XXXIII. Nádory dětí, adolescentů a mladých dospělých

44. KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM U MLADŠÍ POPULACE NEMOCNÝCH

SOKOP T.

Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ Brno

Kolorektální karcinom vzniklý do 50 let věku představuje nejvýznamnější gastrointestinální malignitu mladší dospělé populace. V řadě vyspělých zemí je v posledních desetiletích popisován nárůst incidence, zejména u nádorů rekta a levého tračníku. V České republice není dlouhodobý trend zcela lineární, ale v posledních letech je patrný vzestupný signál. Klinický význam tohoto vývoje spočívá především v tom, že u části pacientů vzniká mimo tradiční screeningový věk a diagnóza je často stanovena až po rozvoji symptomů. Klasické varovné projevy u mladého dospělého by neměly být automaticky přisuzovány benigním anorektálním příčinám bez zvážení dalšího dovyšetření. Časný kolorektální karcinom bývá častěji lokalizován aborálně a v některých souborech je spojen s vyšším zastoupením pokročilejšího stadia, horší diferenciace, mucinózních rysů nebo signet-ring morfologie. Rizikové faktory zahrnují pozitivní rodinnou anamnézu, idiopatické střevní záněty, obezitu, metabolický syndrom, diabetes mellitus 2. typu, nízkou fyzickou aktivitu, kouření, alkohol a vybrané dietní faktory. U mladých pacientů je nutné myslet také na hereditární predispozici, zejména Lynchův syndrom a polypózní syndromy. Důležitou změnou v českém prostředí je od roku 2026 snížení vstupního věku do screeningu kolorektálního karcinomu z 50 na 45 let. Screening však nenahrazuje klinickou bdělost u symptomatických pacientů mladších 45 let. Hlavním sdělením pro praxi je proto snížení prahu k indikaci kolonoskopie nebo gastroenterologického vyšetření u mladších dospělých s přetrvávajícími či alarmujícími příznaky.

158. KLINICKÉ VYUŽITÍ AMH U MLADÝCH DOSPĚLÝCH PO ONKOLOGICKÉ LÉČBĚ V DĚTSKÉM VĚKU

KEPÁK T.¹, BAJČIOVÁ V.¹, BEŇOVSKÁ M.¹, KEPÁKOVÁ K.¹, HUSER M.²

¹ Klinika dětské onkologie, LF MU a FN Brno, ² Klinika gynekologie, porodnictví a neonatologie, FN Brno

Východiska: Vyléčení dospívající a mladí dospělí (AYA) onkologičtí pacienti čelí ve srovnání se svými vrstevníky vyššímu riziku zdravotních komplikací v důsledku protinádorové léčby, které mohou negativně ovlivnit jejich dlouhodobé zdraví a kvalitu života a vést k širším společenským a ekonomickým dopadům. Riziko poruch fertility v důsledku gonadotoxické léčby patří mezi nejvíce subjektivně negativně vnímané a obávané. Přesná identifikace AYA pacientek s rizikem snížené ovariální rezervy a předčasné ovariální insuficience (POI) představuje klíčový krok pro optimalizaci následné péče a adresné poradenství. Metody: Evropské projekty společnosti PanCare, zejména projekt PanCareLIFE, na kterých se česká centra dětské onkologie v letech 2013–2018 podílela, analyzovaly velké kohorty přeživších s cílem objasnit determinanty gonadální toxicity. Byla hodnocena expozice léčbě, hladiny biomarkerů ovariální rezervy včetně anti Mülleriánského hormonu (AMH) a genetické predispozice ovlivňující individuální citlivost k léčbě. Výsledky: Studie PanCare společnosti prokázaly, že alkylační chemoterapie a radioterapie na oblast gonád významně snižují ovariální rezervu a zvyšují riziko infertility. AMH se etabloval jako citlivý a klinicky využitelný marker ovariální rezervy, který umožňuje identifikovat pacientky se zvýšeným rizikem snížené plodnosti a POI po onkologické léčbě. Byla popsána výrazná interindividuální variabilita v odpovědi na léčbu, částečně podmíněná genetickými polymorfizmy asociovanými se sníženými hladinami AMH. Na základě těchto poznatků byly vytvořeny rizikové klasifikace fertility, které kombinují léčebnou expozici a biomarkery a korelují s dlouhodobými reprodukčními výsledky. Aktuální doporučení stran dostupných preventivních opatření pro uchování fertility před zahájením léčby, ke kterým PanCare projekty přispěly, jsou uvedeny na stránkách IGHG (International Guidelines Harmonisation Group). Ve FN Brno jsme na základě těchto dat zavedli metodiku měření AMH pro vyléčené pacientky ve fertilním věku a v letech 2024–2025 analyzovali data od 225 žen léčených potenciálně gonadotoxickou terapií ve FN Brno, která jsme srovnali s daty 155 zdravých žen rozdělených dle odpovídajících věkových kategorií. Mezi oběma skupinami byl prokázán statisticky významný rozdíl. Byla také prokázána souvislost s typem diagnózy, intenzitou dávky chemoterapie a intenzitou a lokalitou radioterapie. Závislost na věku v době nádorové diagnózy prokázána nebyla. V naší kohortě bylo 50 % žen, které děti k době analýzy zatím neměly, respektive neplánovaly. Autor bude naše aktualizované výsledky a strategii prezentovat ve sdělení. Závěr: Výzkum společnosti PanCare na velké evropské kohortě přispěl k pochopení poruch fertility u pacientů přeživších onkologická onemocnění a k zavedení AMH jako užitečného biomarkeru pro hodnocení ovariální rezervy, který je ovšem třeba nahlížet v celkovém kontextu věku, klinických ukazatelů a dalších indikátorů fertility, jako je např. transvaginálním ultrazvukem hodnocený AFC (antral folicle count). Tyto poznatky umožňují individualizovaný přístup k fertilitní péči. Výsledky AMH komunikujeme s vyléčenými pacientkami v dispenzární onkologické ambulanci a při snížené hodnotě AMH jim usnadňujeme kompetentní rozhodování o vlastní fertilitě včetně případného využití služeb center asistované reprodukce.

