Sekundární traumatický stres u zdravotníků

Souhrn

Sekundární traumatický stres (STS) je emoční distres, který mohou zdravotníci zažívat v důsledku nepřímé expozice traumatické události. Ačkoli jde o dlouhodobě známý fenomén, v České republice se mu dostává zasloužené pozornosti až v posledních letech v souvislosti s covidovou pandemií a humanitární krizí spjatou s válkou na Ukrajině. Cílem přehledového článku je vymezit sekundární traumatický stres, únavu ze soucitu a předané trauma, popsat dopady nepřímé traumatizace na zdravotníky, zmapovat jejich výskyt a naznačit možnosti prevence.

Profesní kontakt s oběťmi násilných činů či jinak traumatizovanými jedinci může vyvolat akutní až sub­akutní traumatickou reakci u lidí, kteří sami traumatizující událost nezažili, ale obětem traumatizace pomáhají. Manifestuje se podobně jako traumatizace po přímé expozici traumatu, tedy opakovanými vracejícími se myšlenkami, vyhýbáním se všemu, co je s událostí spjato, a změnami vzrušivosti a reaktivity. O sekundárním traumatickém stresu (STS) hovoříme tehdy, pokud tyto projevy překračují běžnou míru intenzity, trvání nebo zasahují do fungování člověka, například přetrvávající nespavostí, vtíravými obrazy či vyhýbáním se práci s určitým typem pacientů.¹ Sekundární traumatizace nemusí vždy vyústit v STS. Rozhodujícím je zde mechanismus zpracování, například regulovaná empatie, udržování hranic, vnímání smyslu­plnosti práce, organizační podpora a psychická odolnost. Souvisejícím jevem je syndrom vyhoření (burnout, BO), který se na rozdíl od STS neváže na traumatickou expozici, ale je důsledkem dlouhodobého pracovního přetížení a chronického stresu. Typicky se rozvíjí pozvolna a je charakterizován emočním vyčerpáním, depersonalizací a sníženým pocitem osobní efektivity.² Etiologie syndromu vyhoření je spjata především s pracovním prostředím, konkrétně s vysokými nároky, nízkou kontrolou, nedostatkem uznání a podpory a nejasnými hranicemi mezi profesním a osobním životem.

Stres ze soucitu (compassion stress) je chápán jako běžná a očekávatelná reakce při pomáhání lidem, kteří trpí. Může se projevit pocity bezmoci, izolace a symptomy sekundárního traumatického stresu. Pokud stres ze soucitu přetrvává, kumuluje se nebo není dostatečně regulován, může tento jev přejít do únavy ze soucitu (compassion fatigue, CF), která je definována jako stav emočního, tělesného i kognitivního vyčerpání a dysfunkce.¹ Jedinci pak nejsou schopni pociťovat a projevovat upřímné pochopení, empatii a podporu druhým lidem.³ CF lze chápat jako komplexní jev, který kombinuje složky akutní sekundární traumatizace a chronického syndromu vyhoření.

Předané trauma (vicarious trauma, VT) bylo definováno Pearlmanem a Saakvitnem (1995)⁴ jako permanentní a kumulativní změny schémat v důsledku empatické práce s oběťmi. Schémata jsou kognitivní struktury používané k integraci a interpretaci nových zkušeností.⁵ Pokud jsou nové zkušenosti nekompatibilní s existujícími schématy, jedinci mohou přeměnit svá stávající schémata pohledu na svět, jako například: „Většina lidí je důvěryhodných“ na negativní: „Nikomu se nedá věřit, jsem na to sám.“ To může vést k depresi, cynismu a pesimismu.

