IX. Radioterapeutické metody a radiofarmaka

32. NUKLEÁRNÍ MEDICÍNA V NEUROONKOLOGII –⁠ AMINOKYSELINOVÉ PET ZOBRAZOVÁNÍ A TERAPIE POMOCÍ RADIONUKLIDŮ

BALÁŽOVÁ Z., ŘEHÁK Z., VAŠINA J., SOBOLIČOVÁ S.

Oddělení nukleární medicíny, MOÚ Brno

Současný rozvoj molekulárního zobrazování a cílené radionuklidové terapie významně rozšiřuje možnosti diagnostiky a léčby nádorů centrálního nervového systému. V neuroonkologii zaujímá klíčové postavení především PET zobrazování s aminokyselinovými radiofarmaky, které ve srovnání s konvenčním ¹⁸F-FDG PET vykazuje vyšší senzitivitu a specificitu díky nízkému fyziologickému metabolizmu glukózy v mozkové tkáni. Nejvýznamnější klinické uplatnění mají radiofarmaka ¹⁸F-FET, ¹¹C-MET a ¹⁸F-DOPA, zejména u pacientů s difuzními gliomy a glioblastomem. Aminokyselinové PET umožňuje přesnější identifikaci viabilní nádorové tkáně, stanovení biologické aktivity gliomů, optimalizaci cílení stereotaktické biopsie a definici ozařovacích objemů. Významnou roli hraje rovněž v časném hodnocení terapeutické odpovědi a diferenciální diagnostice mezi progresí nádoru, pseudoprogresí a postradiačními změnami. Dynamická PET analýza a kvantitativní parametry současně přispívají k prognostické stratifikaci pacientů a korelaci s molekulárně genetickým profilem nádoru. Vedle diagnostiky se rychle rozvíjí oblast radionuklidové terapie (RLT) a theranostiky. Perspektivní výsledky jsou popisovány zejména u meningeomů exprimujících somatostatinové receptory, kde je využívána peptidová receptorová radionuklidová terapie (PRRT) značenými analogy somatostatinu. U rekurentních či inoperabilních meningeomů představuje tento přístup potenciální terapeutickou alternativu s možností individualizace léčby na základě předchozí receptorové PET diagnostiky. Experimentálně jsou dále studovány cílené radionuklidové strategie u gliomů, včetně radioimunoterapie, lokálně aplikovaných terapeutických radioizotopů a nových nosičových systémů schopných překonat hematoencefalickou bariéru. Přednáška podává přehled současného stavu nukleární medicíny v neuroonkologii se zaměřením na klinický význam aminokyselinového PET zobrazování u gliomů a aktuální možnosti radionuklidové terapie, zejména u meningeomů. Diskutovány budou rovněž limity jednotlivých metod a perspektivy dalšího rozvoje theranostických přístupů v personalizované léčbě nádorů CNS.

90. PERSONALIZOVANÁ RADIOTERAPIE LOKALIZOVANÉHO KARCINOMU PROSTATY

KOZUBÍKOVÁ I., DOLEŽEL M.

