Praktičtí lékaři a kardiologové mají společné cíle

Souhrn

Satelitní sympozium pořádané 12. listopadu jako součást programu XLIV. výroční konference SVL ČLS JEP ve Zlíně s podporou společnosti Novartis se dotklo dvou klíčových témat –⁠ léčby hypercholesterolemie a srdečního selhání.

Předsedající doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc., úvodem připomněl, že od 1. ledna roku 2026 vstoupí v platnost vyhláška č. 403/2025 Sb., kterou se mění vyhláška č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách, ve znění pozdějších předpisů. Přináší řadu změn, doc. Býma se soustředil pouze na tu část, která se týká prevence kardiovaskulárních onemocnění (KVO).

 

Nové preventivní prohlídky a aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění

„Nemění se nic na tom, že součástí preventivní prohlídky je podrobné doplnění anamnézy, včetně sociální, se zaměřením na její změny, rizikové faktory a profesní rizika. V rodinné anamnéze se klade zvláštní důraz na výskyt kardiovaskulárních a plicních onemocnění, hypertenze, diabetes mellitus, poruch metabolismu lipidů, nádorových onemocnění, jiných dědičných chorob, duševních onemocnění a závislostí. To jsme ostatně dělali vždy a jsme v tom, myslím si, úspěšní,“ konstatoval doc. Býma.

 

Fyzikální vyšetření při preventivní prohlídce

Jistou novinkou je kompletní fyzikální vyšetření včetně stanovení body mass indexu (BMI) a měření obvodu pasu. Další změny se týkají elektrokardiografických (EKG) preventivních vyšetření. První EKG se od příštího roku provádí vždy při vstupní všeobecné preventivní prohlídce po registraci u nového praktického lékaře. „Pokud pacientovi při nějakých budoucích potížích natočíme EKG a křivka nebude mít úplně typický průběh, budeme ji mít díky tomu s čím porovnat,“ vysvětlil doc. Býma.

U osob bez přítomnosti rizikových faktorů KVO se další vyšetření EKG provede ve 40 letech věku a dále pak ve čtyřletých intervalech. U osob s rizikovými faktory KVO (rodinná anamnéza kardiovaskulárních onemocnění, diabetes mellitus, arteriální hypertenze, dyslipidemie, kouření) se vyšetření EKG provede ve 30 letech věku a dále pak ve čtyřletých, od 40 let věku ve dvouletých intervalech.

 

Laboratorní vyšetření při preventivní prohlídce

Při vstupní všeobecné preventivní prohlídce se podle nové vyhlášky od příštího roku provádí kompletní laboratorní vyšetření (pokud nejsou dostupné aktuální hodnoty), tedy krevní obraz, jaterní testy, glykemie, kreatinin v séru, odhad glomerulární filtrace, moč (chemicky + sediment a poměr albumin/kreatinin), koncentrace celkového cholesterolu (C), HDL-C, LDL-C a triacylglycerolů. Sou­částí vstupní všeobecné preventivní prohlídky je i vyšetření lipoproteinu(a), není-li výsledek vyšetření již znám z dřívějška, protože u mužů se provádí jen jednou za život (u žen dvakrát, s opakováním vyšetření po menopauze).

V rámci pravidelných preventivních prohlídek se pak vyšetřuje:

• lipidogram ve věku 25 let, 30 let (a dále po 4 letech) a 40 let (a dále každé 2 roky),

• glykemie po 2 letech (při každé preventivní prohlídce),

• krevní obraz ve věku 25 let, 30 let (a dále po 4 letech) a 40 let (a dále každé 2 roky),

• poměr albumin/kreatinin v aktuální moči (ACR), sérový kreatinin a odhad glomerulární filtrace u pacientů s diabetem, hypertenzí nebo kardiovaskulárním onemocněním (každé 2 roky) a u všech osob starších 50 let (rovněž každé 2 roky).

