„Hypertenze je jako skládanka – musíme řešit všechny dílky najednou.“

prof. MUDr. Jitka Mlíková Seidlerová, Ph.D.

• primářka II. interní kliniky Fakultní nemocnice Plzeň
• předsedkyně České společnosti pro hypertenzi

Rozhovor vedla
Jindra Moravcová

> Co vás přivedlo k medicíně? Byl tam nějaký vliv rodiny, kamarádů nebo nějaký vzor?

Pocházím ze zemědělské rodiny –⁠ prakticky všichni moji příbuzní jsou nebo byli zemědělci. U nás doma se vždy kladl velký důraz na vzdělání, jenže moji rodiče ani tatínkova rodina studovat nemohli. Takže jakmile tyhle překážky padly, já jsem šla studovat. A popravdě ani sama úplně nevím, proč zrovna medicínu. Doma mi pořád říkali: „Ty jsi chytrá, ty bys měla být doktorka,“ ale žádný velký příběh za tím není.

Šla jsem na střední zdravotnickou školu a odtamtud už těch cest dál tolik nebylo. Takže jsem pokračovala na medicínu. Až do pátého ročníku jsem si myslela, že budu gynekoložka a léčit neplodnost. A pak mi došlo, že bych musela operovat… a to není nic pro mě. Takže jsem skončila na interně.

> A co vás přivedlo ke kardiologii?

Hlásila jsem se na druhou interní kliniku s tím, že bych chtěla dělat endokrinologii. Ta se mi strašně líbila –⁠ jak je vše logické, krásně na sebe navazuje, prostě takový čistý obor. Jenže u pohovoru mi pan přednosta řekl, že endokrinologů má zrovna dost. Nabídl mi doktorát z interny s tím, že bych část studia mohla strávit v Belgii, a já jsem řekla ano. Takže jsem se do toho dostala úplně náhodou. Kdybych si tehdy mohla vybrat, léčím štítnou žlázu a nadledviny a moje kariéra by vypadala úplně jinak.

> A litujete toho?

Nelituju vůbec. Jsem moc ráda, že jsem skončila u všeobecné interny. Strašně mě to posunulo. Dostala jsem možnost studovat v zahraničí, potkala jsem spoustu zajímavých lidí a otevřelo mi to cestu do světa. Nevrátila bych se.

A tu endokrinologii jsem vlastně úplně neopustila. Existují některá endokrinní onemocnění, která výrazně ovlivňují kardiovaskulární systém, hlavně krevní tlak –⁠ a tam hrají právě nadledviny obrovskou roli. Takže aspoň jeden z těch mých „původních“ orgánů mi zůstal.

A dokonce se tam promítá i ta gynekologie –⁠ ženy v reprodukčním věku nebo těhotné ženy mají řadu specifických kardiovaskulárních problémů. Takže se jim věnujeme, protože ženské zdraví je pro nás opravdu důležité.

> Pojďme se zastavit u vašeho působení v zahraničí.

Pracovala jsem v Belgii, v Lovani, na Katolické univerzitě v hypertenzní jednotce. To je skupina, která se věnuje jak praxi, tak hlavně výzkumu. A byla to opravdu špička –⁠ v té době určovali, jak se bude vyvíjet epidemiologie arteriální hypertenze. Byla jsem tam mezi lidmi, kteří patří k nejcitovanějším na světě. Na přednášky tam jezdili i držitelé Nobelovy ceny.

To prostředí bylo úplně jinde, strašně moc mi to dalo. Ale zároveň jsem se do Čech vracela ráda, protože se mi stýskalo. Čtyři roky jsou dlouhá doba, takže jsem se domů opravdu těšila. Spolupráce s Belgií ale pokračuje dodnes, jen už není tak intenzivní, jak bych si přála –⁠ přece jen mám spoustu praktických povinností a udržet kliniku v chodu je časově náročné.

> A co zkušenosti z Belgie –⁠ podařilo se něco přenést sem? Něco, co tam fungovalo krásně, ale tady to nejde?

Nemůžu úplně hodnotit praktickou medicínu, protože jsem tam byla jako PhD student, ne jako lékař. Všechno, co vím o běžné praxi, mám jen z doslechu.

Co se mi tam ale neuvěřitelně líbilo, byla organizace postgraduálního vzdělávání. Naprosto úžasné bylo, že všechny kurzy pro PhD studenty –⁠ i pro ty belgické –⁠ byly v angličtině. Hodně jsem se tam naučila o tom, jak se mají psát odborné články. Byl na to speciální kurz, který mi nesmírně pomohl. Skvělý byl i kurz statistiky, ze kterého čerpám dodnes.