Onkologická klinika, FN Olomouc

Personalizovaná radioterapie karcinomu prostaty představuje další krok v individualizaci onkologické péče nejčastějšího onkologického onemocnění u mužů. Multiparametrická magnetická rezonance a PSMA PET/CT umožňují přesnější stanovení lokálního a lokoregionálního rozsahu onemocnění, identifikaci dominantních intraprostatických ložisek a časnou detekci oligometastatického postižení, což se promítá do individualizace cílového objemu, rizikových orgánů i volby ozařovací techniky včetně simultánního integrovaného boostu či stereotaktické radioterapie. Data z recentních studií prokazují, že obrazem řízená eskalace dávky či boost do oblasti dominantní intraprostatické léze může zlepšit biochemickou kontrolu bez významného nárůstu závažné toxicity za cenu pečlivého respektování limitů rizikových orgánů. Randomizovaná studie FLAME doložila, že MR-navigovaný boost na dominantní intraprostatickou lézi (až do 95 Gy) zlepšuje 5leté biochemické přežívání bez statisticky významného nárůstu ≥ 3. stupně GI/GU toxicity oproti standardní dávce 77 Gy. Aktuálně je trendem použít k lokalizaci nádoru zejména PSMA-PET/CT (HypoFocal, PIVOTAL boost). Současně se rozvíjí koncept biologicky řízené radioterapie založené na genomických a molekulárních charakteristikách nádoru. Genomické klasifikátory, jako je Decipher či GPS, umožňují jemnější stratifikaci pacientů nad rámec klasických klinicko-patologických parametrů, predikci rizika metastatického relapsu po radioterapii a identifikaci nemocných, kteří mohou profitovat z intenzivnější hormonální terapie, či naopak z deeskalace RT u biologicky příznivých nádorů. První prospektivní a post hoc analýzy naznačují, že genomické skóre může pomoci také při volbě kandidátů pro způsob terapie.

127. STEREOTAKTICKÁ RADIOTERAPIE PROSTATY MODALITOU CYBERKNIfE, HODNOCENÍ SOUBORU PACIENTŮ PRO OBDOBÍ 2022–2025

TŘEBICKÝ F., JOSEFUS T., STANKUŠ I., ŠKROBÁNEK P., VALCHÁŘ J., POLEVYK M., GREPL J., VESELSKÝ T., DLOUHÝ J., LÁSZLOVÁ D.

Ústav radiační terapie, ÚVN Praha

Nádory prostaty jsou nejčastějším maligním onemocnění mužů. Ročně je zachyceno na 8 000 nových případů onemocnění. Incidence nádorů pomalu roste v populaci, mortalita se pohybuje okolo 1 400 případů ročně a její hodnota stagnuje nebo mírně klesá v důsledku časného záchytu nemoci ve stadiích I–III a možností pokročilých forem systémové léčby. Soubor nádorů prostaty představuje 20 % objemu všech indikací k léčbě na CyberKnife. V období 2022–2025 bylo konzultováno na 93 případů nádoru prostaty, z toho 59 pacientů pro indikaci k SBRT pro prostatický nádor v prostatě a 35 pacientů bylo indikováno pro léčbu sekundárních ložisek prostatického nádoru nebo byli léčbě na CK kontraindikovaní. Ve skupině low-risk tumorů (T1c–T2a, GS 3 + 3) byl věkový průměr 69,5 roku s průměrnou hodnotu iPSA 6,2 µg/l, toxicitu urologickou gr. I mělo bezprostředně po léčbě 67 % pacientů, po 6 měsících 39 % a po 12 měsících 11 %. Pokles PSA z iPSA v 6 měsících 23 %, ve 12 měsících 37 %, v 18 měsících 16 % a ve 24 měsících 11 %. V období 12 měsíců byli zachyceni dva pacienti s oligometastázou mimo ozařovací objem ve skeletu. Pro intermediate risk bez užití hormonální léčby byl průměrný věk 64,9 let a s hodnotou iPSA 73 µg/l. Pokles PSA v 6, 12 a 18 měsících na 51, 39 a 20 % a toxicita urologická akutní u 69 %, v 6 měsících 40 % a ve 12 měsících nebyla detekována. IMR skupina s rizikem byla podrobena vyšetření PSMA PET vylučující penetraci kapsuly a podána 6měsíční HT s průměrným věkem 72,6 let a iPSA 10,6 µg/l. Hodnoty PSA s výrazným poklesem na 10 % původní hodnoty, následně na 0,25 % v 6 měsících a 0,12 % ve 12 měsících. Toxicita byla přítomna akutní v 75 %, 6 a 12 měsíců 35 a 10 %. Nebyla detekovaná generalizace. Nádory high-risk s potvrzením lokalizace na objem prostaty pouze dle PSMA PET byly zjištěny u průměrného věku 77,9 let a hodnoty iPSA 10,28. Pokles hodnot PSA i projevy toxicity byly obdobné jako u předchozí skupiny, nebyl detekován relaps a generalizace, skupina pokračuje v HT pro období 3 let. Soubor je nadále sledován, byly detekovány pouze tři případy gr. 2 toxicity (urologie a GIT), ve dvou případech pro krvácení byl užitý argon. Laser ošetření a následná léčba sulfasalazinem s plnou stabilizací obtíží. Toxicita gr. 3 a 4 nebyla detekována.

