Kongres ČGPS: Léčba obezity tirzepatidem z rukou gynekologa –⁠ šance začít včas

Obezita –⁠ nemoc provázená významnými komplikacemi

Obezitu či nadváhu má 66 % dospělé české populace. Nadváha je definována jako hodnota body mass indexu (BMI) 25 až < 30 kg/m², obezita jako BMI ≥ 30 kg/m², za abdominální obezitu je u žen považován obvod pasu > 88 cm.

Obezita je dnes již chápána nikoliv jako kosmetická vada nebo selhání jedince, ale jako chronické progredující recidivující onemocnění provázené poruchou endokrinní funkce tukové tkáně a mírným chronickým zánětem. Je spojená s řadou komplikací −⁠ metabolických (kardiovaskulární onemocnění /KVO/, diabetes mellitus 2. typu /DM2/, trombóza, dna, astma, jaterní steatóza asociovaná s metabolickou dysfunkcí /MASLD/, cholelitiáza, neplodnost, maligní nádory), mechanických (artróza, inkontinence, obstrukční spánková apnoe /OSA/, chronické bolesti zad, fyzická funkčnost) i psychických (deprese, anxiozita). Ke zmírnění těchto obtíží přitom může napomoci již i malé snížení tělesné hmotnosti o 5 či 10 %.¹

Rizika obezity pro zdraví žen

Zdraví ženy může obezita ovlivňovat ve všech fázích života. V mladém věku jde především o syndrom polycystických ovarií (PCOS; nově označovaný jako polyendokrinní metabolický ovariální syndrom /PMOS/), později o neplodnost a komplikace v těhotenství a v období po menopauze o metabolická či kardiovaskulární onemocnění a maligní nádory.

U žen s obezitou bylo doloženo zvýšené riziko primární ovulační neplodnosti, a to nezávisle na přítomnosti PMOS. Data od 2527 vdaných nullipar s neplodností definovanou jako neschopnost otěhotnět nejméně 1 rok ukazují, že hodnoty BMI ≥ 24 kg/m² ve věku 18 let statisticky významně zvyšují riziko následné neplodnosti.² Další studie provedená u 3029 párů se sníženou plodností ukázala, že každé zvýšení BMI o 1 kg/m² nad 29 kg/m² snižuje šanci na otěhotnění do 1 roku zhruba o 4 %. Při BMI 40 kg/m² je šance na otěhotnění o 43 % nižší než u žen s normální tělesnou hmotností.³

Důsledky obezity na plodnost žen jsou dány multifaktoriálně. Při obezitě stoupá hladina volných mastných kyselin, androgenů, estrogenů, zánětlivých mediátorů a leptinu, narůstá inzulinová rezistence a inzulinémie. Dochází k časné atrézii folikulů, opoždění meiotického zrání, zvýšení aneuploidie a apoptózy folikulů. Klesá stromální decidualizace a endometriální receptivita, snižuje se hladina gonadotropinů a růstového hormonu. 

U těhotných je obezita spojená se zvýšeným rizikem pro matku, pro dítě i při porodu. Obézní těhotné mají vyšší riziko vzniku gestačního diabetu, eklampsie a preeklampsie, žilní tromboembolie, pánevní bolesti v pozdním těhotenství, OSA, infekce rány po císařském řezu, poporodních komplikací (anémie, deprese) i celoživotního rizika KVO. Při porodu u obézní matky je častější potřeba sekce, vyšší riziko neúspěšného vedení porodu, ruptury dělohy, poranění novorozence i úmrtí matky. Děti matek s obezitou v těhotenství mají častěji strukturální vrozené vady, makrosomii, hypoglykémii, jsou častěji nezralé, častěji potřebují péči na novorozenecké jednotce intenzivní péče, vyšší je u nich mrtvorozenost a v pozdějším životě mají tyto děti vyšší riziko astmatu, autismu, poruchy pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) a časného rozvoje metabolických onemocnění.¹

Obezita a hormony

Bylo zjištěno, že střevní hormony mají přímý vliv na plodnost žen. Glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1) zvyšuje hladinu gonadoliberinu (GnRH), má protizánětlivý a protifibrotický účinek na endometrium a reguluje vývoj ovariálních folikulů. U glukózo-dependentního inzulinotropního polypeptidu (GIP) bylo pozorováno zvýšení sekrece luteinizačního hormonu (LH) a folikulostimulačního hormonu (FSH) in vitro a také byla potvrzena regulace ovariální steroidogeneze in vivo.¹