Celá organizace doktorského studia tam byla na vysoké úrovni. Ale souvisí to i s tím, jak velká ta univerzita je, kolik má lidí a jak moc je mezinárodní. U nás se to zlepšuje, ale pořád nemáme takové možnosti, jaké tam měli tehdy.

> Kurzy psaní odborných článků vás zjevně ovlivnily –⁠ hodně publikujete. Chystáte něco dalšího?

Mám nějaké nabídky, ale je to otázka času, kterého mám málo. Mám kolem sebe lidi, kteří jsou neuvěřitelně chytří a umí knihu napsat skvěle. Myslím, že medicínské knihy by měli psát lidé, kteří praktickou medicínu opravdu každý den dělají. Jsem ráda, když knihy s praktickým dopadem píše praktikující lékař.

> Vaší hlavní oblastí je hypertenze. V posledních letech se mluví i o „zvýšeném krevním tlaku“, jenž už je brán jako onemocnění. Kdy by měl praktický lékař nebo člověk, který si měří tlak doma, zpozornět?

Evropská kardiologická doporučení říkají, že zvýšený krevní tlak začínáme léčit tehdy, když má pacient nějaké závažné přidružené kardiovaskulární onemocnění –⁠ třeba diabetes nebo těžkou dyslipidemii. U člověka, který má jen zvýšený tlak, ale jinak je kardiometabolicky zdravý, nejde hned o farmakologickou léčbu. Tam přichází v úvahu úprava životního stylu. Je to vlastně takové varování –⁠ pozor, něco se děje.

Kdybych to měla přirovnat ke gynekologii, je to jako perimenopauza před skutečnou menopauzou. Jenže na rozdíl od menopauzy tady tu „další fázi“ dokážeme oddálit –⁠ někdy i o několik let. A to je obrovsky důležité, protože tím člověk odloží dobu, kdy musí začít užívat léky.

> Hodně se mluví o tom, že vysoký krevní tlak často souvisí s životním stylem a s dědičnou zátěží. Ale prý se až u 90 % pacientů s hypertenzí nepodaří identifikovat příčinu vysokého tlaku. Je to tak?

Je to tak. Protože v naprosté většině případů se jedná o polygenní typ dědičnosti, to znamená, že do hry vstupují stovky genů, které spolu vzájemně inter­agují. A navíc se některé ty geny nemusí projevit. Třeba polymorfismus, který je potenciálně škodlivý, bude zvyšovat krevní tlak, jenom když člověk hodně solí. Ale když bude sůl používat jen přiměřeně, krevní tlak se nezvýší. Takových droboučkých vstupů je tam až několik stovek, takže u 90 lidí ze sta opravdu není šance to zjistit. Těch 10 % jsou pacienti, kteří opravdu mají jasnou příčinu, poruchu jednoho orgánu, ovlivnění jedné pato­fyziologické kaskády. Těmto případům říkáme sekundární hypertenze. A v poslední řadě existuje monogenně podmíněná hypertenze. Geneticky daných typů arteriální hypertenze je asi sedm, ale jejich prevalence je extrémně nízká. Třeba v rámci České republiky to budou maximálně stovky pacientů, u nichž je příčinou hypertenze mutace v jediném genu. A když zablokujeme kaskádu, kterou příslušná mutace spouští, jsme schopni normalizovat krevní tlak jedinou tabletkou, jediným přípravkem.

Avšak těch lidí je opravdu málo, je to extrémně vzácné onemocnění. Je to stejné jako u geneticky podmíněné obezity. Existují extrémně těžké typy obezity už u dětí. Ale poměr těch, které jsou obézní kvůli jednomu genu, a těch dětí, u nichž za to mohou lízátka, nanuky a nedostatek pohybu, ten je extrémní.

Museli bychom mít 10 tisíc otylých dětí, aby tam mezi nimi bylo jedno, u kterého za to může jeden gen. Tak je to i s tou geneticky podmíněnou arteriální hypertenzí.

> Zkoumání genetického vlivu při diagnostice a léčbě onemocnění je v posledních letech na vzestupu. Nakolik využíváte genetických vyšetření ve své praxi?