190. RADIAČNÍ OCHRANA PACIENTŮ A PRACOVNÍKŮ

BENEŠOVÁ M.

Oddělení nukleární medicíny, MOÚ Brno

Ionizující záření (IZ) je neodmyslitelnou součástí moderní medicíny, průmyslu i výzkumu. S jeho využívaním však souvisí rizika, která vyžadují důsledné uplatňování radiační ochrany –⁠ systému technických a organizačních opatření k minimalizaci ozáření osob a ochrany životního prostředí. Prezentace poskytuje ucelený přehled problematiky radiační ochrany s důrazem na biologické účinky ionizujícího záření, legislativní rámec, ochranu pracovníků a pacientů a systémy monitorování. Z hlediska biologických účinků rozlišujeme účinky deterministické a stochastické. Deterministické účinky jsou prahové, vznikají po překročení určité dávky a jejich závažnost s dávkou narůstá. Patří mezi ně akutní nemoc z ozáření, radiační poškození kůže, katarakta oční čočky či postižení fertility. Stochastické účinky jsou bezprahové, s rostoucí dávkou se zvyšuje pravděpodobnost jejich vzniku. Řadí se k nim zejména vznik nádorových onemocnění a genetické změny přenosné do dalších generací. Legislativní rámec v České republice tvoří atomový zákon č. 263/2016 Sb. a vyhláška č. 422/2016 Sb. Na základě těchto norem jsou stanoveny čtyři základní principy radiační ochrany: princip zdůvodnění, princip optimalizace (ALARA), princip limitování a princip bezpečnost zdrojů IZ. Systém limitů ozáření rozlišuje obecné limity pro obyvatelstvo, limity pro radiační pracovníky a limity pro žáky a studenty. U lékařského ozáření se limity dávek neuplatňují, místo nich slouží jako optimalizační nástroj diagnostické referenční úrovně (DRÚ). Zásadní význam má odůvodnění indikace, kontrola kvality vyšetřovacích postupů, ochrana těhotných žen a prevence lidského pochybení –⁠ zejména dodržování standardních operačních postupů a efektivní komunikace. Ochrana pracovníků spočívá v kombinaci tří přístupů –⁠ maximalizace vzdálenosti od zdroje, využití stínění a minimalizace doby expozice. Pracovníci jsou kategorizování do skupin A a B dle míry rizika a podléhají osobní dozimetrii prostřednictvím luminiscenčních, elektronických či filmových dozimetrů. V kontrolovaných a sledovaných pásmech probíhá systematické monitorování prostředí, povrchů a radioaktivních odpadů. Prezentace dokládá, že důsledná radiační ochrana je nezbytným předpokladem bezpečného využívání ionizujícího záření v klinické praxi i dalších oblastech, a zdůrazňuje potřebu kontinuálního vzdělávání a systematického přístupu k minimalizaci radiační zátěže.

191. RADIOFARMAKA: PŘÍPRAVA, KONTROLA, POUŽITÍ

KUČERA R., ĎULÍKOVÁ Z.

