Screening a prevence kolorektálního karcinomu

Ve Spojených státech je kolorektální karcinom třetím nejčastěji diagnostikovaným typem karcinomu a druhou nejčastější příčinou úmrtí na onkologická onemocnění. Roční incidence se od 80. let 20. století snížila. Za posledních 25 let se však incidence u dospělých ve věku 40 až 49 let, ačkoli je nízká, zvýšila o 15 %. Americká pracovní skupina pro prevenci doporučuje, aby dospělí s průměrným rizikem a bez známek či příznaků kolorektálního karcinomu podstupovali pravidelné screeningové vyšetření od 45 do 75 let. Zahájení screeningu nebo sledování v dřívějším věku by mělo být zváženo u pacientů s předchozí diagnózou adeno­matózních polypů nebo zánětlivého onemocnění střev, s anamnézou ozařování břicha nebo pánve k léčbě předchozího nádorového onemocnění, s jakoukoli genetickou poruchou, která predisponuje pacienta k vysokému celoživotnímu riziku nádorového onemocnění, nebo s příbuzným prvního stupně s kolorektálním karcinomem nebo adenomatózními polypy. Mezi doporučené screeningové metody patří imunochemické testy stolice, které mohou zahrnovat i analýzu DNA a přímou vizualizaci pomocí kolonografie s výpočetní tomografií, flexibilní sigmoideoskopie nebo kolonoskopie. Krevní testy mají nízkou senzitivitu a vysoké náklady, a proto se jedná o screeningovou metodu druhé volby, která se provádí pouze tehdy, když pacient odmítá všechny testy první volby. Lékaři by měli pacientům zdůraznit, že pravidelný screening je účinným nástrojem v prevenci kolorektálního karcinomu, a upozornit na modifikovatelné rizikové faktory, mezi něž patří udržování zdravé hmotnosti, středně intenzivní až intenzivní fyzická aktivita, strava s vysokým obsahem ovoce, zeleniny a celozrnných výrobků a s nízkým obsahem červeného a zpracovaného masa, nepití alkoholu a nekouření.

Ve Spojených státech je kolorektální karcinom (CRC) třetím nejčastěji diagnostikovaným typem nádorového onemocnění a druhou nejčastější příčinou úmrtí na nádorové onemocnění, s odhadovanými 155 000 novými případy v roce 2025.^1,2 Výskyt CRC je nejnižší u Američanů asijského a hispánského původu (28,6 a 32,5 případu ročně na 100 000 osob) a nejvyšší je u domorodců z Aljašky, amerických indiánů nebo Afroameričanů (88,5, 46,0 a 41,7 případu ročně na 100 000 osob). Výskyt u bílé rasy je 35,7 případu ročně na 100 000 osob a celkový výskyt je 35,9 případu ročně na 100 000 osob.^1,3 Lidé, kteří jsou aljašští domorodci, američtí indiáni nebo Afroameričané, mají podobné rozdíly v úmrtnosti –⁠ 35,9, 17,5 a 17,6 úmrtí na 100 000 osob ročně –⁠ ve srovnání s celkovou úmrtností 13,1 úmrtí na 100 000 osob ročně.^1,3 Důvody těchto rozdílů nejsou jasné. Je zapotřebí dalšího výzkumu, který by pomohl určit vhodné postupy screeningu v komunitách s omezenými zdroji, a také intervencí ke zkrácení doby do stanovení diagnózy u zranitelných a menšinových populací.^4,5

Ačkoli je kolorektální karcinom (CRC) častěji diagnostikován u osob ve věku 65 až 74 let, incidence u osob ve věku 40 až 49 let, ačkoli je nízká, se v letech 2000–2002 až 2014–2016 zvýšila o téměř 15 % a v letech 2000–2021 o 4 případy na 100 000 osob.^2,6 Od 80. let 20. století se celková incidence snížila o 45 % a mortalita o 50 %. To se často připisuje screeningu, ale roli pravděpodobně sehrály i další faktory, jako jsou změny ve stravování, zlepšená léčba a dřívější detekce symptomatických onemocnění v důsledku zvýšené dostupnosti endoskopie.⁷ Průměrné riziko CRC je 5 % a většina případů se vyskytuje u osob starších 50 let.⁸ 

