Jak zjednodušit diagnostiku a léčbu chronického onemocnění ledvin v ordinaci praktického lékaře

Souhrn

Současná pandemie chronického onemocnění ledvin (CKD) klade obrovské nároky nejen na lékaře odbornosti nefrologické, ale také na internisty, diabetology a kardiology. V neposlední řadě je nutné vyzdvihnout úlohu praktických lékařů, kteří budou vzhledem k novým doporučením týkajícím se preventivních prohlídek vstupujícím v platnost v lednu 2026 chronická onemocnění ledvin nejen diagnostikovat, ale také rozhodovat, jaký postup v péči o tyto nemocné zvolit. Snahou našeho sdělení je zpřístupnit praktickým lékařům diagnostické pilíře a léčebné algoritmy CKD takovým způsobem, aby pacienti s chronickým onemocněním ledvin byli nejen dostatečně včasně podchyceni, ale také podle současných doporučení adekvátně léčeni.

Chronické onemocnění ledvin (chronic kidney disease, CKD) je chorobný stav, jehož incidence a prevalence budou významně narůstat, přičemž subjektivní příznaky postižení funkce ledvin nemusí být vůbec přítomny, a proto diagnostika bývá mnohdy až pozdní. S tím následně souvisí potenciálně vysoké náklady na léčbu těchto pacientů, kteří jsou v terminálních stadiích selhání ledvin léčeni peritoneální dialýzou nebo hemodialýzou. Podle matematických modelů bude v roce 2040 náležet CKD páté místo v příčinách úmrtí, zatímco dnes se pohybuje až v druhé desítce –⁠ konkrétně na místě osmnáctém. Chronické onemocnění ledvin definuje doporučení globální nefrologické iniciativy (K/DOQI; 2002) jako poškození ledvin trvající minimálně tři měsíce:

a) s patologickými strukturními změnami ledvin (histopatologie) nebo známkami poškození ledvin (protein­urie, albuminurie, hematurie, sonografické změny) nebo

b) se snížením glomerulární filtrace (GFR) pod 60 ml/min/1,73 m² povrchu těla bez ohledu na přítomnost známek poškození ledvin.

Diagnostika, etiologie a patofyziologie

CKD se klasifikuje do pěti stadií podle výše eGFR (odhadnuté glomerulární filtrace podle vzorce CKD-EPI) a do tří stadií podle výše albuminurie vyjádřené poměrem koncentrace albuminu a kreatininu (ACR) ve vzorku ranní moči. Pacienti ve stadiích G4–G5 a A3 jsou bezprostředně ohroženi progresí nefropatie do terminálního selhání ledvin.

Stadia CKD podle eGFR (ml/s/1,73 m²):

• G1 –⁠ nad 1,5 ml/s/1,73 m²
• G2 –⁠ 1,0–1,49 ml/s/1,73 m²
• G3a –⁠ 0,75–0,99 ml/s/1,73 m²
• G4b –⁠ 0,5–0,74 ml/s/1,73 m²
• G4 –⁠ 0,25–0,46 ml/s/1,73 m²
• G5 –⁠ pod 0,25 ml/s/1,73 m²

Stadia CKD podle albuminurie –⁠ poměr albumin/kreatinin (ACR) v moči:

• A1 –⁠ pod 3 mg/mmol (pod 30 mg/g)
• A2 –⁠ 3–30 mg/mmol (30–300 mg/g)
• A3 –⁠ nad 30 mg/mmol (nad 300 mg/g)

Tento text si klade za cíl zjednodušit diagnostiku a léčbu CKD praktickým lékařům, a proto se etiologií a patofyziologií onemocnění ledvin nebude zabývat do detailů. Mělo by však být připomenuto, že ke vzniku a rozvoji CKD nejčastěji vedou diabetes mellitus 2. typu a vaskulární příčiny (arteriální hypertenze, arterioskleróza), teprve za nimi následují onemocnění glomerulů, intersticiální nefritidy a polycystóza ledvin. Raritnějšími příčinami vzniku CKD jsou systémové onemocnění, diabetes mellitus 1. typu a asi v 10 % případů etiologie není odhalena. Chronické onemocnění ledvin z jakékoli příčiny má progresivní průběh, který může vést až do stadia konečného selhání ledvin (CKD 5). Progrese je histologicky charakterizována glomerulosklerózou, tubulointersticiální fibrózou a vaskulární sklerózou. V zachovalých glomerulech dochází ke kompenzatornímu zvýšení intraglomerulárního tlaku se vznikem hyperfiltrace, kterou zvyšuje zejména přítomnost arteriální hypertenze. Při progresi CKD pod hodnotu 50 ml/min již nestačí kompenzační snížení tubulární resorpce a navýšení tubulární sekrece některých látek, výsledně dochází k poklesu vylučování řady látek do moči a k jejich retenci v těle (ionty kalia, fosforu, v pokročilých stadiích sodíku a vody), ale též k retenci tzv. uremických toxinů (např. amoniaku).

