Osteoporóza v praxi: Kdy léčit v primární péči a kdy referovat do osteocentra?

Jak dlouho u vás funguje osteologická poradna a jak se vyvíjela její činnost?

Osteologická poradna v Nemocnici Písek funguje od listopadu 2023. Její založení podnítil rozjezd preventivního programu Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR („Populační program časného záchytu osteoporózy“), který byl spuštěn 1. 4. 2023. Po navázání spolupráce s předsedou Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP (SMOS) profesorem Vladimírem Paličkou jsme zahájili přípravy na otevření ambulance –⁠ výběrové řízení na poskytování osteologické péče a následné uzavírání smluv se zdravotními pojišťovnami.

Já se mezitím začal připravovat na atestaci z klinické osteologie a absolvoval řadu vzdělávacích kurzů. Nejprve poradnu vedl profesor Palička, po složení atestace z klinické osteologie jsem její vedení převzal. Od listopadu 2023 jsme začali přijímat pacientky a v současné době jich už dispenzarizujeme téměř 1000. Zaměřujeme se především na těžké formy osteoporózy, tedy na nemocné s T-skóre < −3,5 a zejména s přítomností osteoporotických zlomenin obratlů a stehenní kosti.

Jaká data přinesla analýza vaší spádové oblasti a co vypovídají o výskytu osteoporózy v regionu?

Vlastní samostatný průzkum jsme neprováděli, vycházíme tak z dat SMOS, která má k dispozici údaje ze zmíněného populačního programu. Z celkového počtu osob vyšetřených v tomto programu (přibližně 400 tisíc žen starších 50 let a mužů starších 65 let) byla osteoporóza diagnostikována u 11,2 %. 

Vzhledem k tomu, že do naší ambulance přicházejí pacienti nejen z Písecka, ale také ze Strakonicka, Prachaticka a částečně Táborska (což je dohromady oblast o velikosti okolo 300 tisíc obyvatel), nám při odhadovaném zhruba 7% výskytu osteoporózy v celé populaci vychází spádově počet osob s osteoporózou asi na 21 tisíc. Část z nich je samozřejmě již léčena jinde, nicméně kapacity většiny revmatologů, kteří se těmto pacientům rovněž věnují, jsou z velké části vyčerpány.

V regionu máme dvě osteologické ambulance v Českých Budějovicích, které však dispenzarizují vysoké počty pacientů z Českobudějovicka, Českokrumlovska a Jindřichohradecka. Z toho vyplývá nutnost, aby alespoň lehčí formy osteoporózy byly léčeny v primární péči, tedy praktickými lékaři a registrujícími gynekology.

Jak populační screening osteoporózy ovlivnil vaši klinickou praxi a organizaci péče?

Tento screeningový program vygeneroval celorepublikově desítky tisíc pacientů, o které je třeba se postarat a zahájit u nich terapii. Začíná se snižovat takzvaný diagnostic gap, kdy velká část pacientů s osteoporózou nebyla diagnostikována, současně se však zvětšuje treatment gap. Máme tedy řadu nově diagnostikovaných pacientů, ale systém se o část z nich zatím nedokáže adekvátně postarat.

Tuto situaci je nutné zvládnout zapojením praktických lékařů a gynekologů. Pro osteology by měla zůstat především vybraná vysoce riziková populace pacientů s prodělanými osteoporotickými frakturami a velmi nízkým T-skóre.

Stratifikace rizika osteoporózy je v současnosti velkým tématem. Kdy mají lékaři léčit osteoporózu sami a kdy pacienta odeslat do péče osteologa?

Ano, to je klíčová otázka. Pacientky a pacienti s T-skóre v rozmezí −2,5 až −3,4 bez prodělaných fraktur by měli být léčeni praktickými lékaři nebo gynekology.

Pokud je indikovaná léčba denosumabem, tedy při minimálně vysokém riziku osteoporotické zlomeniny (definovaném přítomností T-skóre ≤ −2,5 a prodělanou vertebrální zlomeninou alespoň středního stupně dle Genanta nebo T-skóre ≤ −3,0 a prodělanou nevertebrální zlomeninou či alespoň jednou vertebrální zlomeninou mírného stupně dle Genanta), mohou být pacientky léčeny gynekologem, který může denosumab předepsat. Muži by v tomto případě měli být léčeni osteologem. Alternativou k denosumabu jsou intravenózní bisfosfonáty, které budou zpravidla podávány osteologem, případně revmatologem či internistou.