Někteří autoři uvažují o STS, CF a VT jako o jednom konceptu, zatímco jiní definují CF jako kombinaci STS a syndromu vyhoření.⁶ Tyto stavy se mohou vyskytovat v kontextu práce profesionálů prvního kontaktu, u záchranářů, dispečerů, hasičů, policistů, krizových interventů, novinářů, tlumočníků, sociálních pracovníků, lékařů, zdravotních sester, mediků a dobrovolníků.^7,8 Sekundární traumatický stres, únava ze soucitu, vyhoření i předané trauma tvoří vzájemně propojené body na kontinuu reakcí na profesní zátěž. Každý z nich se může v závislosti na délce trvání, intenzitě, osobních i organizačních faktorech posouvat od normální adaptační reakce ke klinicky významnému stavu. Smyslem klinického a preventivního přístupu by tedy nemělo být patologizovat běžné projevy empatie a stresu, ale včas rozpoznat moment, kdy se přirozená reakce mění v dysfunkční proces ohrožující duševní zdraví pracovníka i kvalitu péče. Podle typu reakce na profesní zátěž se také může lišit vhodná forma péče nebo intervence. Syndromy spjaté s profesní zátěží zdravotníků jsou uvedeny v tabulce 1.

Ačkoli je sekundární traumatizace u zdravotníků dlouhodobě známý fenomén, zvýšený zájem o něj v České republice nastal v posledních letech v souvislosti s covidovou pandemií a humanitární krizí doprovázející válku na Ukrajině. Cílem přehledového článku je vymezit sekundární traumatický stres, únavu ze soucitu a předané trauma, popsat dopady nepřímé traumatizace na zdravotníky, zmapovat jejich výskyt a naznačit možnosti prevence.

Sekundární traumatický stres a únava ze soucitu

STS a CF byly do odborné literatury původně uvedeny jako synonyma v práci Figleyho Compassion Fatigue: Coping With Secondary Traumatic Stress Disorder In Those Who Treat The Traumatized.¹ Zatímco někteří autoři je i nadále používají promiscue, jiní mezi nimi jasně odlišují. STS se nejčastěji může rozvinout v situacích, kdy pečovatel nemůže někoho zachránit či uchránit před újmou, což u něj vede k pocitům viny a distresu. Vyplývá tedy z pomáhání lidem, kteří trpí nebo byli traumatizováni, a je spjatý se snahou pomoci oběti.⁹ Manifestuje se jako akutní až subakutní reakce na nepřímou expozici traumatu, symptomaticky, například opakovanými vracejícími se myšlenkami, vyhýbáním se všemu, co je s událostí spjato, a změnami vzrušivosti a reaktivity, ke kterým došlo na podkladě akutní stresové reakce. Projevy STS se tedy podobají posttraumatické poruše (PTSD). Dále se vyskytuje smutek, zlost, pocity viny, otupělost, bezmocnost, kognitivní symptomy, jako je apatie, obtíže se soustředěním, rigidní myšlení a ruminace ohledně traumatu. Obvyklé jsou problémy se spánkem, sociální stažení, změny chuti k jídlu, hyper­vigilita, zvýšená ostražitost a úleková reakce. Klinický obraz mohou doprovázet fyzické symptomy, nejčastěji dechové obtíže, svalové a kloubní bolesti, poruchy imunity, tachykardie a zvýšená obava o vlastní tělesné zdraví. Rozvíjí se afektivní dysregulace, konkrétně neschopnost adekvátně vyjádřit, regulovat a zvládat emoce, negativní sebepojetí a obtíže při vytváření a udržování vztahů. Symptomy mohou být vyprovokovány jednorázovou nebo opakovanou konfrontací s detaily z traumatizující události, bez přímého smyslového vjemu, často s časovou prodlevou.¹⁰ Sekundární traumatický stres, respektive sekundární traumatická stresová porucha (STSD) není definována jako samostatná diagnostická jednotka, avšak v DSM-5¹¹ i MKN-11¹² je zahrnuta v rámci popisu posttraumatické stresové poruchy (PTSD). DSM-5 uvádí koncept sekundárního traumatického stresu v rámci definice PTSD, kritéria A: jedinci musí buď zažít traumatickou událost sami, nebo být konfrontováni s averzivními detaily traumatické situace. Dále se uvádí profesní aspekt, tedy častější výskyt u určitých profesí, jako jsou pracovníci prvního kontaktu, záchranáři a zdravotníci. V MKN-11 je STS zmíněn v rámci diagnostické kategorie Komplexní post­traumatická stresová porucha (complex posttraumatic stress disorder, CPTSD). CPTSD se rozvíjí na základě opakované expozici traumatu, kromě symptomů PTSD obsahuje navíc tři okruhy symptomů: afektivní dysregulaci, negativní sebepojetí a obtíže vytvářet a udržovat vztahy.¹²

