Refluxní choroba jícnu, co nového?

Souhrn

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) postihuje až čtvrtinu populace a významně zhoršuje kvalitu života. Tento přehledový článek shrnuje aktuální poznatky o etiopatogenezi, diagnostice a možnostech léčby. Zvláštní pozornost je věnována moderním trendům a technologickému posunu v terapii –⁠ využití okamžitě se uvolňujících (IR) forem inhibitorů protonové pumpy, které oproti klasickým enterosolventním (DR) lékům přinášejí rychlejší a spolehlivější úlevu od nepříjemných symptomů. 

GERD (gastroezofageální refluxní choroba) je jedním z nejčastějších gastroenterologických onemocnění současnosti, postihuje až čtvrtinu evropské populace. Polovina dospělých lidí někdy zaznamená příznaky refluxu.¹ Na růstu výskytu GERD se také podílí nárůst pacientů s nadváhou či obezitou. GERD má dopad na pacienta i ekonomiku; významně může snížit kvalitu života (ovlivnění spánku, fyzického i sociálního fungování) a může vést i k vysoké ekonomické zátěži ve smyslu nákladů na léčbu a ztrátu pracovní produktivity. Úspěšná léčba GERD vede k výraznému zlepšení kvality života –⁠ snižuje fyzickou bolest, zvyšuje vitalitu, zlepšuje fyzické i sociální fungování a psychickou pohodu.

V současné době kromě dietních a režimových opatření jsou zlatým standardem léčby inhibitory protonové pumpy (IPP) nebo blokátory H2-receptorů, avšak při této léčbě až 40 % pacientů nedosahuje plné úlevy od symptomů. Je třeba se tedy zmínit o nutnosti technologického posunu od klasických enterosolventních zpožděných (DR –⁠ delayed-release) forem k okamžitě se uvolňujícím (IR –⁠ immediate-release) formám (Tab. 1)^2–6.

Definice, základní pojmy

Refluxní choroba jícnu je definována jako onemocnění, kdy reflux –⁠ zpětný tok –⁠ žaludečního obsahu působí potíže a/nebo komplikace. Podle endoskopického nálezu rozlišujeme pacienty s makro­skopicky zjistitelným poškozením sliznice jícnu, pak mluvíme o erozivní refluxní chorobě jícnu (ERCHJ), a pa­cienty bez viditelného makroskopického poškození jícnu, pak je používán termín neerozivní refluxní choroba jícnu (NERCHJ). Častým projevem refluxní choroby je refluxní ezofagitida. Pojmem refrakterní refluxní ezofagitida se rozumí stav, kdy nedojde i přes maximální léčbu k ústupu symptomů a hojení refluxní ezofagitidy. Kromě jícnových symptomů existují i mimojícnové příznaky. Komplikacemi jsou vřed jícnu, krvácení, Barrettův jícen nebo pozánětlivé striktury jícnu.

Pacienti s refluxní chorobou jícnu by měli být adekvátně léčeni a i adekvátně sledováni.

Nocturnal acid breakthrough (NAB) neboli noční vzestup kyselosti je pokles pH v žaludku pod 4 na dobu delší než jednu hodinu během noci navzdory terapii IPP. Postihuje až 70 % pacientů a narušuje spánek.

Etiopatogeneze

Hlavní mechanismy vzniku RCHJ

Patogeneze refluxní choroby je multifaktoriální a podílí se na ní jak funkční, tak anatomické poruchy. K hlavním mechanismům patří přechodné relaxace či trvalá hypotonie dolního jícnového svěrače, dys­motilita jícnu s poruchou evakuace žaludku a porušená anatomie gastro­ezofageální junkce, často spojená s přítomností hiátové hernie. Významnou roli hraje také agresivní složení samotného refluxátu, který obsahuje kyselinu chlorovodíkovou, pepsin, žlučové soli a pankrea­tické enzymy. Tyto faktory působí společně se selháním přirozených obranných mechanismů –⁠ typicky jde o nedostatečnou luminální očistu, sníženou produkci slin, zhoršenou sekreci slizničních žlázek a celkově změněnou tkáňovou rezistenci. Ke vzniku onemocnění významně přispívají i stavy zvyšující nitrobřišní tlak, jako je obezita či těhotenství.