Genetiky se týkalo moje postgraduální studium a my všichni, co jsme se té genetice a arteriální hypertenzi věnovali, jsme doufali, že najdeme několik málo genů, u kterých bude jejich vliv na modulaci krevního tlaku tak významný, že to povede k průlomu v léčbě. Ale bohužel se ukázalo, že tomu tak není. Takže co se přímo týče arteriální hypertenze, tak kromě těch stavů, kde myslíme na možnost té vzácné formy geneticky podmíněné hypertenze, jako je třeba Liddleův syndrom, genetické vyšetření běžně nevyužíváme. Pomáháme si u pacientů, kteří k tomu mají třeba těžkou hypercholesterolemii, zda náhodou nemohou mít familiární hypercholesterolemii. Nebo u člověka s těžkou hypertrofií pravé nebo levé srdeční komory zkoumáme, jestli se nemůže jednat o genetickou formu tohoto onemocnění. Ale přímo u arteriální hypertenze toho vy­užíváme sporadicky.

> Pojďme se teď zaměřit na možnosti ovlivnění hypertenze. Už jsme se dotkli farmakologické léčby, která se za dobu vaší praxe také výrazně vyvíjela. Jak byste zhodnotila její vývoj?

Za poslední roky se v léčbě hypertenze událo opravdu mnoho. Genetický výzkum, který byl mimořádně intenzivní přibližně před 15–20 lety, nám mimo jiné ukázal, že naprostá většina lidí má polygenní typ dědičnosti. To znamená, že regulace krevního tlaku je ovlivňována mnoha orgány a různými mechanismy zároveň. Z toho vyplývá, že není ideální léčit hypertenzi jednou jedinou tabletou, která cílí na jeden konkrétní patofyziologický mechanismus. Vhodnější je začínat dvojkombinací léčiv, případně používat kombinovanou léčbu dlouhodobě, protože tak ovlivňujeme více regulačních drah najednou. Tím se zároveň snižuje riziko, že by se tlak kompenzačně zvyšoval jinou, neléčenou cestou, což by se u monoterapie mohlo stát.

V současnosti se navíc vyvíjí pět nových tříd antihypertenziv, což je skvělé. Samozřejmě nevíme, kolik z těchto molekul se nakonec dostane na trh, ale i kdyby to byly jen dvě, znamenalo by to významné rozšíření „arzenálu“ léčiv. Některé z těchto léků by dokonce bylo možné aplikovat injekčně jednou za půl roku, což by pro část pacientů mohlo být velmi zajímavé. Musím ale říct, že nejnovější výsledky zatím nevypadají tak slibně, aby se tato varianta brzy stala realitou.

Další možností je intervenční léčba, konkrétně denervace renálního sympatiku. O této metodě se hodně hovořilo už před deseti lety, pak přišlo určité zklamání, ale teď se znovu vrací a u nás bude opět dostupná od ledna příštího roku. Pro některé pacienty může být obrovským přínosem –⁠ například když je možné snížit počet nutných léků. To je samozřejmě významné zlepšení kvality života.

> Zdá se, že léky na hypertenzi začínají být nasazovány u stále mladších lidí. Čím si to vysvětlujete?

Myslím, že hlavní roli hraje životní styl. Pokud se podíváme na data o dětské obezitě, pak prevalence obezity a nadváhy u dětí mezi rokem 1990 a 2023 zaznamenala obrovský nárůst, z 10 % na 30 %. A pak jsou tu časová období v životě lidí, kdy začínají přibírat –⁠ když nastoupí do práce a přestanou pravidelně sportovat, u žen po těhotenství. Obezita je jedním z největších rizikových faktorů.

Souvisí to i s tím, co jíme. Dnešní strava často není domácí jídlo z jednoduchých surovin, ale průmyslově zpracované výrobky. Ty obsahují řadu aditiv, ale hlavně mnohonásobně více soli –⁠ klidně i trojnásobek oproti jídlu připravenému doma. V České republice se odhaduje průměrná spotřeba soli kolem 15 gramů denně, přitom doporučený příjem je 5 gramů. Reálně se pohybuje zcela mimo doporučení. A k tomu děti mají stále méně pohybu. Často nechodí ven, omlouvají se z tělocviku. To je zásadní problém.

Ano, lidé mají možná i více stresu, ale současně máme více informací o tom, jak se stresem pracovat. Za mě je však největší příčinou nezdravý životní styl, nedostatek přirozeného pohybu a vysoká míra obezity už v dětství.