Ke screeningu sekundárního traumatického stresu se používá škála Secondary Traumatic Stress Scale (STSS).¹³ STSS se prokázala jako nejvhodnější z řady dalších škál, jelikož měří specificky STS.¹⁴ Česká verze škály je aktuálně v procesu standardizace, k dispozici je u autorek tohoto článku.

Únava ze soucitu byla poprvé popsána zdravotní sestrou Carlou Joinson¹⁵ jako „ztráta schopnosti pečovat“ a v roce 1995 byl pojem převzat Figleym jako „přátelštější“ termín pro STS.¹ Od té doby byly CF a STS často používány zaměnitelně spolu se syndromem vyhoření a předaným traumatem, a docházelo tak ke konceptuálním zkreslením či nepřesnostem. STS s CF souvisí, ale jedná se o dva odlišné následky expozice traumatu a dvě odlišné adaptační strategie.¹⁶ STS a CF nemusí vznikat zároveň, ale často jsou součástí cirkulárního, vzájemně propojeného procesu. Lze je chápat jako dynamické, interagující stavy, které se mohou vzájemně ovlivňovat a posilovat. Nejčastěji se CF popisuje jako stav emočního distresu vyplývající z expozice traumatizované osobě v podobě stavu vyčerpání a dysfunkce na úrovni fyzického, psychického (vyčerpání schopnosti být empatický a soucitný, rozvoj deprese aj.) i sociálního fungování. Jedinci pak nejsou schopni pociťovat a projevovat upřímné pochopení, empatii a podporu druhým lidem a ztrácí schopnost o ně pečovat.¹⁷ CF bývá také popisována jako kombinace některých symptomů STS a syndromu vyhoření. Syndrom vyhoření ale na rozdíl od CF není podmíněn nepřímou expozicí traumatu a na rozdíl od STS se u CF jedná o progresivní a kumulativní proces. Dynamiku těchto procesů znázorňuje obrázek 1.

Dopad nepřímé traumatizace na zdravotníky

V medicíně se sekundární traumatizace (STS) objevuje tam, kde se kumuluje expozice utrpení, smrti a bezmoci v kombinaci s dlouhodobou zátěží a omezenými zdroji. Mezi nejrizikovější oblasti patří urgentní a intenzivní péče, onkologie a paliativní péče, psychiatrie (včetně expozice heteroagresi a auto­agresi), dětské obory a neonatologie, porodnictví a gynekologie (ztráty těhotenství, perinatální úmrtí), traumatologie a chirurgie a pracoviště s častým oznamováním závažných zpráv. Spouštěči napříč obory jsou zejména opakovaná setkávání s těžkými příběhy a úmrtími, morální distres, tedy konflikt mezi tím, co je správné, a tím, co lze reálně poskytnout, prognostická nejistota, kumulovaný zármutek bez prostoru pro zpracování, vysoká pracovní zátěž a časový tlak, nízká kontrola a podpora, nedostatek týmové reflexe a debriefingu, komunikačně náročné situace s rodinami, forenzní zátěž a osobní vulnerabilita (vlastní nezpracované ztráty). Tyto faktory zvyšují riziko STS i syndromu vyhoření, jejichž kombinace se projevuje jako únava ze soucitu.