Vyšetření na N-terminální fragment natriuretického propeptidu typu B
(NT-proBNP) se provádí u osob minimálně se dvěma rizikovými faktory srdečního selhání ve věku 50 let (a dále každé 2 roky), u osob s alespoň jedním rizikovým faktorem srdečního selhání ve věku 60 let (a poté po 2 letech).

Docent Býma připomněl i nový populační screening aneurysmatu abdominální aorty prováděný jednorázově u mužů ve věku 65–67 let s předpokládanou délkou života > 1 rok.

 

Když statiny nestačí

V důsledku KVO jako by v ČR každý rok vymřelo jedno okresní město –⁠ například Česká Lípa má zhruba 37 000 obyvatel a v roce 2021 zemřelo z kardiovaskulárních příčin asi 40 000 osob.¹ Pozice České republiky v hrubé míře úmrtnosti na nemoci oběhové soustavy je dlouhodobě nepříznivá. V letech 2011 a 2020 zaujímala shodně 8. nejhorší místo v Evropě, v roce 2021 si mírně polepšila, ovšem jen na 10. nejhorší místo v Evropě.²

„Až 80 % kardiovaskulárních příhod je preventabilních, pokud jsou adekvátně řešeny klíčové rizikové faktory. Není to jednoduchá věc a ne vždy se nám to daří,“ konstatoval dále doc. Býma a pokračoval: „Jedním z hlavních modifikovatelných rizikových faktorů rozvoje KVO je LDL-C –⁠ a je třeba si uvědomit, že pro pacienty s velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem leží jeho cílová hodnota opravdu velmi nízko, kolem 1,4 mmol/l.“

Data z 27 statinových studií s více než 174 000 pacientů³ přitom ukazují, že pokles LDL-C o pouhý 1 mmol/l vede k 24% poklesu koronárních příhod, 21% snížení rizika ischemické cévní mozkové příhody (CMP) a 20% snížení úmrtí na ischemickou chorobu srdeční (ICHS) (Obr. 1). Řada pacientů ovšem není schopna při stávající statinové léčbě dosáhnout cílových hodnot LDL-C, popřípadě si je dlouhodobě udržet. V průřezové studii DA VINCI zahrnující 2154 pa­cientů ze šesti zemí střední a východní Evropy⁴ bylo prokázáno, že jen 24 % jich dosáhlo cílové hodnoty LDL-C podle společných doporučení Evropské kardiologické společnosti a Evropské společnosti pro aterosklerózu (ESC/EAS) 2019. Mezi pacienty s velmi vysokým rizikem dosáhlo cílové hodnoty jen 13 % sledovaných osob.

Šest let zkušeností s inklisiranem

Inklisiran (Leqvio/Novartis) je první a dosud jedinou farmakoterapií, která využívá technologii malých interferujících RNA (small interfering RNA, siRNA) k dlouhodobému snižování hladiny LDL-C. Napodobuje přirozený proces interference RNA v organismu, brání tvorbě proprotein konvertázy subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9), a tím zvyšuje vychytávání cirkulujícího LDL-C v játrech, což vede ke snížení jeho hladiny v krvi.^5,6 Konjugace s N-acetylgalaktosaminem (GalNAc) umožňuje specifické vychytávání léku játry, přičemž jeho plazmatické koncentrace klesnou do 24 hodin po podání a nedetekovatelných hladin v oběhu je dosaženo do 48 hodin.^5–8

Ve studii ORION-10 byli zařazeni pacienti s aterosklerotickým KVO léčení maximálními tolerovanými dávkami statinu (s ezetimibem nebo bez něj), kteří byli randomizováni k přidání inklisiranu nebo placeba.⁹ Během 18měsíčního hodnoceného období došlo u pacientů s přidáním inklisiranu na rozdíl od placeba ke snížení hladiny LDL-C o 52 % oproti výchozí hodnotě (Obr. 2).⁹ Účinek byl stabilní ve všech měřených časových bodech a odpověď byla konzistentní napříč podskupinami pacientů. Podobné výsledky účinnosti byly hlášeny také ve studii ORION-11 (pacienti s aterosklerotickým KVO nebo ekvivalentem jeho rizika).