245. SPOLUPRÁCE DĚTSKÉ ONKOLOGIE A ONKOLOGIE MLADÝCH DOSPĚLÝCH V OBLASTI NÁSLEDNÉ PÉČE

KEPÁK T.¹, BAJČIOVÁ V.¹, HOLÍKOVÁ M.¹, ŠINDELÁŘOVÁ H.¹, ŠTRUBLOVÁ L.¹, BRUMMEROVÁ K.¹, HRSTKOVÁ H.², KEPÁKOVÁ K.¹

¹ Centrum onkologické prevence, MOÚ Brno, ² Klinika dětské onkologie, LF MU a FN Brno

V dětské onkologii se dnes v ČR daří vyléčit téměř 90 % dětí. Vyléčením z nádoru ale zdravotní potíže dětských pacientů nekončí. Více než dvě třetiny jsou do větší či menší míry ohroženy zdravotními riziky a potížemi i v dalších letech života. Specifickou znevýhodněnou podskupinou jsou děti s hereditárními predispozičními syndromy a děti léčené intenzivní chemoterapií včetně transplantace krvetvorné tkáně a/nebo děti po radioterapii. Jde o relativně malou populační skupinu, která ovšem může čelit extrémně komplexním zdravotním a psychosociálním zátěžím v kombinacích, které v jiných oblastech medicíny nemají obdobu. Náročná léčba například přímo vede ke zvýšenému riziku obezity, poruch metabolizmu, vysokého krevního tlaku, hormonálních potíží, cukrovky a kardiovaskulárních onemocnění. Mnohé děti trpí úzkostí, nízkým sebevědomím nebo depresí –⁠ to se může přímo promítat do jejich tělesného zdraví v dospělosti a může mít i navazující sociální a ekonomické dopady (vzdělavatelnost, pracovní uplatnění). Vyléčení pacienti a jejich rodiny se pochopitelně obávají návratu či nového výskytu onkologické nemoci a dalších závažných následků, které v krajních případech mohou vést až k invalidizaci. Tato rizika lze zmírňovat preventivními programy (tzv. sekundární a terciární prevence), které je třeba zahájit co nejdříve v průběhu léčby a pokračovat po celý další život. Škála pozdních následků léčby zahrnuje i řadu dalších poruch, které mohou postihnout prakticky všechny orgánové systémy. Patří mezi ně endokrinopatie, orgánové dysfunkce (zejména kardiotoxicita, nefrotoxicita a pneumotoxicita), poruchy smyslových funkcí, poruchy hybnosti a další. Spektrum a intenzita pozdních následků se mění v závislosti na léčebné éře a léčebných modalitách. Vyléčení pacienti mají celkově „křehčí zdraví“ (tzv. frailty) a jejich organizmus rychleji stárne, ve středním věku 30–40 let na tom mohou někteří být po zdravotní stránce podobně jako běžná populace ve věku 60 a více let. Riziko předčasného stárnutí s sebou nese i riziko dřívějšího výskytu nemocí obvyklých v pokročilém věku, včetně následných primárních malignit, i riziko předčasného úmrtí. Výskyt anebo závažnost některých pozdních následků léčby včetně kardiometabolického rizika lze časně podchytit anebo zmírňovat adresnými preventivními vyšetřeními a intervencemi pro žádoucí prodloužení doby „života ve zdraví“. S podobnými následky jako pacienti léčení v dětství se potýká i početnější kohorta mladých dospělých (AYA). AYA kohorta onkologických a hematoonkologických pacientů se epidemiologií, genetickými faktory a prognózou liší od starších onkologických pacientů a v mnoha ohledech je srovnatelnější s pacienty dětské onkologie než s pacienty diagnostikovanými ve věku 40 let a více. Tyto rozdíly se odrážejí v odlišném klinickém přístupu, včetně rozdílů v prognóze a prioritách při plánování péče –⁠ s větším důrazem na následnou péči. V ČR v současné době neexistuje standardizovaný národní systém pro přechod dětských a AYA onkologických pacientů do následné péče. V závislosti na primárním ošetřujícím centru, diagnóze a typu prodělané léčby jsou vyléčení pacienti předáváni do péče praktických lékařů či specializovaných onkologů