Screening

Screening je primární postup prevence u zdánlivě zdravých lidí s průměrným rizikem kolorektálního karcinomu (CRC), zatímco sledování se provádí u pacientů s vyšším rizikem, kteří mají v anamnéze polypy tlustého střeva nebo CRC nebo kteří mají příbuzného prvního stupně s anamnézou CRC nebo pokročilých adenomů. Americká pracovní skupina pro prevenci (USPSTF) doporučuje, aby dospělí s průměrným rizikem CRC, ale bez známek nebo příznaků tohoto onemocnění, podstupovali pravidelné screeningové vyšetření od 45 do 75 let věku.⁹ U pacientů ve věku 76 let až selektivní nabídku screeningu na základě celkového zdravotního stavu pacienta, anamnézy screeningu a preferencí.⁹ Mezi doporučené screeningové metody patří imuno­chemické testy stolice, které mohou zahrnovat i analýzu DNA a přímou vizualizaci pomocí výpočetní tomografie, kolonografie, flexibilní sigmoideoskopie nebo kolonoskopie. Screening je nejprospěšnější pro pacienty, kteří nikdy nebyli screenovaní.^9,10

Kdy začít se screeningem

Mezi rizikové faktory, které je třeba posoudit při zvažování screeningu nebo sledování v mladším věku, patří předchozí diagnóza kolorektálního karcinomu (CRC), adenomatózní polypy nebo zánětlivé onemocnění střev, anamnéza ozařování břicha nebo pánve k léčbě předchozího nádorového onemocnění a genetické poruchy, které predisponují pacienta k vysokému celoživotnímu riziku nádorového onemocnění, jako je Lynchův syndrom nebo familiární adenomatózní polypóza.¹⁰ Americká gastro­enterologická akademie doporučuje, aby pacienti s jedním nebo více příbuznými prvního stupně s CRC nebo adenomatózními polypy začali se screeningem ve 40 letech nebo 10 let před dosažením věku nejmladšího příbuzného prvního stupně v době diagnózy, podle toho, co nastane dříve.^11,12

Ačkoli většina národních organizací souhlasí s doporučením USPSTF zahájit screening ve 45 letech, Americká akademie lékařů (American College of Physicians) a Americká akademie rodinných lékařů (AAFP) nedoporučují screening pacientů s průměrným rizikem před dosažením věku 50 let.^9,13–15 V roce 2021 AAFP neshledala dostatek důkazů na podporu snížení věku pro zahájení screeningu z 50 na 45 let.¹⁵

AAFP se domnívala, že chybí randomizované studie u dospělých mladších 50 let, zvýšené riziko kolorektálního karcinomu (CRC) u mladších jedinců může být nadhodnoceno a nemusí být trvalé, přirozený průběh CRC se může u jedinců mladších 50 let lišit. Modely prokazující přínos screeningu u dospělých ve věku 45 až 49 let byly založeny na nerealistickém předpokladu 100% dodržování screeningu a následného sledování.¹⁵ Vyvrácení argumentace AAFP lze nalézt v tabulce 1.^15,16

Americká gastroenterologická akademie doporučuje, aby screening začal ve 45 letech, ale hodnotí svůj návrh na screening mezi 45. a 50. rokem věku jako podmíněný, s velmi nízkým stupněm důkazů.¹¹

Screening na základě stolice

Imunochemické vyšetření stolice detekuje lidský globin pomocí testu na bázi protilátek. Doma pacient pomocí tyčinky nebo kartáčku odebere malé množství stolice. Testovací sada se vrátí a vzorky stolice se zkontrolují na přítomnost krve, která může naznačovat kolorektální karcinom (CRC). Testování by se mělo provádět každoročně. Přestože se citlivost testu na CRC pohybuje od 67 % do 86 %, detekce pokročilé neoplazie je mnohem nižší, a to 20 % až 30 %.¹⁷

