VIII. Onkochirurgie, rekonstrukční chirurgie

65. ICG-NAVIGOVANÁ SENTINELOVÁ BIOPSIE A ULTRASTAGING U KARCINOMU TRAČNÍKU V KONTEXTU MSI/MMR STATUSU A KLINICKÉ LYMFADENOPATIE: PROSPEKTIVNÍ STUDIE

STANĚK T.

Oddělení chirurgické onkologie, Klinika operační onkologie, MOÚ Brno

Úvod: Lymfadenopatie popsaná na stagingovém CT (CT-LAP) nebo zjištěná peroperačně je u karcinomu tračníku (CC) významným, ale nespecifickým signálem uzlinového postižení. Odlišná imunobiologie MSI-H/dMMR nádorů dále komplikuje její interpretaci. Výsledek biopsie sentinelové uzliny (SLNB) nemůže ovlivnit rozsah lymfadenektomie při primární operaci. Role ultrastagingu sentinelových uzlin (SLN) se proto u CC omezuje na záchyt okultního uzlinového postižení u jinak pN0 pacientů. Metodika: Prospektivní single-center explorativní studie zahrnula 36 pacientů indikovaných k elektivní otevřené nebo robotické resekci tračníku pro nemetastatický adenokarcinom. ICG fluorescence byla využita k lymfatickému mapování a identifikaci SLN. Hodnoceny byly CT-LAP, CT-suspektní metastatická lymfadenopatie (CT-MTS), peroperační lymfadenopatie, MSI/MMR status, SLN detekce, SLN ultrastaging a finální pN status. Vedlejším parametrem byla peroperační modifikace, respektive potvrzení rozsahu lymfadenektomie (LA) hodnocením fluorescence spádových lymfatik. Výsledky: pN+ onemocnění bylo přítomno u 10/36 pacientů. MSI/MMR status byl dostupný u 34/36 pacientů (14 MSI-H/dMMR, 20 MSS/pMMR). CT-MTS i peroperační lymfadenopatie byly četnější u MSI-H/dMMR než u MSS/pMMR nádorů (shodně 7/14 vs. 2/20; p = 0,017), bez statisticky významného rozdílu v pN+ onemocnění (7/14 vs. 3/20; p = 0,054). SLN byly detekovány u 33/36 pacientů a 32 pacientů bylo diagnosticky hodnotitelných. SLNB byla skutečně pozitivní u 5, skutečně negativní u 24 a falešně negativní (FN) u 3 pacientů. V hodnotitelném souboru byla úspěšnost detekce SLN 91,7 % a senzitivita 62,5 %. Všechny FN SLNB případy se vyskytly u MSI-H/dMMR nádorů s peroperační lymfadenopatií. Ultrastaging detekoval pouze izolované nádorové buňky (ITC) u 4 pacientů, bez vlivu na rozhodnutí o adjuvantní léčbě. Lymfatické mapování bylo úspěšné u 32/36 pacientů (88,9 %) a fluorescence změnila nebo modifikovala rozsah LA u 9/36 (25,0 %). Závěr: MSI-H/dMMR nádory vykazovaly výraznější klinickou lymfadenopatii, zatímco SLN ultrastaging nepřinesl léčebně relevantní upstaging nad rámec rutinní histopatologie. FN SLNB případy se koncentrovaly u pN+ pacientů s MSI-H/dMMR nádory, CT nespecifickou a peroperační lymfadenopatií. Výsledky podporují předoperační stanovení MSI/MMR statusu pro stratifikovanou interpretaci klinické lymfadenopatie. Další SLNB-centrické stagingové studie naše data nepodporují.