v rámci onkologických center (KOC nebo HOC, výhledově i ROC). Řada z nich je ale z potřebného sledování při tranzici péče ztracena. Pro úspěšný proces tranzice je žádoucí (a odpovídá to evropskému standardu následné péče) každého vyléčeného onkologického pacienta vybavit jeho léčebným souhrnem (treatment summary, TS) a také mu –⁠ na podkladě tohoto souhrnu a mezinárodních guidelines –⁠ vypracovat personalizovaný plán sledování (survivorship care plan, SCP). Personalizovaný plán je důležitý pro včasné odhalení a časný management pozdních následků léčby (na základě individuálních rizik), pro stratifikaci pacientů v systému následné péče a také pro racionalizaci nákladovosti prevence. Předpoklady pro tvorbu léčebného souhrnu a plánu sledování jsou odpovídající digitální infrastruktura / nemocniční informační systémy, jednotný onkologický datový rámec a zařazení přípravy těchto dokumentů do standardu péče, s odpovídajícím bodovým ohodnocením. Autor ve sdělení nastíní potřebu systematické tranzice a organizace péče a na konkrétních kazuistikách bude demonstrovat výzvy, kterým vyléčení AYA pacienti v dospělosti čelí. Na jeho sdělení pak navážou další příspěvky edukačního bloku.

246. HEREDITÁRNÍ PREDISPOZIČNÍ SYNDROMY V DĚTSKÉ ONKOLOGII

BAJČIOVÁ V.

Klinika dětské onkologie, FN Brno

Úvod: Na základě pokroků v moderní molekulární genetice byly objeveny predispoziční geny pro různé dědičné nádorové syndromy. Identifikace dědičné predispozice k nádorům je důležitou součástí cílené onkologické prevence. Na základě nových zjištění se v dětské onkologii zvyšuje počet nádorů způsobených vrozenou predispozicí z původních 5–10 % na 15–30 %. Proto je zájem o oblast molekulární genetiky a genetické predispozice v dětské onkologii přímo převratný. Metody: Retrospektivní analýza pacientů sledovaných v ambulanci genetické predispozice KDO a pacientů po ukončené onkologické léčbě v časovém období 25 let. Předkládáme celkový počet sledovaných pacientů, typy predispozičních syndromů, syndromy zjištěné sekundárně až po diagnóze nádoru a syndromy zjištěné při prevenci pro již známý syndrom. Rovněž analyzujeme pacienty se sekundárními/terciárními nádory a roli genetické predispozice u vícečetných nádorů. Výsledky: Za sledované období jsme na KDO diagnostikovali celkem 474 pacientů s 46 různými typy predispozičních syndromů. U 153 pacientů byl primárně diagnostikováni nádor a až posléze potvrzen genetický predispoziční syndrom. Celkem 295 pacientů je jenom dispenzarizovaných. Z nich u 26 byl diagnostikován nádor v průběhu dispenzarizace. U 25 pacientů se na podkladě hereditárního syndromu se následně objevil sekundární nádor, u 7 pacientů jsme pozorovali nádorovou triplicitu (Li Fraumeni syndrom, DICER1 syndrom a CDMMR). Jeden pacient s Li Fraumeni syndromem do svých 15 let rozvinul 5 různých typů nádorů. Závěr: Hereditární nádorové predispoziční syndromy tvoří důležitý bod zájmu v dětské onkologii. U téměř poloviny pacientů se o hereditární predispozici neví před vznikem nádoru. Se vzrůstajícími možnostmi molekulární genetiky stoupá počet pacientů, u kterých je potvrzen hereditární syndrom. Zlepšení diagnostiky vede k přesnějšímu určení molekulárně genetického podtypu nádoru, rozšířilo možnosti léčby definicí cílů při indikaci biologické léčby. Potvrzení genetického syndromu s následnou dispenzarizací na onkologii vedlo ke snížení mortality na zhoubné nádory u dětí a dospívajících. Bez genetiky a molekulární genetiky dnes nelze dělat moderní onkologii.