Pokud má pacient velmi vysoké riziko zlomenin, tedy při přítomnosti těžké vertebrální zlomeniny, ≥ 2 středních vertebrálních zlomenin nebo 1 střední vertebrální zlomeniny vzniklé do 12 měsíců po předchozí zlomenině a při T-skóre ≤ −2,5, případně při T-skóre ≤ −3,0 s přítomností nevertebrální zlomeniny (humerus, zápěstí, tibie) či 1 vertebrální zlomeniny středního stupně, by pacient měl být kandidátem osteoanabolické léčby (romosozumab, teriparatid). Ta by měla být ideálně vedena osteologem, nicméně tyto přípravky mohou předepsat také gynekolog, ortoped, traumatolog, internista, revmatolog či endokrinolog.

Jak správně referovat pacienta do osteocentra a co by měla obsahovat žádanka?

Zcela nezbytné je kvalitně provedené denzitometrické vyšetření bederní páteře a obou proximálních femurů, případně vyšetření předloktí při nedostupnosti uvedených oblastí, avšak s určitými limity pro zahájení terapie. Výsledek denzitometrického vyšetření musí obsahovat všechny měřené hodnoty, nikoliv pouze T-skóre bederní páteře a pravého a levého celkového proximálního femuru, jak se bohužel často stává.

Nezbytné jsou hodnoty BMD a T-skóre jednotlivých obratlů, krčků femuru a celkového proximálního femuru, u mladších jedinců také hodnoty Z-skóre. Dále je nutná obrazová dokumentace vyšetřených oblastí, která v dokumentaci často chybí nebo je nekvalitní.

Pacient by měl mít rovněž k dispozici výpis diagnóz a anamnézy od svého praktického lékaře, protože řada pacientů nemá o svém zdravotním stavu detailní přehled a poskytované informace bývají neúplné. Laboratorní vyšetření před odesláním nezbytné není, provádíme ho až v rámci osteologické péče se zaměřením na vyloučení sekundárních příčin osteoporózy a dalších možných příčin snížení BMD, včetně specializovaných vyšetření, markerů kostního metabolismu a stanovení vitaminu D.

Jaké hlavní změny a trendy přinesou nové doporučené postupy v osteologii?

Nové doporučené postupy již byly prezentovány na sjezdu SMOS v Brně v září 2025 a v nejbližší době by měly vyjít v časopisu Clinical Osteology, pravděpodobně v 1. čísle roku 2026. Pro členy SMOS jsou již nyní k dispozici ve formě draftu.

Tyto doporučené postupy vycházejí přibližně po 10 letech a reflektují nové poznatky, zejména nové modality především v oblasti osteoanabolické terapie. Zároveň stratifikují pacienty podle míry rizika osteoporotických zlomenin, jak již bylo zmíněno v souvislosti s volbou léčby a příslušností pacienta k jednotlivým specialistům. Nově se také věnují sekvenční léčbě, tedy posloupnosti osteoanabolické a antiresorpční terapie, a to vůbec poprvé v rámci českých doporučených postupů.

Jak pracujete s pacienty po první nízkotraumatické zlomenině a daří se u nich sekundární prevence?

Ve spolupráci s ortopedy a lékaři oddělení následné péče se snažíme podchytit všechny pacienty s prodělanou nízkotraumatickou zlomeninou, a to jak první, tak i další zlomeniny u dosud neléčených nemocných. U většiny z nich se nám daří zahajovat antiosteoporotickou léčbu s ohledem na jejich celkový zdravotní stav a přítomné komorbidity.

Bohužel se k nám stále dostávají pacienti s více prodělanými, zjevně osteoporotickými frakturami, u nichž dosud nebyla zahájena žádná léčba, případně u nich ani nebylo provedeno denzitometrické vyšetření. Zdá se, že se na možnost této diagnózy stále nemyslí dostatečně a riziko následných zlomenin bývá podceňováno.

Jaké jsou plány vašeho osteocentra do budoucna především v oblastech kapacity, diagnostiky a prevence?

Kapacitu bychom rádi navýšili, jsme však limitováni prostorově i časově. Nicméně můj kolega se začíná vzdělávat v klinické osteologii a po jeho zapojení by mělo k navýšení kapacity dojít, snad již v průběhu roku 2026.

V oblasti diagnostiky bychom chtěli ve spolupráci s denzitometrickými pracovišti začít využívat také specializovaná měření TBS (trabecular bone score) a VFA (vertebral fracture assessment), jež přinášejí další informace o kvalitě kostní tkáně a morfologii obratlů.

V rámci programu časného záchytu osteoporózy se chceme více zaměřit na rozvoj léčby osteoporózy v primární péči, tedy u praktických lékařů a gynekologů, aby bylo možné zvládnout péči o narůstající počet pacientů. Přestože jsme již připravili řadu vzdělávacích seminářů pro tyto lékaře, mám stále pocit, že do screeningu i léčby osteoporózy je zapojena pouze část z nich.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz