Multidisciplinární pohled: role esenciálních fosfolipidů v managementu komplikací metabolického syndromu s jaterní manifestací

Souhrn

MASLD je nejčastější chronické jaterní onemocnění, úzce spojené s metabolickými poruchami, jako jsou diabetes mellitus 2. typu (T2DM), obezita a dyslipidemie. Studie EXCEL hodnotila účinnost a bezpečnost esenciálních fosfolipidů (EPL) u pacientů s metabolickou dysfunkcí (MASLD). Výsledky ukázaly významné zlepšení jaterní steatózy, kvality života (zejména v oblasti únavy) a glykemické kontroly. EPL byly dobře tolerovány a nevykazovaly nové nežádoucí účinky. Studie potvrzuje potenciál EPL jako doplňkové terapie v rámci komplexní péče o pacienty s MASLD.

Steatóza jater spojená s metabolickou dysfunkcí (MASLD), dříve označovaná jako nealkoholická tuková choroba jater (NAFLD), je nejrozšířenějším chronickým jaterním onemocněním na světě, postihujícím přibližně 30–32 % populace.^1,2 MASLD zahrnuje široké spektrum patologických změn v játrech, přičemž klíčovým rysem je nadměrné ukládání tuku v hepatocytech, často v souvislosti s obezitou, diabetem 2. typu (T2DM) a poruchami lipidového metabolismu. Toto onemocnění nejen zvyšuje riziko úmrtí, ale také výrazně snižuje kvalitu života pacientů.^3–5

Na základě odborného konsenzu byl zaveden nový termín MASLD, který nahradil dřívější označení NAFLD. Již časná fáze steatózy může vést k progresi onemocnění a rozvoji dalších metabolických komplikací, jako jsou obezita, hypertenze, T2DM a kardiovaskulární choroby, zejména pokud dojde k přechodu do pokročilejší formy –⁠ steatohepatitidy spojené s metabolickou dysfunkcí (MASH) a jaterní fibrózy.⁶

Dříve byla diagnostika steatózy založena na invazivní biopsii, dnes jsou k dispozici neinvazivní zobrazovací metody, jako je ultrasonografie a elastografie pomocí přístroje FibroScan. Ten využívá ultrazvukovou elastografii k hodnocení fibrózy a zároveň umožňuje pomocí kontrolovaného atenuačního parametru (CAP) posoudit stupeň steatózy.⁷

U pacientů s MASLD, zejména s MASH, byly pozorovány snížené hladiny polyenových forem fosfatidylcholinu (PC), což negativně ovlivňuje funkci hepatocytů.^8,9 Studie ukázaly, že vysoce purifikované esenciální fosfolipidy (EPL) získané ze sójových bobů, z nichž 72 % tvoří 3-sn-fosfatidylcholin, přispívají k obnově lipidového a proteinového metabolismu, zlepšují detoxikační funkce jater, regenerují buněčnou strukturu a zpomalují fibrotizaci.^10–12

EPL mají dlouhodobě dobře zdokumentovaný bezpečnostní profil, srovnatelný s jinými léčivy v dané terapeutické oblasti. Mezi známé nežádoucí účinky patří gastrointestinální potíže (např. diskomfort, průjem) a kožní reakce (např. vyrážka, svědění, urtikarie), jejichž četnost není přesně stanovena kvůli omezeným údajům. Celkové hodnocení přínosů a rizik však zůstává příznivé.^10–12

Dosavadní klinické výzkumy potvrdily účinnost EPL při léčbě různých jaterních onemocnění, včetně steatózy způsobené MASLD, alkoholického poškození jater, cirhózy, toxických jaterních lézí a virových hepatitid. Randomizované studie ukázaly, že podávání EPL pacientům s diabetem a steatózou vedlo ke zmenšení velikosti jater a poklesu jaterních enzymů. Observační studie navíc prokázaly zlepšení echogenity a struktury jaterního parenchymu po 24 týdnech léčby.^10,13–15

Některé aspekty použití EPL však dosud nebyly dostatečně prozkoumány –⁠ zejména vliv na parametry běžné péče, kvalitu života (QoL) a změny v subjektivním hodnocení symptomů u pacientů s MASLD. Za účelem doplnění těchto informací byla realizována klinická studie EXCEL, zaměřená na komplexní posouzení účinnosti a bezpečnosti EPL u pacientů s MASLD v kombinaci s T2DM, hyperlipidemií a/nebo obezitou.¹⁶

Klinická studie EXCEL

Metodika

Studie EXCEL¹⁶ byla navržena jako mezinárodní, multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená a placebem kontrolovaná studie fáze IV, zaměřená na hodnocení účinnosti a bezpečnosti EPL u pacientů s MASLD v kombinaci s diabetem 2. typu, poruchami lipidového metabolismu a/nebo obezitou. Všichni účastníci zároveň dodržovali dopo­ručené změny životního stylu, zejména v oblasti stravování a fyzické aktivity.

