí lékaři pro děti udělat dříve, než se rozvine vážný problém?

Existují tři zásadní ochranné faktory, které prokazatelně fungují jako prevence adolescentní deprese: pohyb, omezení obrazovek a kvalitní spánek. Studie jasně ukazují, že i středně náročný pohyb, který trvá více než hodinu denně, má dramaticky pozitivní vliv. Pokud se k tomu přidá důsledné vypínání mobilů a počítačů a dodržování spánkové hygieny, riziko rozvoje depresivních symptomů u dospívajících se výrazně snižuje.

> To zní jako jednoduchý recept, ale v dnešní době je asi těžké ho prosadit.

Máme k tomu obrovskou databázi jasných informací. Podívejte se na sever. Finsko je opakovaně vyhlašováno nejšťastnější zemí světa a právě tam, stejně jako ve Švédsku, kladou obrovský důraz na pohyb dětí a adolescentů. Zjišťují, že čím více své děti pobízejí k aktivitě a nenechají je sedět u displejů, tím lepší je jejich psychické zdraví. Například zvýšení počtu hodin tělocviku na školách je směr, který se jednoznačně vyplácí. Pohyb je v tomto ohledu „luxusní lék“, který je dostupný všem a má minimum vedlejších účinků, pokud tedy nepočítáme zdravou únavu.

> Zastavme se více u těch moderních technologií. Kde vidíte největší nebezpečí?

Naprosto alarmující jsou data o batolatech u obrazovek. Studie brněnských kolegů ukazují, že procento malých dětí s mobilem či tabletem v ruce je děsivé. Tady je potřeba rázně zasáhnout. Dítě do tří let před obrazovku prostě nepatří! Už dříve se vědělo, že televize u malých dětí narušuje vývoj pozornosti, a u mobilů je to ještě intenzivnější. Pokud dá matka batoleti do ruky mobil, riskuje, že se mu správně nevyvine nervová soustava. To je hranice, přes kterou bychom neměli jít.

Naše mozky jsou evolučně stále v „době kamenné“ a pokrok posledních let, zejména masivní rozšíření mobilů, je pro ně obrovský náraz. Existuje například švédská studie, která sledovala děti mezi lety 2000 a 2017. Zjistila dramatický úbytek pohybu u čtrnáctiletých, a to právě kvůli počítačovým hrám a mobilům. Přitom prevence je tak jednoduchá: neposazovat batolata před obrazovku a přimět děti k pohybu. Rodiče v tom ale nesmí zůstat sami, je to i úkol pro školy a systém hodin tělocviku.

> Technologie však nemají jen negativní vliv, ale v mnoha oborech, včetně medicíny, mohou pomáhat. Lze moderní nástroje využít i v psychiatrii?

První velkou zkouškou technologií v psychiatrii byl covid, kdy jsme si osahali online konzultace. Má to svá specifika –⁠ v digitálním prostoru se hůře buduje terapeutický vztah, chybí tam ten přímý fyzický kontakt a vzájemné ovlivňování, což může být pro terapeuta stresující. Ale technologie nejsou jen Zoom. Máme tu například historicky úspěšný český projekt ITAREPS. Byl to systém Filipa Španiela, kde pacienti se schizofrenií přes mobilní dotazník monitorovali své včasné varovné příznaky. Počítač data vyhodnotil a lékař hned věděl, jestli se stav pacienta nehorší. Dnes se rozvíjejí další platformy –⁠ online kurzy mindfulness nebo kognitivně-behaviorální terapie, jako je program profesora Praška. Čas ukáže, zda tyto aplikace lidem pomohou natolik, že k psychiatrovi ani nedorazí, nebo zda zůstanou „jen“ skvělým doplňkem klasické léčby.

> Důležitou součástí léčby byla vždy také pracovní terapie. Jak se tento obor proměnil a kam se posunula psychiatrická rehabilitace?

To je nesmírně zajímavá oblast. Psychiatrické rehabilitaci jsem se věnovala intenzivně roky, vedla jsem denní stacionář pro pacienty s psychózou. Pro ilustraci vzpomenu na tři naše klientky, které začaly pracovat v podatelně Psychiatrického centra Praha. Dodnes na to vzpomínají jako na zlomový moment, který jim obrovsky zvedl sebevědomí a pomohl v léčbě. Součástí rehabilitace byly i psychoedukační kurzy pro pacienty a jejich blízké. Tady je pokrok skutečně znát, i když kapacity jsou stále omezené.

> V procesu terapie nacházejí své místo čím dál častěji peer konzultanti. V čem vidíte jejich největší přínos?

Peer konzultanti jsou lidé s vlastní zkušeností s duševním onemocněním, kteří pomáhají ostatním zvládat podobný osud. Je neuvěřitelné vidět, jak to funguje. My jsme v bohnické nemocnici dělali studii s mediky, kteří s těmito konzultanty vedli rozhovory, a výsledky byly povzbudivé. Ukázalo se, že tato práce dává smysl oběma stranám.

> Dnes je doba extrémně rychlá a hektická. Co byste doporučila dospělým v rámci duševní hygieny kromě již zmíněného pohybu?

Lidé často říkají, že nemají čas, ale kdyby si změřili čas strávený sledováním obrazovek, zjistili by, že na procházku by jim zbylo času dost. Dalším pilířem je „mediální dieta“. Omezit čas na sítích a neustálé sledování zpráv. Zásadní jsou i sociální vazby. Jsme smečkoví tvorové, a pokud jsme osamoceni, psychicky i fyzicky chřadneme. Musíme pěstovat rodinné vztahy, potkávat se s lidmi a komunikovat naživo. Tím jdeme příkladem i dětem. Pokud budeme pěstovat sociální vazby, budeme odolnější.

 > Existuje ještě nějaká aktivita, která nás může „udržet nad vodou“ i ve vyšším věku?

Tanec! Je vědecky doloženo, že tanec funguje jako skvělá prevence demence. Netrénuje jen mozek, ale i rovnováhu. Tím, že neztrácíme stabilitu, podporujeme zdraví celého mozku.

> A co děláte čistě pro sebe vy, když odložíte lékařský plášť?

Mým každodenním rituálem je pohyb. Minimálně hodinu denně věnuji fyzické aktivitě, z čehož čtyřicet minut tvoří rychlá chůze se psem. To je čas, který si nenechám vzít. Pravidelně se věnuji společenskému tanci. To jsou věci, které se mi osobně i zdravotně nesmírně osvědčily. Jsou to jednoduché radosti, které mě udržují v provozuschopném stavu a dobré kondici.