Dva roky s Populačním programem časného záchytu osteoporózy: radosti a starosti v ordinacích praktických lékařů

Souhrn

Osteoporóza je chronické a dlouhodobě podceňované onemocnění, které postihuje každou druhou ženu a každého pátého muže staršího 50 let. Často se projeví až zlomeninou, která může být pro pacienta osudová. My praktičtí lékaři jsme byli roky konfrontováni s tím, že jsme nemohli našim pacientům pomoci. Nebyly vyšetřovací kapacity, v některých obdobích jsme ani nemohli denzitometrické vyšetření indikovat. V léčbě osteoporózy byla situace ještě horší, až do konce roku 2024 jsme v naší odbornosti měli k dispozici pouze přípravky s kalciem a vitaminem D. Většina pacientů byla diagnostikována až po prodělané zlomenině, a i poté zůstávala osteoporóza často neléčená, protože specializované ambulance, které by zajistily diagnostiku a léčbu, byly pro většinu populace nedostupné. Neudržitelnost tohoto stavu byla zřejmá jak zainteresovaným odborným společnostem, tak i plátcům, zejména Všeobecné zdravotní pojišťovně. A tak se zrodil Populační program časného záchytu osteoporózy.

Počátek roku 2023, kdy byl projekt spuštěn, nebyl pro zavedení dalšího preventivního programu do ordinací praktických lékařů ideálním časem.Pandemie covidu přinesla vyčerpání zdravotníků i úbytek počtu ordinací praktiků. Akutní kurativy neubylo, zvýšil se tlak na preventivní péči a přibylo dispenzarizovaných pacientů z přetížených ambulancí specialistů. A základním kamenem, na kterém byl program postaven, byla právě síť pracovišť primární péče, tedy ordinací všeobecných praktických lékařů a ambulantních gynekologů.

Prvním a zásadním úkolem bylo zajistit dostatečné kapacity denzitometrických vyšetření. Devadesát přístrojů v republice nemohlo pokrýt potřeby programu, plán VZP byl navýšit počet denzito­metrů tak, aby do konce roku 2026 byly v každém okrese 2–3 tyto přístroje. Zájem praktiků a gynekologů o zakoupení denzitometrů předčil všechna očekávání a už během roku 2024 byla síť přístrojů prakticky vytvořena. A do ordinací praktických lékařů vstoupila zcela nová agenda: diagnostika, diferenciální diagnostika a léčba osteo­porózy.

Metodika Populačního programu časného záchytu osteoporózy

Při realizaci programu postupujeme podle metodiky, která je k dispozici na stránkách VZP, tato metodika se postupně upravuje a upřesňuje¹ (viz též přiložený QR kód).

Oslovujeme pacienty příslušného věku (ženy 60 a více let, muži 70 let a více) a nabízíme jim denzitometrické vyšetření (DXA). U žen rok po menopauze až do věku 59 let a u mužů ve věku 65 až 69 let zahajujeme screening anamnestickým pohovorem a vyplněním standardizovaného dotazníku FRAX. FRAX integruje rizika spojená s klinickými rizikovými faktory pacienta a kombinuje jedenáct rizikových faktorů, jako jsou věk, pohlaví, etnická příslušnost, BMI, předchozí fraktury, zlomeniny krčku u rodičů, kouření, konzumace alkoholu, revmatická artritida či jiné příčiny sekundární osteo­porózy. Algoritmus FRAX počítá 10letou pravděpodobnost fraktury krčku ste henní kosti a 10letou pravděpodobnost závažné osteoporotické fraktury páteře, předloktí či kyčle.

Pokud je riziko podle FRAX vyšší, než odpovídá věkovému limitu podle tabulky 1, je indikováno měření kostní minerální hustoty, vystavujeme žádanku a pacienta odesíláme k vyšetření.

Žádanka na denzitometrii musí především obsahovat informaci, zda jde o populační screening nebo jinou indikaci, dále pak informaci o stavu po operacích či zlomeninách páteře a/nebo kyčelních kloubů a základní informaci o diagnózách, se kterými je pacient léčen. Standardně měříme oba femury a bederní páteř, pokud nelze, pak zápěstí.

Denzitometrická pracoviště mají nyní dostatečnou síť po celé republice, jejich aktuální počet 1 : 50 000 obyvatel je dostatečný² (přehled viz přiložený QR kód). Původní síť přístrojů v nemocnicích, na pracovištích radiologických a v ordinacích ambulantních specialistů se rozšířila o pracoviště provozovaná všeobecnými praktickými lékaři a gynekology. Všechna pracoviště mají řádně proškolený personál a splňují podmínky závazné pro provozování denzitometrie.