66. REGROWTH U PACIENTŮ ZAŘAZENÝCH DO WATCH-AND-WAIT STRATEGIE PRO KARCINOM REKTA: VÝZNAM INTENZIVNÍHO SLEDOVÁNÍ A ČASNÉ SALVAGE RESEKCE

PROCHÁZKA V.¹, KALA Z.¹, SVOBODA M.¹, OSTŘÍŽKOVÁ L.², GROLICH T.¹, FARKAŠOVÁ M.¹

¹ Chirurgická klinika, FN Brno, ² Interní hematologická a onkologická klinika, FN Brno

Východiska: Watch-and-wait (WW) strategie je u vybraných pacientů s karcinomem rekta po dosažení kompletní klinické odpovědi (cCR) na neoadjuvantní léčbu možností orgán šetřícího postupu bez okamžité resekce s totální mezorektální excizí. Hlavním rizikem je lokální regrowth, který může představovat reziduální onemocnění a být spojen s vyšším rizikem vzdálené diseminace. Bezpečnost WW proto závisí na striktním sledování, časné detekci regrowth a včasné lokální excizi či salvage resekci. Soubor pacientů a metody: Prospektivně byl hodnocen soubor pacientů zařazených do WW strategie na našem pracovišti v letech 2023–2026. cCR byla stanovena kombinací digitálního rektálního vyšetření, endoskopie a MR pánve, případně PET/MR. Follow-up zahrnoval klinické vyšetření, endoskopii, MR pánve, CEA a CT. Hodnocen byl výskyt regrowth, doba a způsob detekce, typ salvage výkonu, radikalita resekce a onkologické výsledky. Výsledky: Do sledování bylo zařazeno 21 pacientů, u 4 (19 %) byl detekován lokální regrowth. Medián doby do detekce od začátku sledování WW byl 3,1 měsíce. Regrowth byl jednoznačně detekován kombinací endoskopie a PET/MR. Salvage resekce s TME byla indikována u 3 pacientů (2× průvleková operace s odloženou koloanální anastomózou a jednou laparoskopická nízká přední resekce rekta s TME), histologicky byl potvrzen u všech adenokarcinom T2N0 s R0 resekcí. Čtvrtý pacient podstoupil lokální exicizi regrowth s histologickým nálezem T3 a následně byl indikován k průvlekové operaci, kde již byl bez nálezu reziduálního karcinomu, jako vedlejší nález byl malý neuroendokrinní tumor rekta. Při mediánu follow-up 20,0 měsíce (rozmezí 1,3–29,4) nebyly zaznamenány vzdálené metastázy ani úmrtí. Závěr: Regrowth je hlavním onkologickým rizikem WW strategie, jeho prognóza však závisí na časnosti záchytu. V našem souboru umožnil intenzivní follow-up detekci regrowth u většiny případů v časném stadiu T2N0, bez uzlinového či vzdáleného postižení, a následné provedení R0 salvage resekce u všech pacientů. WW strategie je bezpečná metoda při compliance pacienta a centralizovaném sledování zkušeným MDT.

234. SPECIFIKA REKONSTRUKCE PRSU U PACIENTEK PO PŘEDCHOZÍ ESTETICKÉ AUGMENTACI

FIALOVÁ L., JELÍNKOVÁ Z., PELZOVÁ A., STREIT L.

Klinika plastické chirurgie a popálenin, FN Brno

Úvod: Narůstající počet estetických augmentací spolu se zvyšující se incidencí karcinomu prsu i záchytem hereditárních mutací v populaci vede k nárůstu specifické skupiny pacientek, které mají prsní implantáty a zároveň podstupují rekonstrukci prsu ať už z terapeutických, či preventivních důvodů. I přes narůstající počet těchto pacientek je tato problematika v literatuře spíše opomíjená a zkušenosti napříč jednotlivými centry čítají jen malé soubory pacientek. Cíl: Cílem této prezentace je shrnout možnosti komplexní problematiky rekonstrukce prsu u této úzké skupiny pacientek a upozornit na její technická i rozhodovací úskalí. Rekonstrukční strategie musí pracovat nejen s kvalitou měkkých tkání, uložením implantátu a stavem kapsuly, ale mnohdy také se zvýšeným očekáváním pacientek. Důležitou součástí plánování je správná volba rekonstrukční metody a realistické nastavení očekávání pacientky. Dle dostupných dat se většina pacientek rozhoduje pro rekonstrukci implantátem. Specifickou výzvou je management původního implantátového pouzdra a volba mezi zachováním původního uložení implantátu ve vztahu k prsnímu svalu, nebo naopak jeho změnou v rámci rekonstrukce. Součástí sdělení je rovněž prezentace dvou kazuistik pacientek. U první z nich jsme po explantaci implantátu a provedení mastektomie provedli dvoudobou rekonstrukci prsu s využitím expandéru a ponecháním části dobře preformované kapsuly ke krytí dolního pólu implantátu. Ve druhém případě šlo naopak o velmi komplikovanou klinickou situaci, kde jsme využili metodu tzv. hybridní rekonstrukce s kombinací vlastní tkáně (TAP flap) a polyuretanového implantátu. Závěr: Rekonstrukce prsu po předchozí augmentaci vyžaduje individualizovaný přístup, pečlivé předoperační plánování a zkušenost rekonstrukčního týmu. Prioritou však i nadále zůstává onkologické hledisko, bezpečnost pacientky a dlouhodobá stabilita rekonstrukčního výsledku.