V dosud nejrozsáhlejším a nejdelším sledování léčby inklisiranem ve studii ORION-8 byla prokázána konzistentní dlouhodobá účinnost a snášenlivost i po šesti letech léčby. Téměř 80 % pacientů dosáhlo hodnot LDL-C < 1,8 mmol/l doporučených v guidelines ESC/EAS z roku 2019 pro osoby s vysokým rizikem¹⁰ a 66 % pacientů dosáhlo cílové hodnoty LDL-C 1,4 mmol/l doporučené pro osoby s velmi vysokým rizikem.^10,11

Inklisiran nadále vykazuje dlouhodobou a efektivní účinnost a poskytuje redukci LDL-C o více než 50 % u pacientů v sekundární prevenci. Studie potvrzuje dlouhodobou snášenlivost a příznivý bezpečnostní profil u pacientů s vysokým a velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem.¹¹

Inklisiran se podává subkutánně podle jednoduchého schématu: první dávka je následována druhou po třech měsících, každá další dávka udržovací léčby se podává po šesti měsících od předchozí.⁵

Inklisiran je hrazen z veřejného zdravotního pojištění pacientům, po kud splňují následující kritéria:^5,12 mají nasazenu hypolipidemickou léčbu v maximální nebo maximální tolerované dávce (s ezetimibem nebo bez něj) a jsou adherentní k dietním opatřením i ke stávající hypolipidemické terapii. V sekundární prevenci pak pacientům s hladinami LDL-C vyššími než 2,0 mmol/l, s nefamiliární hypercholesterolemií či smíšenou dyslipidemií ve velmi vysokém kardiovaskulárním riziku s manifestním KVO.

Pro úhradu je důležité, aby byla intolerance statinů dokumentována a případné nevyužití ezetimibu bylo medicínsky zdůvodněno. Nejpozději před podáním třetí dávky je nutné dosažení cílové hodnoty LDL-C nebo jeho snížení alespoň o 40 %.

Preskripce inklisiranu je vázána na specializace kardiologa, internisty, diabetologa, neurologa, endokrinologa a na specializovaná pracoviště pro léčbu hyper­lipoproteinemií. Praktický lékař jej zatím může předepsat pouze samoplátcům. Proto je důležité pacienty, kteří v ordinaci všeobecného praktického lékaře navzdory léčbě vysoce účinným statinem v maximální nebo v dokumentované maximálně tolerované dávce (s ezetimibem nebo bez něj) nedosáhnou cílové hladiny LDL-C, referovat ke specialistovi některé z výše uvedených odborností pro intenzifikaci léčby.

„Pokud jde o snížení výskytu KVO v ČR, máme před sebou velký cíl. Česká kardiologická společnost má dokonce národní plán schválený vládou, že v příštích několika letech zredukuje KVO minimálně o 5 %, ale je jasné, že bez nás, všeobecných praktických lékařů, to nepůjde,“ poznamenal na závěr svého sdělení doc. Býma.