Výsledkem denzitometrického měření je kostní hustota (BMD), která je porovnávána s kostní hustotou mladých dospělých stejného pohlaví a je vyjadřována jako počet směrodatných odchylek od ní (T-skóre). Podle výsledku T-skóre se pak postupuje podle metodiky uvedené v tabulce 2.

DXA pracoviště vykazuje zdravotním pojišťovnám kódy 11322-11326 podle výsledku T-skóre, případně kód 89312 při denzitometrii mimo screeningový program.

Pacient má osteoporózu: diferenciální diagnostika metabolických onemocnění skeletu v ordinaci VPL

Při nálezu osteoporózy na DXA stojí praktický lékař před otázkou, zda jde o osteoporózu primární, nebo je příčinou osteoporózy onemocnění jiné. Správná odpověď na ni je zásadní, protože se od ní odvíjí další léčebný postup.

Výhodou praktického lékaře je, že své pacienty zná, a to včetně rodinné anamnézy a rizik. O většině diagnóz, které by mohly vést k sekundární osteoporóze, VPL obvykle ví a pacienty pro tyto diagnózy léčí on nebo příslušný specialista. Na sekundární osteoporózu pomýšlíme u závažných systémových onemocnění endokrinologických a nefrologických, u poruch příjmu potravy, u některých gynekologických a urologických diagnóz, u pacientů hemato­logických či s onemocněními gastro­intestinálního traktu (celiakie). VPL zná i medikaci pacienta, která může mít vliv na kostní metabolismus, ať už jde o kortikoidy, tyreoidální hormony, onkologické léky nebo antiepileptika.

Laboratorní vyšetření indikujeme s cílem vyloučit či zachytit osteoporózu sekundární, tedy dosud nediagnostikované onemocnění, které syndrom osteoporózy způsobilo.

Racionální indikace vyšetření musí zohledňovat i finanční náklady. V doporučeném postupu³ jsme navrhli praktické minimum pro praktiky: základní soubor laboratorních vyšetření navržený tak, aby zachytil většinu onemocnění vedoucích k sekundární osteoporóze. Doporuču­jeme ho odebrat u všech pacientů s nálezem osteoporózy a podle výsledků pak individualizovaně spektrum vyšetřených parametrů rozšířit. Primární osteo­poróza by neměla mít v tomto souboru základních laboratorních vyšetření významnější odchylku.

V případě patologie v některém z para­metrů je indikováno podrobnější vyšetření příslušným směrem. Individuálně pak doporučujeme doplnit stanovení kostních markerů a případně hladiny vitaminu D. Tabulka 3 slouží k základní orientaci v interpretaci patologických nálezů v základním souboru, tabulka 4 pak navrhuje další laboratorní vyšetření v diferenciálnědiagnostické rozvaze.

Jaké jsou dosavadní zkušenosti z ordinací praktických lékařů?

Podle našich zkušeností je první fáze screeningu snadná a pozitivně přijímaná. Oslovení pacienti obvykle nabídku vyšetření vítají. Řada pacientek se o možnost denzitometrie aktivně zajímá –⁠ často mají zkušenost s péčí o blízké osoby, které utrpěly osteoporotickou zlomeninu, a obávají se, aby se samy nedostaly do stejné situace, do pozice závislosti na druhých. Výsledky denzitometrie přichází konzultovat a ochotně podstupují doporučené odběry v rámci diferenciální diagnostiky.

Obtíže občas nastávají v další fázi. Intervence stran životního stylu a doporučení cvičení či změny diety nepadají vždy na úrodnou půdu a nabízená medikace často naráží na bariéry obav racionálních i iracionálních. Kalciové přípravky někdy nejsou dobře tolerovány, pacientky se obávají zvápenatění tepen a následných kardiovaskulárních komplikací.

Objevuje se nedůvěra k bisfosfonátům a obava z nich. Pacientům je doporučováno před nasazením medikace stomatologické vyšetření, pokud jsou v plánu intervence typu extrakce či implantát, pak je ideální je dokončit před nasazením léčby. Stomatologická péče je ale často nedostupná; když dostupná je, velmi často jsou pacientky od medikace odrazovány, přestože mají chrup sanován, což není v souladu s doporučeným postupem České stomatologické komory.⁴ Přestože riziko osteoporotické zlomeniny a jejích následků je výrazně vyšší a závažnější než riziko osteonekrózy čelisti, vylekané pacientky mnohdy léčbu bisfosfonáty odmítnou.