Léčba obezity cestou diety a zvýšení pohybové aktivity dlouhodobě selhává. Samotná intervence stran životního stylu může mít krátkodobý přínos, u většiny osob však končí opětovným nárůstem tělesné hmotnosti. Důvodem, proč se obézním nedaří zhubnout nebo si redukci váhy udržet, jsou hormonální signály z tukové tkáně, žaludku, střeva a pankreatu přenášené do mozku. Jsou integrovány v hypothalamu –⁠ řídicím centru energetické regulace –⁠ a ovlivňují příjem potravy i výdej energie. Při obezitě bylo prokázáno zvýšení hormonů hladu (ghrelin) a snížení hormonů sytosti (inzulin, leptin, amylin, GLP-1, GIP ad.).

Ve farmakologické léčbě obezity proto nacházejí uplatnění agonisté receptorů pro hormony sytosti, zatím konkrétně pro GLP-1 a GIP. Vedle agonistů receptorů pro GLP-1 (GLP-1RA) je k dispozici tirzepatid –⁠ duální agonista receptorů pro GLP-1/GIP. Snižuje chuť k jídlu, zejména na potraviny s vysokým obsahem tuků a cukrů, čímž pomáhá redukovat kalorický příjem. Prostřednictvím aktivace receptorů GIP v adipocytech reguluje příjem glukózy a moduluje příjem lipidů a lipolýzu. Díky kombinovanému efektu na receptory GLP-1 a GIP tirzepatid pomáhá dosahovat snížení tělesné hmotnosti především redukcí množství tukové tkáně.

Doložená účinnost a bezpečnost tirzepatidu v léčbě obezity/nadváhy

V léčbě obezity/nadváhy mohou tirzepatid využít i gynekologové. Prokázal větší snížení tělesné hmotnosti v porovnání s placebem⁴ i s GLP-1RA semaglutidem.⁵ Výsledky se dostavily již po 4 týdnech a redukce hmotnosti pokračovala po celých 72 týdnů léčby. Za tuto dobu činila průměrná redukce tělesné hmotnosti 16,0 % při dávce tirzepatidu 5 mg/týden a 22,5 % při dávce 15 mg/týden. Nejméně 5% redukce hmotnosti dosáhlo v závislosti na dávce 89,4–96,3 % léčených, nejméně 10% redukce 73,4–90,1 %, přičemž 31,6–62,9 % jich zredukovalo tělesnou hmotnost nejméně o 20 %. Tato redukce hmotnosti byla provázena poklesem krevního tlaku (TK), glykémie a hladin triglyceridů (TG) i LDL cholesterolu (LDL-C) a nárůstem hladiny HDL cholesterolu (HDL-C). Nežádoucí příhody byly převážně gastrointestinálního charakteru, většinou mírné až středně těžké, vyskytovaly se především v době zvyšování dávky a časem vymizely.⁴

Doložena je i potřeba dlouhodobé léčby tirzepatidem. Po vysazení po 36 týdnech bylo pozorováno opětovné zvýšení tělesné hmotnosti, zatímco pokračující léčba byla spojena s další redukcí hmotnosti.⁶

Tirzepatid v gynekologické praxi

Tirzepatid se podává 1× týdně s.c. pomocí předplněného pera. Začíná se dávkou 2,5 mg, která se po 4 týdnech zvyšuje na 5 mg. Pokud je to nutné k dosažení individuálních cílů léčby obezity/nadváhy, lze ve zvyšování dávky pokračovat po 2,5 mg nejdříve za 4 týdny, a to až na maximum 15 mg/týden.⁷ Současně je třeba pacientkám doporučit stravu v podobě tzv. zdravého talíře, jehož polovinu tvoří bílkoviny, čtvrtinu zelenina/ovoce a čtvrtinu sacharidy v případě snídaně, oběda i večeře; u svačin tvoří polovinu bílkoviny a polovinu ovoce/zelenina.¹

Při použití u žen fertilním věku vyvstává otázka vysazení antiobezitické léčby před otěhotněním. Podle SPC je třeba vysadit tirzepatid 1 měsíc před plánovaným otěhotněním.