Cologuard je fekální imunochemický test, který navíc detekuje změněnou DNA ve stolici. Odebere se celá stolice a odešle se do laboratoře, kde se analyzuje na změněnou DNA a přítomnost krve. Interval testování je každé tři roky. Pro testování DNA ve stolici musí vzorek dorazit do laboratoře do 72 hodin. Tabulka 2 porovnává náklady, citlivost a specificitu testů ze stolice.^18–21

Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) nedávno schválil Colo­Sense, vícecílový test RNA ve stolici, který má podobné výkonnostní charakteristiky jako Cologuard, včetně intervalu testování.²² Cologuard má falešně pozitivní výsledky 13 % oproti 12 % u ColoSense. Cologuard však má falešně negativní výsledky 12 % oproti 24 % u Colo­Sense. U ColoSense je senzitivita pro detekci kolorektálního karcinomu 94 % a specificita 88 %.^21–23 Po všech pozitivních výsledcích testů stolice musí následovat diagnostická kolonoskopie, aby se dosáhlo přínosů screeningu.

Přímý vizualizační screening

Metody přímé vizualizace mají vyšší citlivost a specificitu než testy stolice, ale nesou také další rizika, omezení a potenciální nežádoucí účinky.

Výpočetní tomografie, známá také jako virtuální kolonoskopie, využívá počítačový tomografický skener k vyšetření tlustého střeva a konečníku na polypy a další onemocnění. Její výhody spočívají v tom, že je nejméně invazivní ze tří vizuálních možností, nevyžaduje sedaci a má méně potenciálních komplikací. Mezi nevýhody patří radiační zátěž a nutnost následné kolonoskopie po abnormálních nálezech. Interval testování je každých pět let.

Flexibilní sigmoideoskopie umožňuje přímou vizualizaci konečníku, sigm­oideálního tračníku a sestupného tračníku a také umožňuje biopsii těchto míst. Mezi výhody ve srovnání s kolonoskopií patří nižší riziko krvácení a perforace střeva, absence nutnosti anestezie a nižší náklady. Hlavními omezeními flexibilní sigmoideoskopie jsou neschopnost vyšetřit celý tračník, nízká adherence a malý počet klinických pracovníků provádějících vyšetření.¹¹ Měla by se provádět každých pět nebo deset let s každoročním imunochemickým testováním stolice.

Kolonoskopie je nejčastěji používanou metodou přímé vizualizace. Observační a modelové studie naznačují, že snížení incidence kolorektálního karcinomu (CRC) a mortality související s CRC je větší u kolonoskopie než u flexibilní sigmoideoskopie. Nicméně jedna rozsáhlá randomizovaná studie nezjistila žádný rozdíl v úmrtnosti na kolorektální karcinom mezi skupinou bez screeningu a skupinou, která byla pozvána k provedení kolonoskopie.²⁴ Další výhody kolonoskopie jsou, že jde o jednorázový postup, má desetiletý interval mezi vyšetřeními a umožňuje odstranit nebo biopsií vyšetřit léze. Kolonoskopie vyžaduje přípravu střev, změny stravy a užití léků před zákrokem. Mezi rizika patří perforace, závažné krvácení a infekce. Tabulka 3 porovnává senzitivitu, specificitu, frekvenci a náklady metod přímé vizualizační diagnostiky.^26–28

Screening z krve

Krevní testy detekují biomarkery kolorektálního karcinomu (CRC) v krevním řečišti a byly původně studovány za účelem posouzení přínosu chemoterapie po operaci CRC.²⁹ Ve studii z roku 2024, která zahrnovala 7681 dospělých s průměrným rizikem, měl krevní test biomarkerů ve srovnání s kolonoskopií senzitivitu 83,1 % pro CRC a specificitu 89,9 % pro normální výsledek kolonoskopie (žádný CRC ani prekancerózní léze jakéhokoli typu). Studie však ukázala nižší senzitivitu 13,2 % pro pokročilé prekancerózní léze a 55 % pro nádorové onemocnění 1. stadia.^30–33

V červenci 2024 schválil americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv krevní test (Shield) jako možnost screeningu druhé linie, jenž se používá pouze u pacientů, kteří odmítají všechny doporučené testy první linie.³⁴ Žádné národní směrnice pro screening kolorektálního karcinomu v současné době tento test nedoporučují a interval screeningu testu dosud nebyl stanoven. Krevní testování může oslovit pacienty, kteří nechtějí podstoupit vyšetření stolice nebo kolonoskopii, a zvýšit tak počet osob, které jsou screenovány. Existují však obavy, že to sníží používání screeningových testů doporučených americkou pracovní skupinou pro preventivní služby, které jsou citlivější a nákladově efektivnější.