Problémem při léčbě pacientů jsou aktuální preskripční omezení. V segmentu primární péče, který zajišťuje realizaci screeningu a následně i došetření a léčbu pacientů, je nerovnost v dostupnosti medikamentů: gynekologové nemají preskripční omezení žádná, praktičtí lékaři naopak nemohli do nedávna předepisovat žádný přípravek na léčbu osteoporózy a aktuálně je pro nás uvolněna jediná skupina (p. o. bisfosfonáty). Nerovnost v přístupu k léčebným modalitám nejen vše komplikuje a prodražuje, ale je také demotivační pro všechny VPL, kteří chtějí dobře léčit pacienty ve svých ordinacích.

Významným problémem je omezená dostupnost specializované osteologické péče. Kombinace nedostupnosti osteologa a preskripčních omezení dostává praktické lékaře a jejich pacienty často do neřešitelných situací. Příkladem může být pacient –⁠ muž s metabolickou kostní chorobou při renální insuficienci: pro základní diagnózy je léčen praktikem a nefrologem, potřebný denosumab ale žádný z jeho lékařů předepsat nemůže, osteologická ambulance není dostupná a gynekolog pacienta muže léčit nechce. Pro takové pacienty pak hledáme specialisty jiných odborností (endokrinologie, revmatologie, ortopedie), kteří by mohli léky předepsat a byli ochotni pacienty do péče převzít, což se daří jen velmi obtížně.

Aktuálně se zdá, že pokud nedojde k úpravě či zrušení preskripčních omezení pro praktiky, bude vytvořena obtížně prostupná bariéra zejména pro polymorbidní, špatně pohyblivé pacienty, s již existujícími zlomeninami a ve vysokém riziku dalších fraktur. S příchodem biosimilárních přípravků na trh doufáme v uvolnění preskripce alespoň u denosumabu, abychom mohli správně léčit indikované pacienty ve vysokém riziku.

Závěrem

Dosavadní zkušenosti potvrzují, že projekt časného záchytu osteoporózy byl úspěšně uveden do praxe a stal se stabilní součástí preventivní péče. V krátkém čase se podařilo překonat řadu organizačních i technických překážek a vybudovat funkční síť, která umožňuje včasně identifikovat pacienty s osteo­porózou, kteří by jinak zůstali dlouhodobě nerozpoznáni, a nabídnout jim účinnou léčbu.

Klíčovým krokem je následná přesná stratifikace pacientů podle míry rizika. U osob s vysokým a velmi vysokým rizikem fraktur jde doslova o závod s časem. Až třetina pacientů po fraktuře femuru do jednoho roku umírá a další třetina se nevrátí k původní kvalitě života, často končí v trvalé závislosti na pomoci druhých. Včasná a intenzivní léčebná intervence může zásadně změnit budoucnost a prognózu nemocných. To je hlavní cíl celého programu: snížit počet osteo­porotických zlomenin a s tím i zátěž, kterou přinášejí pacientům, jejich rodinám a celému sociálně-zdravotnickému systému.

Přestože dosavadní výsledky jsou velmi povzbudivé, objevují se nové výzvy, kterým musíme čelit. Je nezbytné zvýšit informovanost široké veřejnosti o osteo­poróze a možnostech její včasné diagnostiky a léčby. Je zapotřebí posílit spolupráci mezi primární péčí a specialisty –⁠ ideálně prostřednictvím komunikační platformy, kde by praktici mohli konzultovat své pacienty s osteology. A pokud chceme skutečně předcházet zlomeninám, musíme zajistit dostupnost léčby pro všechny ohrožené pacienty, včetně odstranění zbytečných preskripčních omezení pro praktické lékaře.

Velké poděkování patří všem, kteří přispěli k přípravě a designu programu: MUDr. Petru Šonkovi a MUDr. Vladimíru Dvořákovi za primární péči a prof. MUDr. Vladimíru Paličkovi za SMOS, a zejména Všeobecné zdravotní pojišťovně, jež projekt zahájila a vytvořila pro něj potřebné podmínky. Neméně významné bylo i rozhodnutí dalších zdravotních pojišťoven k ini­ciativě se připojit, díky čemuž získal program celoplošný charakter a může přinášet maximální užitek celé populaci.

Prevence zlomenin znamená méně utrpení pro pacienty i jejich rodiny a současně výrazné úspory pro zdravotnictví. Investice do včasného záchytu a dostupné léčby se mnohonásobně vrátí –⁠ v podobě zdravější, aktivnější a soběstačnější populace.