Oddělení nukleární medicíny, MOÚ Brno

Radiofarmaka jsou léčivé přípravky obsahující jeden nebo více atomů radionuklidu a při jejich výrobě i manipulaci je nutné dodržovat zásady práce s otevřenými zdroji ionizujícího záření. Každé radiofarmakum se skládá ze dvou komponentů –⁠ signálního (kterým je radionuklid) a nosného, se specifickými farmakokinetickými vlastnostmi, který určuje distribuci látky v organizmu. Příprava radiofarmak zahrnuje získání radionuklidu, značení, tvorbu lékové formy a kontrolu kvality. Radionuklidy se získávají třemi hlavními způsoby: z radionuklidových generátorů (např. 99Mo-^99mTc, 68Ge-68Ga), v urychlovačích, kde jsou terče ozařovány urychlenými částicemi a vznikají radionuklidy jako 18F, ¹¹C, 67Ga či 123I, a v jaderných reaktorech separací ze štěpných produktů (např. 131I, 99Mo, 177Lu). Značení radiofarmak probíhá radiochemickými metodami, nejčastěji izotopovou výměnnou reakcí, chemickou syntézou nebo biochemickými syntézami. Tvorba lékové formy probíhá podobně jako u neradioaktivních léčiv, avšak s dodržením předpisů pro práci se zdroji ionizujícího záření. Kontrola kvality hodnotí fyzikální, chemické a biologické parametry, zejména aktivitu, radionuklidovou a radiochemickou čistotu a sterilitu. Radiofarmaka se podávají převážně intravenózně, dále perorálně, inhalačně, subkutánně, intraartikulárně, intraarteriálně, intraperitoneálně či intralumbálně podle typu vyšetření nebo terapie. Klíčové fyzikální vlastnosti radionuklidů zahrnují aktivitu, poločas přeměny a energii emitovaného záření. Pro diagnostiku jsou vhodné gama zářiče a pozitronové zářiče. Pro terapii se využívají zejména beta minus a alfa zářiče. Radiofarmaka lze rozdělit na diagnostická a terapeutická. Na Oddělení nukleární medicíny v MOÚ se na PET/CT používají radiofarmaka s pozitronovými zářiči (např. 18F-FDG, 18F-NaF, 18F-FES, 68Ga-DOTATOC, 68Ga-PSMA), na SPECT/CT přístrojích radiofarmaka s gama zářiči (^99mTc-nanokoloid, ^99mTc-DTPA, ^99mTc-MACROTEC), dále terapeutické alfa zářiče jako 223Ra-dichlorid pro léčbu kostních metastáz karcinomu prostaty a beta zářiče 177Lu, zejména LUTATHERA pro neuroendokrinní nádory a PLUVICTO pro kastračně rezistentní karcinom prostaty.

192. ZKUŠENOSTI S PŘÍPRAVOU TERANOSTICKÝCH RADIOFARMAK

BUDINSKÝ M.

Ústavní lékárna, MOÚ Brno

Teranostika a teranostická radiofarmaka jsou v poslední době stále více rezonujícími pojmy nukleární medicíny nejen v zahraničí, ale i u nás. Využití tohoto moderního přístupu precizní medicíny založené na aplikaci radiofarmak značených radionuklidy z tzv. teranostického páru –⁠ diagnostického a terapeutického radiofarmaka –⁠ umožňuje v prvním kroku diagnosticky odhalit patologické molekulární struktury a v druhém kroku (a to především) na ně zacílit prostřednictvím radionuklidem značených léčiv. Teranostická radiofarmaka jsou tak intenzivně poptávanými léčivy moderních pracovišť nukleární medicíny a nejinak je tomu i na našem pracovišti. Poptávka je sice silná, avšak pečlivý výběr pacientů umožňuje je aplikovat jen malé skupině těch, kteří splní přísná indikační kritéria. Proto zkušenosti s přípravou terapeutických radiofarmak 177Lu-DOTATATE a 177Lu-PSMA-617 a s jejich využitím v rámci radionuklidové terapie jsou poměrně omezené. Naše pracoviště má bohaté zkušenosti s diagnostickými radiofarmaky pro teranostiku, která využívají radionuklid gallium-68. Jedná se o radiofarmaka 68Ga-DOTATOC a 68Ga-PSMA-11. Od roku 2019 bylo provedeno několik stovek syntéz těchto radiofarmak pro více než 1 500 pacientů. Zkušenosti s fluorem-18 značeným PSMA prozatím chybí. Využití těchto radiofarmak otevírá pacientům další možnost léčby, byť pouze pro indikací vyvolenou hrstku. Naše zkušenosti ukazují, že technická a technologická náročnost jejich přípravy a hodnocení jakosti není překážkou pro jejich zařazení do běžného provozu pracoviště nukleární medicíny.