Události posledních let přinesly mnoho náročných situací, kdy byli zdravotníci exponováni řadě traumatizujících faktorů v souvislosti s covidovou pandemií, a čeští zdravotníci byli navíc vystaveni potenciálně traumatizujícím událostem v souvislosti s uprchlickou krizí související s válkou na Ukrajině. Nakolik tyto události ovlivnily duševní zdraví zdravotníků, zkoumala studie HEROES (COVID-19 HEalth caRe wOrkErS), která sledovala indikátory duševního zdraví během pandemie covidu-19 a krize spjaté s uprchlickou krizí a válkou na Ukrajině.^18,19,20 Výsledky této prospektivní studie přinášejí zajímavá data o dynamice rozvoje symptomů sekundárního traumatického stresu u zdravotníků. Zjistilo se, že v roce 2021 vykazovalo symptomy PTSD 27 % dotazovaných zdravotníků, zatímco v roce 2022 tento podíl klesl na 6,8 %. Vyšší výskyt symptomů PTSD se ukázal zejména u žen, mladších zdravotníků a u těch, kteří byli v intenzivním kontaktu s pacienty s covidem-19. Longitudinální sledování 476 respondentů ukázalo, že zdravotníci se symptomy PTSD v roce 2021 měli v následujícím roce třikrát vyšší riziko syndromu vyhoření a dvakrát častěji zvažovali odchod ze zdravotnictví. Logistická regrese potvrdila, že symptomy PTSD byly úzce spojeny s psychickým distresem a depresí.²¹

Další studie v rámci projektu HEROES se zaměřila na zvládání dvojí krize posledních let, tedy pandemie a války na Ukrajině.²² Na rozdíl od očekávání regresní modely neprokázaly statisticky spolehlivé rozdíly v duševním zdraví mezi zdravotníky, kteří pracovali s uprchlíky, a těmi, kteří s nimi nepracovali. Při bližším pohledu byl patrný trend, že ti, kteří pracovali pouze s uprchlíky, měli vyšší riziko psychického stresu a depresivních symptomů, ale nižší riziko vyhoření. Toto zjištění může být vysvětleno smysluplností pomoci trpícím, která může působit preventivně na rozvoj syndromu vyhoření. Naopak nejvyšší míra vyhoření byla zaznamenána ve skupině zdravotníků, kteří pracovali s uprchlíky i s pacienty s covidem-19. Tento fakt naznačuje, že kombinované a dlouhodobé pracovní zatížení představuje významný stresor. Kvalitativní analýza odhalila, že zdravotníci pociťovali emoční zátěž, zhoršené pracovní podmínky a také vyšší subjektivní stres ve srovnání s pandemií covidu-19. Emocionální reakce na válku a uprchlíky zahrnovaly pocity smutku, soucitu, nespravedlnosti a viny, které mohou být vnímány jako prvky sekundární traumatizace. Zaznamenány byly také zvýšené obavy o budoucnost vlastní rodiny, globalizaci konfliktu a ekonomickou a sociální nejistotu.