Rodinní lékaři by si měli být těchto problémů vědomi a měli by se svými pacienty společně rozhodovat o této nové možnosti screeningu kolorektálního karcinomu.

Prevence

Ačkoli nejsou k dispozici žádné randomizované kontrolované studie prevence kolorektálního karcinomu (CRC), výzkum identifikoval ochranné faktory a intervence, které mohou snížit výskyt CRC. Nesteroidní protizánětlivé léky, jako je aspirin, jsou spojeny se snížením rizika vzniku adenomů tlustého střeva a CRC až o 22 % až 40 %, ale jejich užívání se k prevenci nedoporučuje, protože škody, jako je krvácení a podráždění žaludku, převažují nad potenciálními přínosy.^35–38

Při rozhovoru s pacienty o kolorektálním karcinomu by měli lékaři zdůraznit, že pravidelný screening je jedním z nejúčinnějších nástrojů prevence, a upozornit na ovlivnitelné rizikové faktory. Úpravy životního stylu, které mohou snížit výskyt kolorektálního karcinomu, zahrnují udržování zdravé tělesné hmotnosti, vykonávání středně intenzivní až intenzivní fyzické aktivity, stravu bohatou na ovoce, zeleninu a celozrnné produkty a s nízkým obsahem červeného a zpracovaného masa, nepít alkohol a nekouřit (Tab. 4).

Index kvality sacharidů je komplexní ukazatel, který zahrnuje více faktorů, například obsah vlákniny ve stravě a glykemický index. Studie z roku 2024 naznačila souvislost mezi konzumací potravin s vyššími hodnotami indexu kvality sacharidů a sníženým výskytem a úmrtností na kolorektální karcinom.⁴⁰ K potvrzení možných přínosů stravy s vysokou kvalitou sacharidů je zapotřebí další výzkum.

Tento článek aktualizuje předcho­­zí články na toto téma od Wilkinse a kol.,⁴¹ Wilkinse a Reynoldse⁴² a Pignona a Levina.⁴³

Zdroje dat: V databázi PubMed bylo provedeno vyhledávání s použitím klíčových slov včasná detekce nádorového onemocnění, screening nádorového onemocnění, kolorektální karcinom, kolorektální neoplazma, kolorektální tumor, kolorektální karcinom, prevence a kontrola a prevence. Vyhledávání zahrnovalo metaanalýzy, randomizované kontrolované studie, klinické studie a přehledy. Prohledány byly také zprávy o důkazech Agentury pro výzkum a kvalitu zdravotní péče, databáze Cochrane a Essential Evidence Plus. Kriticky jsme zhodnotili studie, které používaly kategorie pacientů, jako je rasa a/nebo pohlaví, ale nedefinovaly, jak byly tyto kategorie přiřazeny, a v textu uvedly jejich omezení. Data vyhledávání: 3. dubna až 20. června 2024 a 14. srpna 2025.

Informace o autorech

Denise K. C. Sur, MD, je klinická profesorka, zástupkyně vedoucího pro vzdělávání a ředitelka rezidenčního programu na Katedře rodinného lékařství Lékařské fakulty Davida Geffena při Kalifornské univerzitě v Los Angeles.

Phillip C. Brown, MD, je odborný klinický profesor a ředitel programu Community Medicine Fellowship na Katedře rodinného lékařství Lékařské fakulty
Davida Geffena při Kalifornské univerzitě v Los Angeles.

Článek v původním znění:

Am Fam Physician 2025;112(3):278–283.

Překlad: Jindra Moravcová

Publikováno se souhlasem AAFP.