193. TERAPEUTICKÉ APLIKACE 177LU –⁠ LUTATHERA, PLUVICTO

SLEZÁKOVÁ H.

Oddělení nukleární medicíny, MOÚ Brno

Teranostika je kombinace terapie a diagnostiky, zahrnuje využití radiofarmak jak v diagnostice, tak v léčbě pacientů. Teranostické využití radiofarmak značených 177-Luteciem (177Lu) představuje zásadní posun v precizní onkologii. Umožnuje identifikovat vhodné pacienty pro léčbu a monitoruje léčebnou odpověď pomocí stejného radiofarmaka. Přednáška se zaměřuje na provedení terapeutické aplikace dvou klíčových přípravků: Lutathera a Pluvicto. Tato cílená radionuklidová terapie vyžaduje specifické ošetřovatelské a technické postupy od přípravy pacienta, samotného provedení až po ukončení aplikace. Oba léčebné přípravky jsou aplikovány ambulantně na izolovaném lůžku oddělení nukleární medicíny v MOÚ. Luthatera: Přípravek je indikován k léčbě inoperabilních nebo metastazujících progresivních a dobře diferencovaných gastrointestinálních neuroendokrinních nádorů (NET) pozitivních na somatostatinové receptory u dospělých pacientů. Aplikuje se ve formě krátké infuze samotného přípravku, souběžně jsou podávány aminokyseliny z důvodu ochrany ledvin. Je provedeno scintigrafické snímání. Pacient je po použití toalety přeměřován a je propuštěn domů až po dosažení naměřené uvolňovací hodnoty. Léčba obsahuje čtyři aplikace po 8–16 týdnech. Pluvicto: Přípravek je indikován k léčbě pokročilého karcinomu prostaty u metastatického onemocnění nereagujícího na hormonální léčbu a chemoterapii s přítomností specifického membránového antigenu PSMA na povrchu buněk. Aplikuje se formou krátké infuze, je provedeno scintigrafické snímání, pacient je přeměřován a po dosažení uvolňovací úrovně propuštěn domů. Léčba obsahuje šest aplikací po 6 týdnech. Závěr: Nezbytnou prioritou pro podávání terapeutické léčby Lutatherou a Pluvictem je bezpečnost a preciznost práce zdravotnických pracovníků při manipulaci s radiofarmakem, při aplikaci a likvidaci odpadů. Neméně důležitá je dobrá spolupráce pacienta v dodržování speciálních hygienických opatření v souladu s radiační ochranou.

273. STEREOTAKTICKÁ RADIOTERAPIE MODALITOU CYBERKNIFE V LÉČBĚ SPINÁLNÍCH METASTÁZ

TŘEBICKÝ F., VALCHÁŘ J., STANKUŠ I., JOSEFUS T., ŠKROBÁNEK P., POLEVYK M., KUMIČÁKOVÁ E., VESELSKÝ T.