Záchranáři a zdravotníci na urgentním příjmu

Lidé zasahující jako první v situacích ohrožení života jsou exponováni emočně náročným a nepředvídatelným situacím. Patří sem trénovaní profesionálové a dobrovolníci v tradičních složkách, jako jsou policisté, hasiči, personál vyhledávající a vyprošťující přeživší, zdravotničtí záchranáři a paramedici. Pravidelná expozice situacím s traumatogenním potenciálem, při nichž jde o život, práce s přeživšími a jejich rodinami a nacházení osob mrtvých a zraněných může přehltit adaptační kapacitu jedince, ztížit schopnost vyrovnat se se situací a vést k vysoké stresové zátěži. Důsledkem může být emoční vyčerpání, podrážděnost, poruchy spánku, problémy ve vztazích, obavy o vlastní bezpečí a intrusivní představy. Sekundární traumatizací u profesionálů prvního kontaktu (first responders) se zabývalo systematické review, zahrnující 31 článků.²³ Hasiči, policisté, záchranáři, dobrovolníci a para­medici, tedy ti profesionálové, kteří jsou přímo na místě dramatických událostí, vykazovali nízkou míru sekundární traumatizace, nicméně autoři konstatují, že nelze vyloučit zkreslení v důsledku sociálně přijatelných odpovědí a obav ze ztráty zaměstnání. Výskytem traumatizace zdravotnických záchranářů (emergency medical service personnel) se zabývalo review Meekerové et al.²⁴ Pre­valence projevů STS byla značná, výskyt se v různých studiích pohyboval mezi 11,3 % a 40 %.²⁴ Konkrétními sledovanými projevy popsanými v jednotlivých pracích bylo příležitostné rozbušení srdce, o němž referovalo 51,6 % respondentů, 37,5 % zažilo ztrátu entuziasmu a chuti do života a 41,9 % se občas cítilo nervózních a přecitlivělých na podněty.²⁵ Pokud jde o frekvenci jednotlivých symptomů, zjistilo se, že nejčastější byly intrusivní symptomy, které se vyskytovaly u 51–63 % osob.²⁴ V další studii se porovnáním výskytu VT/STS mezi různými profesemi zjistily nižší hodnoty STS u paramediků v porovnání s lékaři a sestrami. Psychiatři měli signifikantně vyšší hodnoty STS než zdravotníci na urgentním příjmu. Únava ze soucitu byla 4,6× pravděpodobnější u těch, kteří měli současně projevy traumatického stresu nebo předaného traumatu.^26,27

Na urgentních příjmech (UP) se kumulují pacienti s polytraumaty v důsledku dopravních nehod, násilí, znásilnění, zranění střelnými zbraněmi, a to prakticky dennodenně, a současně se mnohdy odehrávají rozhodování o životě a smrti. Review a metaanalýza zaměřená na prevalenci sekundárního traumatického stresu u sester na UP zjistila, že sestry čelí vyššímu riziku STS než ostatní zdravotnické profese a lze jej považovat za profesní riziko. Odhadovaná prevalence výskytu symptomů sekundárního traumatického stresu mezi sestrami na UP je 65 %, přičemž v Asii se zjistil výskyt až u 74 % sester, v Severní Americe 59 % a v Evropě 53 %. Sestry pracující na urgentech v době covidu měly vyšší prevalenci sekundárního traumatického stresu, a to až v 70 %. Zájem o STS u sester, a tudíž i daleko větší počet studií než u lékařů, odráží patrně předpoklad, že sestry jsou vystaveny traumatogennímu potenciálu delší dobu a intenzivněji než lékaři, jelikož jsou blíže pacientovým psychologickým, fyziologickým i mentálním potřebám a tráví s pacienty více času.²⁸ V dalších studiích se potvrzuje vysoká míra STS u personálu na urgentním příjmu, v Irsku mělo symptomy STS 64 % sester,²⁹ v USA 33 %.³⁰ Ve Skotsku se zjistilo, že 75 % sester na urgentních příjmech reportovalo alespoň o jednom symptomu traumatického stresu během posledního týdne. Respondenti označili za významné pracovní stresory resuscitaci a úmrtí. Formální debriefing a sociální podpora se osvědčily jako užitečné, ale prováděly se málo, kvůli nedostatku času.³¹ STS u lékařů na urgentním příjmu zkoumala studie v deseti nemocnicích v Texasu a zjistila prevalenci symptomů 12,7 %.³² Výskytem STS v populaci sester a lékařů pracujících na urgentních příjmech se zabývala izraelská studie,³³ která mezi sestrami a lékaři rozdíly v hodnotách nezjistila.