Od lipidů k srdečnímu selhání –⁠ jak tento problém společně zvládnout

Profesor MUDr. Miloš Táborský, CSc., hned v úvodu své přednášky navázal na doc. Býmu a deklaroval pozitivní náhled České kardiologické společnosti na spolupráci se všeobecnými praktickými lékaři. „Bez vzájemné spolupráce ty problémy, které jsou nám společné, prostě nezvládneme,“ uvedl doslova. Poté se věnoval problematice srdečního selhání, složitému klinickému syndromu, který je způsoben strukturální anebo funkční abnormalitou srdce, jež vede ke zvýšeným intrakardiálním tlakům anebo nedostatečnému srdečnímu výdeji v klidu či během zátěže.¹³ „Prevalence srdečního sel­hání ve vyspělých zemích dosahuje 2–3 %, do roku 2030 se očekává vzestup až na 4 %, reálně to může být ale 6–8 %,“ uvedl prof. Táborský. Připomněl, že prevalence výrazně roste s věkem –⁠ až 20 % pacientů je starších 80 let. Prognóza srdečního selhání je obecně špatná, až 50 % pacientů umírá do pěti let od stanovení diagnózy, pokud nejsou adekvátně léčeni. „Incidence srdečního selhání v ČR činí 0,4 %, tedy přibližně 80 000 nových případů ročně. Ze statistik Ústavu zdravotnických informací a statistiky víme, že asi 460 000 pacientů v ČR má srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí čili HFrEF, ale dalších více než 600 000 má srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí, tedy HFpEF. A to jsou právě ti pacienti, se kterými se praktický lékař bude setkávat nejvíce a měl by je umět správně diagnostikovat a referovat k dalším vyšetřením,“ zdůraznil prof. Táborský.

Pacient s HFpEF má prakticky normální ejekční frakci levé komory (≥ 50 %), ale má diastolickou dysfunkci, zvýšené natriuretické peptidy a klinické obtíže. Stanovení N-terminálního fragmentu natriuretického propeptidu typu B (NT-proBNP) má, řečeno s profesorem Tábor­ským, „velké kouzlo“, a tím je jeho negativní prediktivní hodnota. Pokud je NT-proBNP < 125 pg/ml, pak je příčinou pacientových obtíží, např. dušnosti či otoků, něco jiného než srdeční selhání (Obr. 3). Vyšší hodnoty indikují potřebu dalšího vyšetření, zejména echokardiografie. Pozitivní nález NT-proBNP ale může být přítomen i u nekardiálních stavů –⁠ například infekcí, diabetes mellitus, renální insuficience, obezity apod. V prvním čtvrtletí příštího roku proto bude ve spolupráci s Českou kardiologickou společností připraven dodatek ke stávajícím doporučením Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP pro management srdečního selhání, aby pacienti nebyli při každé změně NT-proBNP odesíláni ke kardiologům, nezatěžovali kapacity echokardiografických vyšetření a nebyli vystaveni riziku nadbytečné léčby, tzv. overtreatmentu.

Jak již bylo řečeno, pro pojetí podezření na srdeční selhání musí být vedle zvýšeného NT-proBNP přítomny i příznaky a fyzikální známky. Typické příznaky jsou podle prof. Táborského dobře známy –⁠ dušnost, ortopnoe, paroxys­mální noční dušnost, snížená tolerance zátěže, únava či otoky kotníků. Mezi méně typické příznaky mohou ale patřit i synkopy, palpitace, noční kašel, sípání, pocit plnosti, nechutenství, u starších pacientů zmatenost, deprese, závrať nebo synkopa.

Také fyzikální známky mohou být typické nebo netypické. K těm prvním podle prof. Táborského patří zvýšený jugulární žilní tlak, hepatojugulární reflux, třetí ozva (cval) a laterálně posunutý úder hrotu. Méně typické jsou náhlý přírůstek hmotnosti (> 2 kg/týden) nebo naopak hubnutí a kachexie, dále šelest, plicní chrůpky, pleurální výpotek, tachykardie, nepravidelná srdeční akce, ascites, hepatomegalie či oligurie. Pro spolupráci kardiologů s praktickými lékaři prof. Táborský připravil sedm základních klinických bodů, které by měli společným úsilím při hodnocení pacienta standardně dobře zvládnout.