250. PROJEKT PANCARE4AYA: PILOTNÍ MODEL SYSTEMATICKÉ NÁSLEDNÉ PÉČE O MLADÉ DOSPĚLÉ PO ONKOLOGICKÉ LÉČBĚ

KEPÁK T., KEPÁKOVÁ K.

Klinika dětské onkologie, LF MU a FN Brno

Východiska: Vyléčení dospívající a mladí dospělí (AYA) onkologičtí pacienti čelí ve srovnání se svými vrstevníky vyššímu riziku zdravotních komplikací v důsledku protinádorové léčby, které mohou negativně ovlivnit jejich dlouhodobé zdraví a kvalitu života a vést k širším společenským a ekonomickým dopadům. Personalizovaný screening a následná péče mohou vést k časnému záchytu těchto pozdních následků a zmírňování průběhu potíží. Zabezpečení následné péče se dnes v rámci Evropy liší mezi jednotlivými zeměmi a institucemi, což vede k nerovnostem v poskytované péči a úniku pacientů ze sledování. Evropská spolupráce na budování programu následné péče může také přispět k systematizaci a zpřesňování guidelines pro personalizovanou dispenzarizaci AYA pacientů. Metody: PanCare4AYA je 5letý evropský výzkumný projekt (2025–2030), na jehož řešení se podílí 28 institucí ze 14 zemí. Projekt staví na existujících vědeckých důkazech a za účelem harmonizace přístupu k následné péči o vyléčené onkologické AYA pacienty. Klinika dětské onkologie ve spolupráci s Interní hematologickou a onkologickou klinikou FN Brno a LF MU jsou spoluřešiteli PaCare4AYA projektu za Českou republiku. Klíčovými aspekty projektu jsou konsolidace existujících evidence-based guidelines pro jednotlivé pozdní následky léčby, jejich doplnění o pragmatická odborná doporučení, SCP (survivorship care plan) a dále důraz na aktivní participaci vyléčených pacientů v následné péči (zlepšení informovanosti a osvěta pro podporu zdravého životního stylu, shared-decision making, peer support) a ověření feasibility modelu péče včetně jeho nákladovosti a dlouhodobé udržitelnosti na pilotní studii 1 000 evropských pacientů. Program bude mapovat i možnosti digitálního poskytování péče (telemedicíny) v Evropě s důrazem na individualizovaný (person-centred) přístup. Výsledky: Hlavními výstupy projektu budou mezinárodní, na důkazech založená klinická doporučení pro screening a dlouhodobé sledování pozdních následků doplněná o pragmatická odborná doporučení určená k dalšímu zpřesňování a ověřování v mezinárodní spolupráci a návrh programu AYA Cancer Survivor Screen, včetně doporučení pro jeho implementaci do klinické praxe (replication toolkit). Závěry: Cílem PC4AYA projektu je snížit nerovnosti v následné péči napříč Evropou, zlepšit kvalitu života vyléčených AYA onkologických pacientů a podpořit udržitelný rozvoj zdravotních systémů prostřednictvím implementace personalizované, standardizované, na důkazech založené péče.

Projekt Patient-centred, evidence-based late effect screening and follow-up care of survivors of adolescent and young adult cancer je podpořen EU, Grant Agreement No 101213107.