Vnější rizikové faktory a životní styl

Kromě vnitřních mechanismů hrají zásadní roli také vnější rizikové faktory a životní styl pacienta. Významným faktorem je věk, a zejména obezita, kde existuje přímá korelace mezi hodnotou BMI a tíží refluxních symptomů. Ke zhoršení potíží přispívá kouření a užívání určitých léků, jako jsou antagonisté kalciových kanálků, aminofyliny, opioidy či betablokátory. Neméně důležitý je vliv stravy; pacientům přitěžují některé potraviny a nápoje, typicky čerstvé či sladké pečivo, čaj, káva, alkohol, kolové nápoje, cibule, česnek, čokoláda a peprmint. Výskyt symptomů navíc prokazatelně zhoršuje nevhodný fyzický a pracovní režim, především častá práce v předklonu nebo zvedání těžkých břemen.

Klinický obraz

Typická je pyróza a palčivá bolest za hrudní kostí či v epigastriu, častější po jídle, po tučných a kořeněných pokrmech. Při déletrvající pyróze může být rozvinuta refluxní ezofagitida.

Dalšími příznaky jsou regurgitace, dysfagie a odynofagie.

Atypickými příznaky jsou nekardiální bolesti na hrudi, respirační příznaky dané aspirací při zejména noční regurgitaci, tedy kašel, laryngitida, chronická sinusitida. Dále zvýšená kazivost zubů, chrapot, spánková apnoe aj.

Alarmujícími příznaky jsou dysfagie, odynofagie, nevysvětlitelný úbytek hmotnosti, krvácení, anemie, zvracení (zde je invazivní vyšetření nezbytné).

Tíže symptomů často nekoreluje s endoskopickým nálezem. Až 17 % pacientů s těžkou erozivní ezofagitidou může být zcela asymptomatických.

Diagnostika

Základem je pečlivá anamnéza, včetně pátrání po mimojícnových příznacích.

Léčebný test s inhibitory protonové pumpy

Pacientovi se nasadí IPP ve vyšší dávce (např. omeprazol 40 mg ráno a 20 mg večer) a sledujeme symptomatickou odpověď. Do určité míry nahrazuje pH-metrii. Trvají-li potíže déle než 6 týdnů nebo nebyla dosažena odpověď na adekvátní léčbu či je nemocný starší 45 let nebo je patologický fyzikální nález anebo jsou alarmující příznaky, jsou třeba další vyšetření. Alarmujícími příznaky jsou nově vzniklá dyspepsie u pacientů s věkem nad 60 let, známky krvácení do GIT, anemie, hubnutí, dysfagie, odynofagie, opakované zvracení.

Endoskopie

Endoskopie horní části trávicí trubice je metodou volby k diagnostice ezofagitidy nebo komplikací či k vyloučení jiného organického onemocnění jícnu, především nádorového procesu. Při nálezu refluxní ezofagitidy je diagnóza pravděpodobná, může však být způsobena i jinými systémovými chorobami než RCHJ (pacienti se sklerodermií, po POEM). Řada pacientů však nemá při refluxní symptomatologii známky reflux­­ní ezofagitidy, zde je nutná biopsie. Biopsii odebíráme při podezření na komplikace a jiná systémová onemocnění.

Kontrolní endoskopie. Součástí správného managementu pacienta je i vhodné načasování kontrolní endoskopie. U pacientů s prokázanou ezofagitidou se doporučuje provést revizi po třech měsících k ověření účinnosti léčby, zhodnocení hojení slizničních změn a k vyloučení případného Barrettova jícnu skrytého pod zánětem. V případě dlouhodobé udržovací léčby je vhodné kontrolní vyšetření plánovat v intervalu dvou až tří let k posouzení možné progrese nálezu. Okamžitá indikace endoskopie je pak nutná při jakékoliv změně symptomatologie, zejména při výskytu dysfagie či odynofagie.