Spolupráce kardiologů a praktických lékařů

Bod 1: Etiologie a diagnostika

„Již praktický lékař může vyslovit podezření na to, co je příčinou chronického srdečního selhání. Je-li pacient po infarktu myokardu, bude to pravděpodobně ischemická myopatie, fenotyp HFrEF. Praktický lékař tedy může stanovit základní biochemii, udělat rentgen srdce-­plíce a kardiovaskulární centrum pak diagnostiku dokončí,“ uvedl prof. Táborský. Pro využití v ordinaci praktického lékaře doporučil jednoduchý skórovací systém pro určení pravděpodobnosti přítomnosti HFpEF pojmenovaný H2FPEF. Jedná se o akronym vycházející z anglických slov: Heavy (vysoká hmotnost), Hyper­tensive (hypertenze), Atrial Fibri­lation (fibrilace síní), Pulmonary hypertension (plicní hypertenze), Elder (starší věk), Filling pressures (zvýšené plnicí tlaky). (Podrobněji včetně interpretace viz Obr. 4.)

 

Bod 2: Kongesce

Kongesce, tedy akumulace extracelulární tekutiny vedoucí k vyšším plnicím tlakům, je hlavní výzvou při srdečním selhání. „Bohužel, smutnou skutečností je, že mnoho pacientů, až 85 %, je propouštěno z nemocnice s přetrvávající kongescí. Společným úkolem kardiologa a praktického lékaře je důsledná dekongesce, nasazení účinné diuretické terapie a časné dosažení euvolemie. Titraci diuretik, kontrolu kalemie a renálních funkcí bychom měli společně zvládnout,“ uvedl profesor Táborský.

 

Bod 3: Čtyři pilíře farmakoterapie HFrEF

Profesor Táborský shrnul, že základy farmakologické léčby srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí tvoří:

1. Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu –⁠ ACE (ramipril, lisinopril, enalapril, kaptopril, trandolapril) nebo ještě lépe duální inhibitor angiotenzinového receptoru a neprilysinu –⁠ ARNI (sakubitril/valsartan). Profesor Táborský zdůraznil, že naopak sartany dnes už nejsou lékem volby srdečního selhání, protože nedisponují dostatečnými důkazy o své účinnosti.

2. Betablokátory (bisoprolol, karvedilol, metoprolol, nebivolol).

3. Antagonisté mineralokortikoidních receptorů –⁠ MRA (spironolakton, eplerenon).

4. Inhibitory SGLT2 (dapagliflozin, empa­gliflozin).

Podle sdělení prof. Táborského se v blízké budoucnosti rýsuje využití ještě jedné lékové skupiny, a to agonistů glukagon-like peptidu 1 (GLP-1), kteří mají na srdeční selhání také vliv.

„Praktičtí lékaři zatím nemohou ARNI ani inhibitory SGLT2 předepisovat. Společným úsilím by měla být tato diskrepance narovnána –⁠ rád tady říkám, že jedním z bodů programového prohlášení budoucí vlády v oblasti zdravotnictví je odbourání preskripčních omezení. Zde se to přímo nabízí, aby praktický lékař mohl léčit kompenzované pacienty s chronickým srdečním selháním,“ uvedl prof. Táborský.

 

Bod 4: Režimová opatření

Jsou nezbytným doplňkem farmakoterapie a zahrnují úpravu příjmu tekutin podle klinického stavu pacienta, dietní doporučení (zejména sledování obsahu draslíku v potravě), pravidelné sledování zdravotního stavu pacientem (tělesné hmotnosti, otoků, krevního tlaku, dušnosti), úpravu dávky diuretik při změnách stavu (např. náhlý nárůst hmotnosti, známky retence tekutin) a pohybovou aktivitu přiměřenou klinickému stavu.

 

Bod 5: Infekce, jejich prevence a zvládání

Očkování je doménou praktických lékařů, ti proto mají klíčovou úlohu v prevenci infekcí prostřednictvím vakcinace proti chřipce, covidu-19 a pneumokokům.

U pacientů se srdečním selháním totiž mohou infekce vést k rychlé dekompenzaci stavu a při horečkách, průjmech či zvracení je nutné vysadit diuretika, aby se předešlo dehydrataci a renálním komplikacím.