Psychiatři a odborníci na duševní zdraví

Psychiatři by měli mít povědomí o sekundární traumatizaci ze dvou důvodů: jednak mohou sami trpět symptomy sekundárního traumatického stresu či předaného traumatu, pokud pečují o osoby traumatizované, a jednak se na ně obracejí zdravotníci či lidé dalších dotčených profesí s žádostí o pomoc pro již rozvinuté symptomy. Na psychiatrických odděleních může být personál vystaven heteroagresi ze strany pacientů a musí být schopen této situaci adekvátně čelit. Výskyt sekundárního traumatu, syndromu vyhoření a odolnosti u psychiatrů, psychiatrických sester, sociálních pracovníků na psychiatrii, klinických psychologů, psychoterapeutů a poradců v Indii zmapoval Bhagwagar.³⁴ Zpracoval 14 studií publikovaných mezi lety 2000 až 2022, konkrétně se zjistil značný výskyt sekundárního traumatického stresu a syndromu vyhoření u všech výše zmíněných profesí. Je však třeba zmínit, že studie měly málo účastníků a žádná nebyla kontrolovaná. Další studie zkoumala pomocí kvalitativní metodologie odpovědi třiceti zaměstnanců na psychiatrii v Kanadě. Respondenti byli hluboce traumatizováni násilím, někteří trpěli předaným traumatem, přičemž problematická byla nedostatečná organizační podpora.³⁵ Výskyt sekundárního traumatického stresu mezi členy Asociace akademických psychiatrů v Dallasu zjišťoval Teel et al., 2019.³⁶ Ze 102 dotazníků 88 obsahovalo kompletní data. Věkový průměr psychiatrů byl 42 let a soubor zahrnoval 45 žen (51 %). Střední až závažný sekundární traumatický stres ve škále STSS se zjistil u 26 respondentů (30 %) a 45 % referovalo o alespoň jednom symptomu STS. Vyšší míra odolnosti, extroverze a emoční stabilita korelovaly signifikantně s nižšími hodnotami skóre STSS a nižší mírou symptomů. Třetina psychiat­rů reportovala o středním až závažném sekundárním traumatickém stresu, což je frekvence podobná předchozím výzkumům u jiných lékařů a vyšší než míra posttraumatického stresu v obecné populaci. Psychiatři by tedy mohli profitovat z intervencí posilujících rezilienci vůči sekundárnímu traumatickému stresu.³⁶ Studie v Moon Towhnship, PA, USA, zkoumala STS u 2549 pracovníků zaměstnaných v ambulancích i na lůžkových psychiatrických odděleních. Pre­valence sekundárního traumatického stresu měřená škálou STSS byla mírně vyšší v ambulancích (48,39 %) než na lůžkách (45,11 %). U psychiatrů byla míra STS vysoká, a to 46,86 %. Zvýšená frekvence násilí na pracovišti korelovala s vyššími hodnotami STS, vyšší míra vnímané organizační opory odpovídala nižším hodnotám STS.³⁷