Celkem bylo zařazeno 165 pacientů, kteří byli náhodně rozděleni v poměru 1 :  1 do dvou skupin –⁠ jedna skupina užívala EPL (Essentiale^®) v dávce 1800 mg denně spolu se standardní péčí (SoC), druhá skupina dostávala placebo rovněž v kombinaci se SoC. Studie zahrnovala čtyři návštěvy: vstupní (screening a výchozí hodnoty), kontrolní po třech měsících, závěrečnou po šesti měsících léčby a následnou
tři měsíce po jejím ukončení. V rámci těchto návštěv byla prováděna vyšetření jater pomocí FibroScan^®, ultrasonografie a laboratorní testy –⁠ jaterní enzymy, lipidový profil, HbA_1c a inzulinová rezistence (HOMA-IR). Hodnocena byla také kvalita života pomocí dotazníku CLDQ-MASLD/MASH a symptomatologie pomocí škály GOS.

Do studie byli zařazeni dospělí ve věku 18–70 let s potvrzenou MASLD, steatózou stupně S1–S3 (CAP > 248 dB/m) a fibrózou F1–F3 (LSM 5–13 kPa), kteří zároveň trpěli alespoň jednou z následujících komorbidit: T2DM, hyperlipidemie nebo obezita (BMI ≥ 30 kg/m²). Mezi vylučující kritéria patřily jiné jaterní choroby, závažné laboratorní odchylky, T1DM, těžké srdeční či renální selhání, nadměrná konzumace alkoholu, alergie na složky léčiva, účast v jiné klinické studii nebo plánovaná hospitalizace.

Randomizace probíhala centrálně prostřednictvím interaktivního systému (IRT) a byla stratifikována podle země. Studie byla vedena jako dvojitě zaslepená. Dodržování léčby bylo sledováno pomocí počtu vydaných a vrácených tobolek a elektronického deníku pa­cienta.

Hlavním cílem bylo posouzení změny stupně steatózy mezi výchozím stavem a šestým měsícem léčby, měřené pomocí CAP skóre. Mezi sekundární cíle patřilo hodnocení změn kvality života a subjektivních symptomů, jako jsou únava, deprese, bolest břicha a celkový diskomfort. Exploratorní cíle zahrnovaly změny ve fibróze, jaterních enzymech, glykemických a lipidových parametrech a spokojenost pacientů s léčbou.

Výsledky

Výsledky ukázaly statisticky významné snížení CAP skóre ve skupině EPL + SoC oproti placebu již po třech měsících, přičemž tento efekt přetrvával i po šesti a devíti měsících. Po šesti měsících byl rozdíl mezi skupinami významný
(p = 0,0269), což potvrzuje účinnost EPL v redukci jaterní steatózy (Obr. 1).¹⁷

V rámci hodnocení kvality života pomocí dotazníku CLDQ-MASLD/MASH bylo zaznamenáno celkové zlepšení ve skupině EPL, přičemž statisticky významného rozdílu bylo dosaženo v oblasti únavy (fatigue subscore; LSMD: 0,31; p = 0,0229). Celkové skóre dotazníku se rovněž zlepšilo ve prospěch EPL, avšak bez statistické významnosti (LSMD: 0,17; p = 0,2445) (Obr. 2a, b).¹⁷

Z metabolického hlediska bylo překvapivě zjištěno, že EPL vedly k významnému poklesu HbA_1c oproti placebu po šesti měsících. Ve skupině EPL došlo ke snížení o 0,25 mmol/mol, zatímco ve skupině s placebem byl zaznamenán nárůst o 0,3 mmol/mol. Tento rozdíl byl statisticky významný a naznačuje pozitivní vliv EPL na glykemickou kontrolu u pacientů s MASLD (Obr. 3).¹⁷

Bezpečnostní profil EPL byl obdobný jako u placeba. Nebyly zaznamenány žádné nové nebo neočekávané nežádoucí účinky, což potvrzuje známou bezpečnostní charakteristiku přípravku. Tato data podporují využití EPL jako účinné a bezpečné doplňkové terapie u pacientů s MASLD v rámci komplexní metabolické péče.¹⁷

Závěr

Steatóza jater asociovaná s metabolickou dysfunkcí (MASLD) představuje závažný zdravotní problém s vysokou prevalencí a úzkou vazbou na další metabolické poruchy, jako jsou T2DM, obezita a dyslipidemie. Vzhledem k multifaktoriální povaze onemocnění je nezbytné uplatňovat komplexní terapeutický přístup, který zahrnuje nejen úpravu životního stylu, ale i cílenou farmakologickou intervenci.

Klinická studie EXCEL (multicentrická, mezinárodní, dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie fáze  IV s paralelními skupinami) přinesla důležité poznatky o účinnosti a bezpečnosti vysoce purifikovaných esenciálních fosfolipidů (EPL) u pacientů s MASLD. Výsledky prokázaly statisticky významné zlepšení v oblasti jaterní steatózy, kvality života (zejména v oblasti únavy) a glykemické kontroly. EPL byly navíc dobře tolerovány, bez výskytu nových nebo neočekávaných nežádoucích účinků.

Tyto poznatky podporují zařazení esenciálních fosfolipidů (EPL) jako vhodné doplňkové terapie v rámci komplexní péče o pacienty s MASLD, zejména v kontextu metabolických komorbidit.