Ústav radiační terapie, ÚVN Praha

Spinální metastázy do skeletu obratlových těl s estradurální propagací, intradurální dutimy a míšní ložiska tumorů představují v roční indikaci SBRT léčby na CyberKnife objem 6,5 % z celkového počtu indikovaných a ošetřených pacientů z celkového objemu pacientů indikovaných k léčbě SBRT. Nejvyšším počtem indikací k léčbě jsou metastázy solidních nádorů, zejména nádorů ledviny, prostaty, nádorů prsu, plicních nádorů a méně častých až vzácných nádorů. V období 2023–2025 bylo 80 ošetřených plánů radioterapie. Medián věku byl 54,30 roku, 78 pacientů, z toho 41 žen a 37 mužů, věk pacientů se nelišil od mediánu celého souboru. Efekt léčby steroreotaktickou radioterapií na CyberKnife koreluje s neurologickým stavem a klinickou výkonností pacienta indikovaného k léčbě po spondylochirurgické intervenci, nebo bez ní a koreluje s efektem systémové léčby pacientů před zahájením SBRT léčby a po její aplikaci. Nejčastějším efektem léčby je morfologická stabilizace s lokální metabolickou kompletní regresí nad ložiskem metastázy. Nebyl zaznamenán projev kořenové nebo míšní neuropatie při sledování pacientů po jejich léčbě.

318. CELOTĚLOVÉ OZÁŘENÍ TECHNIKOU VMAT S POUŽITÍM OTOČNÉHO OZAŘOVACÍHO STOLU

HÁLOVÁ B., NIKL T., BOBEK L., MAISTRYSINOVÁ J.

Klinika radiační onkologie, MOÚ Brno

Celotělové ozařování (TBI –⁠ total body irradiation) je speciální velkoobjemová technika radioterapie. Technika celotělového ozařování je prováděna na Klinice radiační onkologie Masarykova onkologického ústavu od roku 1995. Původní techniky využívají velkou ozařovací vzdálenost a speciálně vyrobená lůžka (prohnuté lůžko, rovné lůžko u stěny ozařovny s polohou pacienta na boku, posuvný vozík apod.). V současné době je snaha přecházet z původních technik TBI na moderní techniky s modulovanou intenzitou svazku. VMAT-TBI technika umožňuje využití standardního ozařovacího stolu a pomůcek. Pro pacienty vyšší než 120 cm není možné provést ozáření v jedné pozici ozařovacího stolu a je potřeba pacienta otočit z pozice hlavou (head first supine, HFS) do gantry do pozice nohami do gantry (feet first supine, FFS). Výhodou je využití otočné nástavby s adaptérem na ozařovací stůl: jde o přídavnou karbonovou desku podpírající pacienta, s kuličkovým ložiskem uprostřed umožňujícím otočení o 180° bez potřeby sundávat pacienta z ozařovacího stolu. To je důležité z hlediska přesnosti a reprodukovatelnosti polohy pacienta. Získání CT i ozáření tak proběhne v obou polohách (HFS i FFS) a oba obrazy se následně fúzují do jednoho celotělového CT. V tomto celotělovém CT následně probíhá standardní příprava ozařování, zakreslování cílového objemu a kritických struktur lékařem. Při starších technikách ozáření byly jako kritické struktury zvoleny pouze plíce. U modulovaných technik je možno sledovat prakticky kterýkoli orgán, dávku však omezujeme jen na oční čočky, plíce a játra. Ostatní orgány jsou prozářeny společně s celým objemem těla, v odůvodněných případech může být upravena dávka i jinde. Ve stadiu výzkumu je možno jako cílový objem zvolit místo celého těla pouze krvetvornou kostní dřeň (osový skelet, dlouhé kosti). Následně proběhne vypracování ozařovacího plánu fyzikem. Technickou limitací při ozáření je max. velikost pole (40 × 40 cm). Proto je potřeba ozáření z několika izocenter, podle výšky pacienta 3–4 izocentra pro každou z pozic HFS a FFS, každé ozařovací pole s překryvem alespoň 5 cm s předchozím. Výpočet takto nastaveného plánu je pak značně technicky a výpočetně náročný. Samotné ozáření je prováděno jako standardní ozáření jakéhokoli jiného plánu technikou VMAT, je ale potřeba odzářit všechny plány –⁠ pro každé izocentrum zvlášť. Celková délka jednoho sezení u této techniky trvá 1,75–2,25 hodiny, podle počtu izocenter. Přesto tato technika ozáření přináší významné zlepšení prozáření cílového objemu (celé tělo) s možností cíleného snížení dávky na kritické orgány.