Dvacetičtyřhodinová pH-metrie

Dvacetičtyřhodinová pH-metrie s impedancí (měří celkový reflux)/bez impedance (měří pouze pH) analyzuje asociaci příznaků refluxu s pH. Indikací k 24hodinové pH-metrii (s impedancí i bez ní) jsou specifické klinické situace. Vyšetření je přínosné především u pacientů s negativním endoskopickým makroskopickým nálezem při potřebě objasnění klinických obtíží, dále u osob refrakterních na léčbu inhibitory protonové pumpy a u nemocných s mimojícnovými projevy refluxu. Využívá se také k došetření trvalých obtíží po proběhlém antirefluxním chirurgickém výkonu. Naopak u pacientů s jasně prokázanou refluxní ezofagitidou či s neerozivní formou (NERCHJ), která výborně reaguje na konzervativní léčbu, není toto vyšetření indikováno. Před vyšetřením je požadováno vysadit IPP na 10 dnů, ostatní antisekretorika a prokinetika na 4 dny. Při hodnocení účinnosti léčby nevysazujeme.

Další možná vyšetření

Vedle standardních postupů existují i další diagnostická vyšetření, která se využívají ve specifických případech. Při podezření na poruchu jícnové motility či porušenou evakuaci žaludku lze indikovat manometrii jícnu nebo scintigrafii jícnu a žaludku. K dispozici je také rentgenové vyšetření, diagnosticko-terapeutický test a specializované monitorování pH v žaludku. V teoretické rovině se zmiňuje i několikadenní pH-metrie, která je však finančně nákladná a v ČR nedostupná. Metody jako perfuzní test u endoskopicky negativních nálezů či jícnová monitorace přítomnosti bilirubinu jsou dnes již spíše okrajové a v praxi se téměř neprovádějí.

Endoskopická klasifikace refluxní ezofagitidy

Jednoznačnou známkou ezofagitidy je eroze (mucosal break). V ČR se ke klasifikaci tíže refluxní ezofagitidy používají dvě klasifikace:

• Klasifikace podle Savaryho-Millera (tíže I–V).

• Losangelská klasifikace (tíže A–D).

Klasifikace podle Savaryho-Millera

• 1. stupeň –⁠ jedna nebo více slizničních lézí s erytémem, exsudátem nebo povrchovými erozemi nad epiteliální junkcí.

• 2. stupeň –⁠ erozivní a exsudativní léze splývající, ale nepokrývající celou cirkumferenci jícnu.

• 3. stupeň –⁠ erozivní a exsudativní léze pokrývající celou cirkumferenci sliznice jícnu.

• 4. stupeň –⁠ komplikace refluxní ezofagitidy –⁠ vřed, striktura, krvácení, Bar­rettův epitel.

• 5. stupeň –⁠ Barrettův jícen.

Losangelská klasifikace

Endoskopická klasifikace Los Angeles je znázorněna na obrázku 1.

Barrettův jícen

Barrettův jícen je prekanceróza, jde o makroskopicky viditelnou náhražku dlaždicového epitelu jícnu epitelem cylindrickým v minimální délce 1 cm nad gastro­ezofageální junkcí.  Makroskopická charakteristika Barrettova jícnu se dnes opírá o Pražskou klasifikaci (C/M), která modernizuje starší dělení na krátký a dlouhý segment. Samotná diagnóza této prekancerózy je stanovena na základě biopsií z jícnu provedených po čtyřtýdenní léčbě inhibitory protonové pumpy. Dia­gnostiku významně usnadňují moderní endoskopické metody, jako je narrow band imaging (NBI), chromo­diagnostika (využití metylenové modři či Lugolova roztoku) nebo barvení kyselinou octovou ve spojení se zvětšovacím endoskopem pro snazší detekci dys­plastických změn. U pacientů s potvrzeným Barrettovým jícnem je následně indikována dlouhodobá léčba IPP a pravidelné dispenzární endoskopie v intervalech, které odpovídají závažnosti histologického nálezu.