292. UŽITÍ TEMPORÁLNÍ MYOPLASTIKY PŘI REANIMACI OBLIČEJE

DVOŘÁK Z.¹, MENOUŠEK J.¹, PINK R.², HEINZ P.², TVRDÝ P.²

¹ Klinika plastické a estetické chirurgie, LF MU a FN u sv. Anny v Brně, ² Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie, FN Olomouc

Východiska: Koncept temporální myoplastiky byl celosvětově rozšířen díky práci Daniela Labbého z Caen ve Francii. Výhodou oproti předchozímu užití transpozice horní porce m. temporalis je nevzniknutí prohlubně lebky v místě odběru svalu a chybění abundance měkkých tkání v zygomatické krajině při otáčení svalu okolo jařmového oblouku. Další výraznou výhodou je využití správného vektoru tahu svalu, který směřuje zevně kraniálně pod jařmový oblouk a umožňuje nastavení správného vektoru tahu na m. orbicularis oris kolem zubního oblouku, a ne zevně k ušnímu boltci. Vzniká tak přirozený tvar a formace nazolabiálního sulcu. Soubor pacientů a metody: V prezentaci je předveden vývoj metody u onkologických pacientů operovaných v letech 2017–2025 na Klinice plastické a estetické chirurgie v Brně a na Klinice ústní, čelistní a obličejové chirurgie v Olomouci. Naše výsledky a vývoj metody je demonstrován na malém souboru osmi pacientů (čtyři muži, čtyři ženy). Výsledky: Tah na tvář a krajinu rtů je převáděn z m. temporalis pomocí pruhu fascie laty nebo šlachy m. palmaris longus. U pacientů byl použit jak originální Labbého koncept, tak jeho modifikace ve smyslu veškeré preparace z nazolabiálního sulcu s převedením tahu m. temporalis pomocí pruhu fascie laty na oblast nazolabiálního sulcu, horního a dolního rtu. Závěr: Díky tomuto postupu je možné dosáhnout dynamické reanimace obličeje při paréze dolní poloviny obličeje s dobrým estetickým výsledkem.

Studie byla podpořena Interním grantem specifického výzkumu –⁠ MUNI/A/1820/2025.

293. DOUBLE PEDICLE DIEP–DIEP LALOK S DVOJITOU STOPKOU

BERKEŠ A., DRAŽAN L.