Medici

Studenti medicíny se setkávají s poskytováním péče traumatizovaným pacientům v rámci kurikula, ale i v situacích dobrovolnické pomoci při katastrofách. Výskytem sekundárního stresu u 283 mediků třetího ročníku Wayne State University v Detroitu, USA, se zabývala průřezová studie. Po dvouměsíční chirurgické stáži jako celek skupina reportovala nepříliš časté symptomy traumatického stresu. Nejčastějším symptomem ve škále STSS byla emocio­nální otupělost a podrážděnost. Autoři odůvodňují nízký výskyt STS malou mírou osobní odpovědnosti při péči o traumatizované pacienty, snahou nemocničního personálu neexponovat mediky těm nejtěžším pacientům i možností, že aktivní supervize a mentoring během stáží poskytovaný rezidenty a kmenovými lékaři před symptomy STS, únavy ze soucitu i syndromu vyhoření mediky chrání.³⁸ Další studie sledovala mediky na lékařské fakultě Univerzity v Coloradu s cílem posoudit vývoj symptomů STS v čase. Nejprve zjistila výskyt STS v různých obdobích u 187 studentů. Ve druhé vlně hodnotila prevalenci STS na konci stáží u tří kohort v letech 2020–2023, a to u 482 mediků. Zjistilo se, že symptomy sekundárního stresu narůstají v rámci stáží během roku a nevracejí se k původním hodnotám. Přibližně u 37 % studentů hodnoty STS narostly. Třetina mediků zažívala střední, vysoké nebo závažné symptomy STS na konci stáží, přičemž 13 % prožívalo závažné symptomy STS. Zjistilo se, že to je více, než uvádějí studie u jiných zdravotníků: 35,7 % u mediků v této studii vs. 15 % u licencovaných sociálních pracovníků nebo 33 % u sester v emergentní péči nebo 12,7 % u lékařů v emergentní péči. Autoři uzavírají, že další výzkum by se měl zaměřit na rizikové i ochranné faktory rozvoje sekundárního stresu a také hledat strategie ke zmírnění symptomů a prevenci.³⁹ Česká kvalitativní studie se zaměřila na mediky, kteří coby dobrovolníci pomáhali uprchlíkům přijíždějícím na pražské hlavní nádraží v důsledku ruské invaze na Ukrajinu zahájené v únoru 2022. Devatenáct studentů podstoupilo hloubkové rozhovory. Ačkoli nikdo z dotazovaných studentů nevyhledal psychologickou pomoc, v rozhovorech byly zjištěny prvky sekundární traumatizace a morálního distresu. Kon­krét­ně se jednalo o změnu světonázoru v důsledku vyslechnutých traumatických příběhů uprchlíků, přehnanou identifikaci s utrpením nebo pocity viny z vlastního bezstarostného života. Kvalitativní studie identifikovala pět emočně náročných situací: péče o traumatizované jedince, odmítání léčby, narušení každodenního režimu, problém s rozhodováním a komplexnost dobrovolnické práce. Studenti používali adaptivní i neadaptivní strategie, jak se se stresem a s traumatizujícími situacemi vypořádat. Tato studie zjistila vysokou připravenost mediků pomáhat v rámci humanitárních katastrof a poukázala na nutnost zakomponovat do kurikul témata spjatá s postupy, jak pomáhat při katastrofách a také jak budovat psychickou rezilienci, informovat o zdravých adaptivních strategiích a snižovat stigma vyhledání psychologické pomoci.⁴⁰

Intervence, prevence a rezilience

Intervence u odborníků na duševní zdraví, kteří jsou ohroženi předaným traumatem, zkoumalo systematické review.⁴¹ Ve 27 studiích se zjistilo, že existují psychoedukační programy, mind­fulness intervence a umělecké a rekreační programy. Intervence se jevily jako přínosné v redukci sekundárního traumatického stresu, únavy ze soucitu i syndromu vyhoření. Jedná se však většinou o intervence zaměřené na všeobecnou redukci stresu, nikoli na cílené intervence pro sekundární a předané trauma, pro které je vhodné zvolit jiný přístup. Slibnou strategií v prevenci sekundárního traumatického stresu je rozvoj sebesoucitu (self-compassion). Systema­tická přehledová studie zjistila, že trénink sebesoucitu může zlepšit sekundární traumatický stres u zdravotníků, nicméně kvalitních studií a dat je málo.⁴² Předpokládá se, že vhodnou strategií prevence STS je budovat rezilienci. Rezilience u zdravotníků je definována jako schopnost reagovat na stres tak, aby cílů a úkolů bylo dosaženo s minimálními psychickými a fyzickými dopady. Lze ji tedy chápat i jako ochranu před pracovním stresem.⁴³ Odolní jedinci jsou schopni rychle se v problémové situaci zorientovat, „oklepat“ se po ní a ustát ji posíleni. Individuální faktory zahrnují mindfulness, sebereflexi, schopnost určit si hranice, zaujímat k náročným úkolům konstruktivní postoj, angažovat se a úkolům se nevyhýbat. Kultivace těchto specifických dovedností, návyků a postojů platí pro mediky, lékaře i sestry.^44,45 Review randomizovaných kontrolovaných studií, jehož hlavním cílem bylo zjistit vliv různých intervencí na posílení rezilience, úzkost, depresi, stres nebo vnímání stresu a well-being nebo kvalitu života u zdravotníků, zjistilo, že důkazy o vlivu tréninku rezilience v prevenci deprese nebo pracovního stresu jsou slabé.⁴⁶ Současně platí, že střednědobých a dlouhodobých sledování je minimum, intervence jsou heterogenní a geografická omezenost limituje zobecnění. Autoři s opatrností uzavírají, že trénink rezi­lience naznačuje pozitivní efekt pro zdravotníky, ale evidence je nejistá. V podstatě totožný závěr přineslo review randomizovaných studií pro studenty zdravotnických oborů.⁴⁷ O významu organizační podpory vypovídají výsledky systematického přehledu kvantitativních studií zaměřených na sekundární traumatický stres u zdravotníků. Zjistilo se, že emoční vyčerpání, expozice smrti, mnohočetná expozice traumatům a nedostatek spokojenosti s prací predikovaly rozvoj STS, zatímco adekvátní sebepéče, sociální podpora a debriefing představovaly ochranné faktory.⁴⁸