Objevují se i obavy o snížení účinnosti hormonální antikoncepce při užívání těchto moderních antiobezitik na bázi inkretinových analog, protože zpomalují vyprazdňování žaludku. To by mohlo snížit či oddálit vstřebávání perorální antikoncepce, zejména při zahájení léčby nebo zvyšování její dávky. Studie, která hodnotila snížení expozice perorálním kontraceptivům po podání antiobezitik, ukázala, že toto snížení při užívání tirzepatidu není klinicky relevantní. Není tedy ani potřebná žádná úprava dávky perorálních kontraceptiv, přechod na jinou formu antikoncepce nebo (dočasné) používání bariérových metod.⁷

Gynekolog v 1. linii léčby obezity

Gynekologové mají ideální pozici pro zahájení a vedení terapie obezity/nadváhy u svých pacientek. Mají s nimi dlouhodobý kontakt od dospívání po postmenopauzální období a vybudovanou důvěru. Gynekolog má jedinečnou příležitost zachytit nadváhu/obezitu u žen včas, citlivě otevřít téma a nabídnout jim léčbu podloženou klinickými důkazy. Překážkou ze strany pacientek může být někdy stud a strach ze selhání nebo naopak nereálná očekávání od farmakoterapie obezity. Zdá se, že největší bariérou je tak nikoliv samotná léčba, ale její zahájení.

Zkušenosti z české gynekologické praxe potvrzují úspěšnou redukci tělesné hmotnosti a zmenšení obvodu pasu u pacientek užívajících tirzepatid. Množství tukové tkáně klesá výrazně rychleji než množství svalové hmoty. Pozorován je i úbytek viscerálního tuku. Opakovaně je třeba doporučovat vysoký příjem bílkovin a pohybovou aktivitu, aby se minimalizoval úbytek svalové hmoty. Tomu lze předejít pravidelným sledováním tělesného složení během terapie a v případě potřeby intervencí stran režimu pacientky.¹

Závěr

Obezita je chronické recidivující onemocnění vedoucí k závažným komplikacím. Jeho terapie pomocí režimových opatření často selhává. I pouhé 5% snížení tělesné hmotnosti u obézních žen přitom vede ke zlepšení metabolických parametrů a zvyšuje šanci na otěhotnění. Tirzepatid je zatím jediný lék, který aktivuje receptory pro GLP-1 i GIP, a komplexně tak zasahuje do patofyziologie obezity. Aplikuje se 1× týdně v individualizované titrované dávce a při jeho užívání je potřeba dostatečný přísun bílkovin a pohybová aktivita k minimalizaci ztrát svalové hmoty.

Gynekolog stojí v 1. linii léčby obezity/nadváhy u žen. Redukce hmotnosti s tirzepatidem odemyká cestu k úspěšné léčbě neplodnosti a PMOS u obézních pacientek a snižuje KV i metabolické riziko, zejména u obézních žen po menopauze. Gynekolog má jedinečnou šanci začít léčbu obezity/nadváhy u žen včas.¹

MUDr. Zuzana Zafarová
redakce proLékaře.cz

Zdroje:
1. Janíčková-Žďárská D., Škultéty J. Obezita: klíčový hráč v pozadí. Sympozium. Kongres ČGPS, Karlovy Vary, 28. 5. 2026.
2. Rich-Edwards J. W., Goldman M. B., Willett W. C. et al. Adolescent body mass index and infertility caused by ovulatory disorder. Am J Obstet Gynecol 1994; 171 (1): 171–177, doi: 10.1016/0002-9378(94)90465-0.
3. van der Steeg J. W., Steures P., Eijkemans M. J. et al. Obesity affects spontaneous pregnancy chances in subfertile, ovulatory women. Hum Reprod 2008; 23 (2): 324–328, doi: 10.1093/humrep/dem371.
4. Jastreboff A. M., Aronne L. J., Ahmad N. N. et al. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity. N Engl J Med 2022; 387 (3): 205–216, doi: 10.1056/NEJMoa2206038.
5. Aronne L. J., Horn D. B., le Roux C. W. et al. Tirzepatide as compared with semaglutide for the treatment of obesity. N Engl J Med 2025; 393 (1): 26–36, doi: 10.1056/NEJMoa2416394.
6. Aronne L. J., Sattar N., Horn D. B. et al. Continued treatment with tirzepatide for maintenance of weight reduction in adults with obesity: the SURMOUNT-4 randomized clinical trial. JAMA 2024; 331 (1): 38–48, doi: 10.1001/jama.2023.24945.
7. SPC Mounjaro. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/mounjaro-epar-product-information_cs.pdf