Léčba RCHJ

Režimová a dietní opatření

Základem konzervativního přístupu zůstávají režimová a dietní opatření, ačkoliv sama o sobě refluxní ezofagitidu nevyhojí. Pacienti by měli omezit činnosti zvyšující nitrobřišní tlak, absolutně se vyvarovat kouření a v případě nadváhy usilovat o redukci hmotnosti. Z hlediska stravování je klíčové vyhnout se potravinám snižujícím tonus dolního jícnového svěrače –⁠ typicky jde o čerstvé pečivo, tuky, čokoládu, česnek, cibuli, mátu, mák, alkohol, kolu, čaje a džusy. Zcela vyloučit by se měly suroviny vyvolávající subjektivní potíže. Dopo­ručuje se konzumovat menší porce častěji během dne a na noc zajistit zvýšenou polohu horní poloviny těla.

Medikamentózní léčba

Farmakologická léčba se opírá o tři hlavní skupiny léčiv. Pro rychlou, avšak pouze krátkodobou symptomatickou úlevu se využívají antacida (např. hydrogenuhličitan sodný), která ovšem samotnou ezofagitidu nevyhojí. K úpravě poruch motility a urychlení evakuace žaludku lze do medikace přidat prokinetika. Zlatým standardem potlačujícím agresivitu refluxátu jsou pak léky tlumící žaludeční sekreci, kam řadíme antagonisty H2-receptorů, a především inhibitory protonové pumpy. Samotná léčba se dělí na akutní krátkodobou fázi v délce 8 až 12 týdnů a na dlouhodobou udržovací terapii, která může probíhat buď kontinuálně, nebo ulevujícím způsobem pouze při potížích.

• Léčba se zahajuje podáváním IPP ráno nalačno 30–60 minut před jídlem, neustoupí-li potíže, podává se i večerní dávka, ve stejném intervalu před večeří jako ráno.

• Není-li tato léčba účinná, pak se doporučuje změna IPP.

• Pokud není úplný efekt léčby, pacient má příznaky s podezřením na dysmotilitu nebo mimojícnové příznaky, je vhodné přidat do medikace prokinetikum (např. itoprid 50 mg 3× 1 tbl. nebo 2× 100 mg). ­­

• Při neúspěchu této léčby nebo při podezření na noční reflux je možné přidat blokátor H2-receptorů na noc.

• Pokud nepomůže ani jedno z výše uvedeného, je nutné pacienta vyšetřit pro suspekci na refrakterní refluxní chorobu jícnu nebo jiné příčiny (eozinofilní ezofagitida, opožděné vyprazdňování žaludku, léková ezofagitida, duodenogastrický reflux, achalázie, Ellisonův syndrom).

• Je třeba odlišit skutečný refrakterní GERD od funkční pyrózy či refluxní hypersenzitivity (zde IPP nefungují a léčba se opírá o neuromodulátory –⁠ SSRI, TCA, trazodon, theofylin aj., fyzioterapie). U těchto pacientů je normální endoskopický nález a pH-metrie.

Chirurgická a alternativní léčba

Pokud selže maximální kombinovaná konzervativní léčba, nastupuje na řadu chirurgické řešení, nejčastěji ve formě fundoplikace. K operačnímu výkonu se přistupuje zejména při vývoji a progresi komplikací, u pacientů s trvalou či mimojícnovou symptomatologií nebo při výrazných anatomických nepoměrech. Zákrok je rovněž volbou pro nemocné, kteří chirurgickou intervenci sami preferují. V současné době se otevírají i další léčebné alternativy, jako je elektrostimulace dolního jícnového svěrače, aplikace magnetického náramku kolem distálního jícnu, různé techniky endoskopické fundoplikace či endoskopická antirefluxní mukosektomie. Důležitou doplňkovou metodou celostního přístupu zůstává i cílená rehabilitace zaměřená na posílení bránice a nácvik bráničního dýchání.