Klinika plastické a estetické chirurgie, FN u sv. Anny v Brně

Východisko: DIEP lalok je metodou volby k rekonstrukci prsů po mastektomii vlastní živou tkání. Pro většinu případů rekonstrukcí je jeho základní forma, tedy s jednou výživnou stopkou do jedné strany laloku dostačující k zabezpečení požadovaného objemu tkáně. U pacientek s jizvou po dolní střední laparotomii umožňuje běžný DIEP lalok použít pouze polovinu podbřišku, která zpravidla nestačí pro malý objem tkáně. DIEP lalok s dvojitou stopkou umožňuje rekonstrukce prsů i pro pacientky s jizvou po dolní střední laparotomii. Soubor pacientek a metoda: Retrospektivní studie 12 pacientek s rekonstrukcí pomocí DIEP laloku s dvojitou stopkou v letech 2016–2026. Autoři popisují techniku odběru i napojení laloku na cirkulaci v hrudníku. Výsledky: Všechny laloky se zhojily v plném rozsahu, a naplnily se tak cíle rekonstrukce. Deset laloků bylo indikováno předoperačně, šest pro jizvu po dolní střední laparotomii, čtyři za účelem zvětšení objemu laloku. U dvou pacientek se autoři rozhodli pro dvojitou stopku během operace z důvodů nedostatečného prokrvení druhé poloviny laloku. Závěr: DIEP s dvojitou stopkou je nová forma laloku umožňující rozšířit indikace rekonstrukcí vlastní živou tkání i u pacientek s jizvou po dolní střední laparotomii a též u pacientek s menší vrstvou tuku v podbřišku, kdy je potřeba použít pro rekonstrukci celý podbřišek.

295. CHIRURGICKÁ LÉČBA POSTMASTEKTOMICKÉHO LYMFEDÉMU VOLNÝM PŘENOSEM LAPAROSKOPICKY ODEBRANÉHO OMENTA V KOMBINACI S IMPLANTACÍ ARTIFICIÁLNÍ KOLAGENOVÉ MATRICE: PRVNÍ ČESKÉ ZKUŠENOSTI

STREIT L.¹, KALA Z.², SVOBODA M.², VÁŇA V.¹, POLÁCHOVÁ K.¹

¹ Klinika popálenin a plastické chirurgie, FN Brno a LF MU, ² Chirurgická klinika, FN Brno a LF MU

Východiska: Postmastektomický lymfedém horní končetiny je závažná chronická komplikace po léčbě karcinomu prsu. Projevuje se progresivním otokem, bolestí, recidivujícími infekcemi a výrazným funkčním omezením, které může v pokročilých stadiích vést až k invaliditě a snížení kvality života. V časných stadiích je metodou volby mikrochirurgická lymfovenózní anastomóza (LVA) umožňující obnovení lymfatické drenáže využitím zachovaných kolektorů. U části pacientek však nejsou tyto kolektory dostupné ani zobrazovacími metodami, a LVA tak není technicky možná. V těchto případech přichází v úvahu rekonstrukce pomocí volného přenosu vaskularizované lymfatické tkáně. Omentální transfer představuje vhodnou alternativu díky bohaté lymfatické síti a nižší morbiditě v dárcovské oblasti oproti jiným přenosům (např. tříselné uzliny). Implantace artificiální kolagenové matrice může dále podpořit tkáňovou remodelaci a lymfatickou drenáž. Case: Prezentujeme případ 56leté pacientky s lymfedémem horní končetiny II. stupně po léčbě karcinomu prsu. V anamnéze byla provedena mikrochirurgická lymfovenózní anastomóza (LVA), nicméně v dalším průběhu došlo k progresi onemocnění navzdory chirurgické intervenci a konzervativní terapii. Dominoval perzistující otok, bolestivost a opakované infekční komplikace s významným funkčním omezením končetiny. V rámci předoperačního vyšetření ani peroperačně nebyly prokázány vhodné lymfatické kolektory pro další rekonstrukční lymfatický výkon, a proto nebylo možné indikovat opakovanou LVA. Pacientka byla indikována k chirurgické léčbě formou volného přenosu laparoskopicky odebraného omenta s cílem zlepšení lymfatické drenáže postižené končetiny. Současně byla implantována artificiální kolagenová matrice jako podpůrný prvek pro tkáňovou regeneraci a remodelaci lymfatického prostředí. Perioperační průběh byl bez komplikací, s dobrou vitalitou štěpu a následným pravidelným klinickým sledováním. Pooperačně dochází k postupnému zlepšování klinického nálezu lymfedému. Závěr: Volný přenos omenta je slibnou alternativou léčby postmastektomického lymfedému u pacientek, u nichž nelze provést LVA. Kombinace s kolagenovou matricí může podpořit lymfatickou drenáž a regeneraci tkání. První zkušenosti potvrzují proveditelnost metody a její potenciál. Další sledování a rozšíření souboru je nutné k objektivnímu zhodnocení efektivity a bezpečnosti.