 

Bod 6: Metabolismus železa

U pacientů s HFrEF je deficit železa velmi častý a významně ovlivňuje pro­gnózu i kvalitu života. Doporučený postup stanovuje u těchto pacientů vyšetřit hemoglobin a parametry metabo­-
lismu železa (diagnostická kritéria pro deficit železa jsou hemoglobin < 150 g/l a ferritin < 100 μg/l nebo ferritin 100 až 299 μg/l + TSAT < 20 %). Léčba spočívá v intravenózním podávání karboxymaltózy železa v dávce 500–2000 mg s kontrolou za 3–6 měsíců.

 

Bod 7: Doplňková terapie

Při symptomech přetrvávajících i navzdory maximální terapii léky ze skupin, které tvoří výše popsané čtyři pilíře, lze podle prof. Táborského zvážit ivabradin (pokud je srdeční frekvence > 70/min a pacient netoleruje betablokátory), vericiguat (stimuluje guanylátcyklázu, má vazodilatační účinky a je vhodný pro pacienty s opakovanými dekompenzacemi srdečního selhání), acetazolamid (diuretikum využitelné ve vybraných situacích) i „starý dobrý“ digoxin (podle recentních studií má u starších pacientů se srdečním selháním přidanou hodnotu v podobě ovlivnění mortality a zlepšení kvality života).

 

… a ještě co je nového ve standardech léčby HFpEF

Doporučení ESC 2021 definují nový rámec léčby srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí, který zahrnuje využití inhibitorů SGLT2 jako nového pilíře terapie (podle prof. Táborského je to další argument pro rozšíření možností preskripce na praktické lékaře), optimalizaci kontroly krevního tlaku, léčbu komorbidit (obezita, diabetes mellitus, fibrilace síní) a podávání diuretik k léčbě kongesce.

 

Lipidy v praxi

Ve druhé části své přednášky se profesor Táborský vrátil k tématu, které celé sympozium otevíralo –⁠ k hypercholesterolemii, definici kardiovaskulárního rizika a cílovým hodnotám LDL-C, jak je obsahují nová společná doporučení ESC/EAS z roku 2025.¹⁴ „V primární prevenci je cílová hodnota LDL-C stanovena na < 2,6 mmol/l –⁠ v této souvislosti bych jen rád upozornil, že mnoho laboratoří nemá ještě podle toho správně nastavené referenční hodnoty, takže mohou označovat i pacienta s vyšší hodnotou, že je v normě. V sekundární prevenci pak cílové hodnoty LDL-C vychází z klasifikace rizika podle skórovacích systémů SCORE2 a SCORE2-OP,“ uvedl prof. Táborský.

Vysoké KV riziko je definováno hodnotami SCORE2 nebo SCORE2-OP mezi 10 a 20 %. Jedná se o pacienty s výrazně zvýšeným izolovaným rizikovým faktorem (celkový cholesterol > 8 mmol/l, LDL-C > 4,9 mmol/l anebo krevní tlak
≥ 180/110 mmHg), s familiární hypercholesterolemií bez dalších závažných rizik, s diabetes mellitus bez orgá­nového postižení (pokud diabetes trvá ≥ 10 let nebo je přítomen další rizikový faktor) anebo s chro­nickým onemoc­něním ledvin (eGFR 30–59 ml/min/1,73 m²).

Střední KV riziko je definováno hodnotami SCORE2 nebo SCORE2-OP mezi ≥ 2 % a < 10 %. Patří do něj mladí pacienti s diabetem 1. typu do 35 let věku a pa­cienti s diabetem 2. typu do 50 let věku s trváním onemocnění < 10 let, bez dalších rizikových faktorů. „Existují ovšem ještě tzv. modifikátory rizika, to je určitá novinka, které riziko zvyšují. Patří k nim například etnicita, sociální deprivace, fyzická inaktivita, obezita nebo infekce HIV,“ uvedl prof. Táborský. Konečně nízké KV riziko je definováno hodnotami SCORE2 nebo SCORE2-OP < 2 %.