IPP a co nového v léčbě RCHJ

Standardní léčba zahrnuje inhibitory protonové pumpy (IPP) v enterosolventních formách, s účinností limitovanou pomalým nástupem účinku, v závislosti na pH duodena.  Mezi IPP je omeprazol první molekula schválená v léčbě GERD. Je používaná v praxi již 30 let a zároveň jde o nejúčinnější IPP v léčbě onemocnění trávicího traktu, jako jsou GERD a duodenální a žaludeční vřed. ⁷ Vykazuje známý bezpečnostní profil, který byl popsán v řadě randomizovaných a kontrolovaných studií.⁸

Moderní farmaceutická technologie přináší řešení v podobě okamžitě se uvolňujících formám omeprazolu (IR –⁠ OME) kombinovaných s hydrogen­uhličitanem sodným, což vede k rychlé neutralizaci žaludeční kyseliny, ochraně omeprazolu před degradací a dosažení maximální plazmatické koncentrace již za 30 minut. Eliminuje potřebu enterosolventního potahu, protože antacidum chrání omeprazol před degradací a současně zvyšuje intragastrické pH. Klinické studie prokázaly rychlý nástup účinku, lepší kontrolu noční acidity, snížení výskytu nocturnal acid breakthrough (53 % vs. 78 % oproti pantoprazolu) a vyšší podíl času s pH > 4 oproti klasickým DR formám (55 % vs. 26 %). Detailní srovnání klinických a farmakokinetických parametrů obou forem přináší tabulka 1.^2–6

Většina pacientů po vysazení IPP pociťuje návrat obtíží, proto je často nutná dlouhodobá léčba. Diskutují se rizika dlouhodobého užívání IPP (zlomeniny, poruchy elektrolytů, infekce či renální komplikace), proto se doporučuje nejnižší účinná dávka a pravidelné pokusy o vysazení.

Klinické studie ukazují, že jedno­rázové denní podání IR-OME (ráno nebo večer) účinně léčí těžkou reflux­­ní ezofagitidu a zlepšuje příznaky GERD. Obě dávkovací strategie prokázaly srovnatelnou účinnost: ústup pálení žáhy (77 % vs. 65 %, p = 0,12), regurgitace kyseliny (82 % vs. 73 %, p = 0,28) a celkových příznaků GERD (73 % vs. 60 %, p = 0,14). Léčivo se vstřebává rychle a předvídatelně.⁹

Z klinické praxe jsou IR–IPP vhodné zejména tam, kde je potřeba rychlého nástupu účinku –⁠ u akutního pálení žáhy, nočního refluxu, nepravidelného režimu jídla či u pacientů s vyšší farmakokinetickou variabilitou (senioři, diabetici, poruchy motility). Jsou také dobrou volbou pro stávající uživatele antacid, nové pacienty a těhotné ženy. Jejich výhodou je i to, že si je pacienti mohou koupit jako dostupné, volně prodejné léky v lékárnách.

Závěr 

Gastroezofageální refluxní choroba představuje závažný zdravotní i socioekonomický problém, který významně snižuje kvalitu života pacientů. Ačkoliv jsou diagnostické i léčebné postupy dobře zavedeny, nemalá část nemocných při standardní terapii klasickými enterosolventními (DR) inhibitory protonové pumpy stále nedosahuje plné úlevy od symptomů. Klíčovým posunem v klinické praxi je proto využití okamžitě se uvolňujících (IR) forem IPP, jako je inovativní IR-omeprazol. Tato technologická změna překonává farmakokinetické limity starších přípravků, poskytuje rychlejší a předvídatelnější nástup účinku a výrazně spolehlivěji kontroluje noční aciditu. Úspěšný management pacienta s GERD tak dnes stojí na komplexním přístupu –⁠ od přesné diagnostiky přes úpravu životního stylu až po volbu moderní farmakoterapie, která dokáže rychle a efektivně reagovat na indivi­duální potřeby nemocného.