Za klíčovou kompetenci při práci s lidským utrpením považujeme schopnost vědomé akceptace společné lidské zkušenosti, která zahrnuje i bolest, ztrátu a konečnost. Takový postoj –⁠ oproti popírání či snaze neustále přemáhat realitu –⁠ snižuje riziko empatického přetížení a umožňuje pracovníkům zůstat přítomní u utrpení druhých, aniž by sami podléhali sekundární traumatizaci. Tento přístup lze propojit s konceptem self-compassion (sebesoucitu), jak jej definuje Kristin Neff.⁴⁹ Self-compassion zahrnuje tři klíčové složky: sebelaskavost, vědomí společné lidskosti včetně utrpení a všímavé přijetí vlastních pocitů a prožívání. V kontextu pomáhajících profesí představuje tato schopnost zdravý postoj k sobě i druhým, který umožňuje rozvíjet empatii bez ztráty psychické stability. V praxi jde o krátký proces, který lze opakovat před kontaktem, během něj i po kontaktu s pacientem. Začíná uznáním a pojmenováním reality, tedy toho, co je obtížné nebo bolestné. Poté následuje připomenutí si, že utrpení je přirozenou součástí lidského života a že v něm nejsme sami. Závěrem akceptace je zaměření se na konkrétní pomoc, i ve formě drobného smysluplného činu, který v daném okamžiku přinese úlevu pacientovi. Tento jednoduchý „mikrocyklus akceptace“ lze doplnit o práci s hranicemi (např. ukotvení v těle, vědomé ukončování kontaktu), krátkou týmovou reflexi a rituály smyslu, které pomáhají udržovat kontinuitu a odolnost. Jde o praktický, nízkonákladový a klinicky realistický způsob, jak dlouhodobě chránit duševní zdraví pomáhajících pracovníků a rozvíjet jejich schopnost reagovat s moudrostí, nikoli s popřením.

Závěr

Součástí profesní výbavy budoucích lékařů by měla být znalost fenoménu sekundární traumatizace, kurikula by měla obsahovat témata spjatá s postupy, jak pomáhat při katastrofách. Pedagogové by měli vzít v úvahu, že pro mnoho mediků se při stážích jedná o první životní expozici traumatu, aktivně studenty supervidovat a poskytovat mentoring, protože adekvátní reakce a podpora může hrát významnou roli při prevenci rozvoje sekundární traumatizace. Zdravotníci by si měli budovat psychickou odolnost, znát projevy sekundární traumatizace a používat zdravé adaptivní strategie. Zaměstnavatel by měl poskytovat prostor pro reflektivní supervizi, formální debriefing a aktivně snižovat stigma vyhledání psychologické pomoci.