Podle stanoviska výboru České společnosti pro aterosklerózu k doporučením ESC/EAS¹⁵ jsou cílové hodnoty LDL-C podle individuálního KV rizika stanoveny takto: u nízkého rizika < 3,0 mmol/l, u středně zvýšeného rizika < 2,6 mmol/l a snížení nejméně o 50 % hodnoty před léčbou, u vysokého rizika < 1,8 mmol/l a snížení o nejméně o 50 % hodnoty před léč­bou, u velmi vysokého kardiovaskulárního rizika < 1,4 mmol/l a snížení o nejméně 50 % hodnot před léčbou a u extrémního rizika < 1,0 mmol/l.

Letošní aktualizovaná doporučení ESC/EAS¹⁴ ohledně léčby hypercholesterolemie uvádějí, že u pacientů po akutním koronárním syndromu je důležitá kombinace hypolipidemik s různým mechanismem účinku, aby bylo dosaženo časného a silného efektu. LDL-C by měl být zkontrolován za 4–6 týdnů. Podle uvedených doporučení je inklisiran velmi dobrou alternativou pro léčbu pacientů ve vysokém riziku KVO, kteří při léčbě statinem (s ezetimibem nebo bez něj) v maximální tolerované dávce nedosáhli cílových hodnot a hodnoty LDL-C mají vyšší nebo rovny 2,0 mmol/l. Vedle statinů, ezetimibu a inklisiranu se prof. Táborský zmínil i o dalších lécích snižujících LDL-C. Málo využívaná je například léčba kyselinou bempedoovou, která snižuje tvorbu cholesterolu v játrech a je vhodná pro pa­cienty s intolerancí statinů. Kyselina bempedoová ve studii CLEAR Outcomes u pacientů se statinovou intolerancí, s vysokým KV rizikem a zvýšeným LDL-C signifikantně snížila riziko čtyřbodového MACE (kompozitního ukazatele velkých kardio­vaskulárních příhod zahrnujícího kardiovaskulární úmrtí, nefatální infarkt myokardu, nefatální cévní mozkovou příhodu a hospitalizaci pro nestabilní anginu pectoris) o 13 %, a to včetně mortality.

Pro vysoce rizikové a přesně určené skupiny pacientů jsou k dispozici i mono­klonální protilátky, které inhibují proprotein konvertázu subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9), evolokumab a alirokumab podávané v centrech. „Obecně platí, že kombinace různých léků s odlišným mechanismem účinku vždy vede k rychlejšímu a hlubšímu poklesu LDL-C než mono­terapie, a to až o neuvěřitelných 80 %,“ zdůraznil prof. Táborský.

Závěrem pro praktické lékaře shrnul, že čím dříve a níže je hypolipidemická léčba zahájena, tím lépe. Úkolem je dosáhnout cílových hodnot LDL-C a udržet je. Do specializovaného centra je třeba pro léčbu inklisiranem nebo inhibitory PCSK9 odeslat pacienta, který má ­navzdory léčbě maximální tolerovanou dávkou statinu (s ezetimibem nebo bez něj) LDL-C alespoň 2,5 mmol/l (v případě inklisiranu pak stačí hodnoty LDL-C vyšší nebo rovny 2,0 mmol/l).

Pro zlepšení kardiovaskulárních výsledků v ČR je potřebná spolupráce praktických lékařů a kardiologů. Kom­pen­zovaného pacienta s chronickým srdečním selháním má léčit praktický lékař, k tomu je nezbytné přehodnotit stávající systém preskripčních omezení, v prvním kroku alespoň cestou delegované preskripce. Centra srdečního selhání (ambulance nebo nemocnice) mají s praktickými lékaři spolupracovat při přebírání nemocného při dekompenzaci, komplikacích léčby, indikaci nefarmakologické terapie apod. Společným zájmem je zjednodušení cesty pacienta k léčbě chronického onemocnění.