Vnímáme také změnu toho, jací pa­cienti k nám přicházejí. Když jsem byla dítě, dítě označované za „tlusté“ bylo často ve skutečnosti robustní, svalnaté, se silnou stavbou těla a nějakou vrstvou tuku navíc. Dnešní mladí pacienti mohou mít stejnou hmotnost, ale jejich tělesné složení je úplně jiné –⁠ mají mnohem více tuku, minimálně vyvinuté svaly a obtížně se hýbou.

A spolu s tím se objevují i další problémy –⁠ už u velmi mladých lidí vidíme poruchy fertility, časné známky kardiometabolických onemocnění a mnoho komplikací, které dříve přicházely až s vyšším věkem. Roste nám generace, která je objektivně nemocnější, a proto není překvapivé, že se hypertenze objevuje stále dříve.

> Když si představíme, jak rychle přibývá kardiovaskulárních onemocnění v mladším věku, je jasné, že za deset let bude počet pacientů obrovský. Už teď je zdravotnický systém přetížený, v mnoha oborech nestíhají centra péče a chybí odborní lékaři. Jaká je situace v kardiologii?

Upřímně řečeno, stejně děsivá. Velmi rychle nám narůstá počet pacientů se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí. Když jsem studovala medicínu, toto onemocnění prakticky „neexistovalo“ –⁠ respektive jsme ho neuměli tak dobře rozpoznat. Zatímco srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí známe už dlouho (typicky po infarktu myokardu, při těžkých zánětech srdečního svalu nebo u kardiomyopatií), srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí vzniká nejčastěji kvůli poruše diastolické funkce –⁠ tedy omezenou schopností levé komory se uvolnit a naplnit.

A tady je společný jmenovatel naprosto jasný: chronicky vysoký krevní tlak. Pacienti s tímto typem selhání extrémně zatěžují celý systém péče. I proto vznikají programy jako Národní plán kardiovaskulární péče, které se této problematice intenzivně věnují, protože víme, že nás v příštích letech čeká obrovská zátěž.

Na rozdíl od pacientů s akutním infarktem myokardu, kde máme dnes velmi účinné a rychlé řešení –⁠ koronární angiografii a případnou angioplastiku –⁠ a pacient se za několik dní často vrací domů ve stabilizovaném stavu, u pa­cientů se srdečním selháním je situace úplně jiná. Ještě donedávna jsme ani neměli příliš možností, jak srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí léčit. Dnes se situace zlepšuje, ale oproti srdečnímu selhání se sníženou ejekční frakcí jsou možnosti stále omezené.

Samozřejmě, nelze léčit jen samotnou hypertenzi –⁠ je to jen jeden dílek skládačky. Proto vždy vyšetřujeme i metabolické parametry, lipidový profil, glykemii a snažíme se ovlivnit i tyto faktory. Kdybychom to neudělali, odváděli bychom jen poloviční práci. Největší kardio­vaskulární riziko totiž vzniká kombinací hypertenze, dyslipidemie, diabetu a obezity –⁠ a většina našich pacientů trpí hned několika z těchto problémů zároveň.

Proto je naprosto klíčová prevence. To nejdůležitější, co může člověk ve věku 50–60 let udělat pro své kardiovaskulární zdraví, je mít dobře kompenzovaný krevní tlak. Pokud se podaří krevní tlak normalizovat, dramaticky se zvyšuje šance na další roky života v dobrém zdravotním stavu.

> V posledních letech se pořád mluví o prevenci, ale podle mě je to pořád málo a ty programy moc nefungují. Máte nějaký nápad, kam to ještě líp nasměrovat?

Asi bychom měli začít u dětí. Děti i vnoučata skvěle kopírují svoje rodiče a prarodiče. Většina lidí si z domova odnese svoje stravovací i pohybové návyky a jen malá část z nich to pak sama od sebe změní. Na děti dneska nejlíp fungují youtubeři a influenceři –⁠ kdyby se podařilo přes ně udělat nějaký zajímavý obsah, který by je chytil, mohlo by to mít velký efekt. Třeba nějaké tanečky pro holčičky nebo jednoduché výzvy. Protože když jim to řeknu já nebo učitelka ve třídě, berou to jedním uchem tam a druhým ven. Obzvlášť když to říká učitelka, která sama rozhodně nevypadá, že by sportovala –⁠ to je pak těžko něco vysvětlovat. Na druhou stranu je potřeba dávat pozor i na děti, které sportují hodně, protože sledují různé trendy ve výživě a někdy se z toho dostanou až do nezdravých extrémů. To je také riziko. A upřímně –⁠ kdybych věděla, jak to celé ideálně vyřešit, budu laureátkou Nobelovy ceny. Bohužel odpověď neznám.

Možná by pomohlo, kdyby ve školách bylo víc tělocviku nebo víc kroužků. A i děti z rodin, kde na to nejsou podmínky, by třeba mohly dostat základní sportovní vybavení. Jestli by to stačilo, nevím.

Co se ovlivnit dá, je třeba snižování množství soli v potravinách. Jenže aby to fungovalo, musí něco dělat nejen ministerstvo zdravotnictví, ale i potravináři, ministerstvo průmyslu a prostě všichni, kteří do výroby jídla mluví. Jinak to nemá šanci. A možná by pomohlo i zvýšení ceny nebo zdanění slazených nápojů. Rozhodně je na čem pracovat.

> Mnoho odborníků se shoduje, že velká část prevence by měla začít u praktických lékařů.

Jenže praktik má řadu povinností a nemůže obsáhnout všechno. A hlavně –⁠ když lidé na preventivní prohlídky vůbec nepřijdou, tak s tím nic neudělá. Polovina lidí v podstatě přestane chodit na prevence hned po 18. roce života, takže se pak v systému znovu objeví třeba až po dvaceti letech, kdy už může být pozdě. Takže to nemůže stát jenom na praktikovi. Musí se do toho zapojit i další místa –⁠ třeba závodní nebo firemní jídelny, kde by ta strava mohla být zdravější, i když se budou lidi tvářit, že je to „nějaký divný“. Příklad z praxe tu je –⁠ třeba Jamie Oliver dokázal změnit školní jídelny ve Velké Británii. Jasně, začátky byly těžké: dětem to nechutnalo, jídlo vracely, rodiče nadávali, že platí za něco, co jejich děti nejedí a domů chodí hladové. Ale nakonec se to povedlo. Tak možná bychom mohli „zapojit Pohlreicha“. Šlo by to, jen nevím, jestli tu máme na něco takového dost odvahy a vůle.

Souvisí s tím i to, jak se chováme my sami. Přestali jsme chodit pěšky nebo jezdit do práce na kole –⁠ aspoň já určitě. Je spousta dní, kdy moje jediná „pohybová aktivita“ je 50 metrů k autu a 50 metrů od auta. A to je prostě málo.

> Jste primářka, publikujete, vyučujete… a ještě jste máma. Jak to všechno stíháte?

Těžko. Upřímně –⁠ je to těžké a jsem už ve fázi, kdy si jednou za rok musím dopřát opravdový oddech. Prostě na pár dní úplně zmizet z prostředí, ve kterém normálně funguju. Ideálně někam do přírody, kde mám svůj klid. Je potřeba na chvíli vypadnout z toho kolotoče.

> A mimo ty dny, kdy vypnete a odjedete pryč –⁠ najdete si během běžného týdne čas sama pro sebe? A co v tom volném čase nejraději děláte?

Někdy ano, někdy ne, ale musím. Už jsem několikrát zažila situaci, kdy toho bylo prostě moc. Minimálně jednou nebo dvakrát jsem si prošla syndromem vyhoření, takže jsem se naučila, že jakmile skončí práce, tak je to opravdu můj čas. Snažím se nechat práci v práci.

Hrozně ráda chodím na procházky. Máme doma kočky, takže se s nimi mazlím. A chodím ven. Nejradši jsem prostě venku –⁠ na poli, v lese –⁠ a jen pozoruju, co se kolem děje. A úplně nejlepší je, když se toho moc neděje. Jen šustí listí, křupe sníh pod nohama nebo padá jemný déšť. Baví mě všímat si těch malých věcí –⁠ jak se leskne tráva po dešti, jak voní vzduch.

Mám úžasnou maminku, která nás učila radovat se z maličkostí. Neměli jsme moc peněz, bylo nás doma hodně, ale ona nás vedla k tomu, vidět krásu v obyčejných věcech. Třeba nás uprostřed noci vyhnala z postele, protože „je tak krásný úplněk, to musíte vidět“. Nebo když jsme sušili seno, učila nás poznávat, že každá louka voní jinak.

A díky ní jsem se naučila vnímat svět kolem sebe –⁠ i obyčejný les nebo louka na Českomoravské vrchovině může být zázrak. A já jsem hrozně vděčná, že mě naučila těšit se z toho, že můžeme být součástí něčeho tak obyčejného, a přitom krásného.