Pacienti s CKD jsou ohroženi nejen již zmíněným terminálním selháním ledvin s nutností nahradit funkci ledvin (peritoneální dialýza, hemodialýza, transplantace ledviny), ale také komplikacemi kardio­vaskulárními (angina pectoris, infarkt myokardu, srdeční selhání, poruchy rytmu), renální osteodystrofií, poruchami nutrice a anemií. Dále je nutné zmínit komplikace neurologické, dermatologické (pruritus) a poruchy gastro­intestinálního traktu. V optimálním případě by bylo vhodné všem výše uvedeným komplikacím předcházet, protože pacientům s chronickým onemocněním ledvin se kvůli nim zhoršuje kvalita života a nevyhnutelně se zvyšuje jejich morbidita a mortalita. Diagnostické možnosti k stratifikaci stadia CKD a následné doporučení léčby byly pro praktické lékaře uveřejněny v roce 2024 jako Doporučený postup České nefrologické společnosti pro diagnostiku a léčbu CKD u praktických lékařů,¹ a to v konsenzu s Českou diabetologickou společností a Společností všeobecného lékařství. Díky tomuto doporučení by u včasně a adekvátně diagnostikovaných pacientů s CKD mohla být zahájena léčba zpomalující progresi onemocnění ledvin. Mnohým těmto pacientům lze indikovat medikamenty s prokazatelně renoprotektivním potenciálem, a to jak inhibitory SGLT2 (glifloziny), tak nesteroidního antagonistu mineralokortikoidních receptorů (finerenon), a tím významně pozitivně ovlivnit progresi jejich chronického onemocnění ledvin, a oddálit tak přechod do stavu řešitelného již jen náhradou funkce ledvin, která je významnou ekonomickou zátěží pro celý zdravotnický systém. Vždyť jen VZP vynakládá ročně na dialyzační léčbu 3,5 miliar­­dy korun.²

Dispenzarizace pacientů s CKD

Z logiky uvedených údajů o komplexnosti problematiky chronického onemocnění ledvin plyne fakt, že čím dříve budou pacienti s CKD diagnostikováni, tím dříve také mohou být cíleně léčeni medikamenty (glifloziny, finerenon), které mohou nyní indikovat lékaři nikoliv praktičtí, ale nefrologové, diabetologové, kardiologové a internisté. K těmto by mohli být indikovaní pacienti odesíláni po vzájemné domluvě praktických lékařů s lékaři uvedených odborností tehdy, kdy včasně indikovaná nefroprotektivní terapie může tyto pacienty uchránit před terminálním stadiem CKD. Naší snahou bylo vytvořit pro potřebu praktických lékařů kopřivnické polikliniky zjednodušený návod vycházející z doporučení České nefrologické společnosti, který jim ulehčí rozhodovací proces týkající se postupu lege artis u pacientů s CKD. Tato pomůcka (Algoritmus pro diagnostiku a léčbu chronického onemocnění ledvin (CKD) v ordinaci PL na obrázku 1) také urychlí vyjádření odborných lékařů týkající se nejen léčby pacientů v různých stadiích CKD, ale samozřejmě také problematiky jejich dispenzarizace. Není totiž v kapacitních možnostech nefrologických ambulancí dispenzarizovat všechny pacienty s CKD ve stadiích G3b–G5, jak bylo dříve doporučováno. Náš návod (viz přiložený algoritmus) se soustřeďuje na pět zásadních témat:

1. Zhodnocení dvou klíčových ukazatelů CKD.
2. Jak často eGFR a ACR kontrolovat?
3. Na co se soustředit u pacientů s CKD?
4. Koho dispenzarizovat?
5. Všichni pacienti s CKD by měli mít vyšetření moči (chemicky a sediment) a sonografii ledvin.

První dva tematické okruhy jistě není nutné více rozebírat. Diagnostika CKD je přehledná a frekventnost vyšetřování eGFR a ACR v rámci zavedených guidelines nejen u nefrologů a diabetologů, ale nově od roku 2026 také u praktických lékařů, je dostatečně smysluplná a výtěžná. Třetí okruh se tematicky zaměřuje na komplexnost terapie pacientů s CKD, a tento si dovolujeme označit za kruciální. Primárně je nutné redukovat glomerulární hyperfiltraci těsnou kompenzací hypertenze, v ideálním případě na hodnoty normotenzní, tzn. 120/80 mmHg. Tohoto cíle je možné dosáhnout většinou kombinací antihypertenziv, výjimečně pouze jedním z nich –⁠ preferujeme inhibitory ACE a sartany. Pokud je pacient léčen pro diabetes mellitus 2. typu, snažíme se o jeho těsnou kompenzaci, kdy kromě metforminu, gliptinů, pioglitazonu, GLP-1 analog a inzulinoterapie by bylo vhodné zamyslet se nad indikací gliflozinů podle hodnoty eGFR. Pokud pacient indikaci splňuje, optimální variantou je jeho odeslání do diabetologické ambulance, nicméně poté může pacient zůstat v péči praktického lékaře, který jednou ročně poskytne diabetologovi výsledky vyšetření krve a moči (HbA_1c, eGFR, ACR), aby ten mohl s preskripcí gliflozinu pokračovat. Dále je nutné korigovat lipidogram k cílovým hodnotám, zejména pro LDL-cholesterol (podle KV rizika 1,4–3,0 mmol/l), a k tomuto účelu pacientovi nasadit statin, ezetimib, fibrát, eventuálně jejich kombinace, anebo alternativně použít inhibitory PCSK9. K ovlivnění hyperurikémie urychlující progresi CKD je vhodné nasadit alopurinol nebo febuxostat. Nikdy bychom neměli zapomínat na ovlivnění životního stylu pacienta tak, aby jej bylo možné považovat za racionální vzhledem k jeho onemocnění –⁠ omezit solení, nekouřit, v indikovaných případech dodržovat nízkobílkovinnou dietu snažit se o pravidelnou fyzickou aktivitu a hydrataci, omezit nefrotoxické léky, a to především nesteroidní antiflogistika.

Závěr

Výstupem pro postup péče o pacienty s CKD pro praktické lékaře je návrh (Algoritmus pro diagnostiku a léčbu chronického onemocnění ledvin (CKD) v ordinaci PL na obrázku 1) týkající se dispenzarizace těchto pacientů, jichž je v naší populaci asi 10 %, a tak je zcela pochopitelné, že nemohou být všichni sledováni v nefrologických ambulancích.Proto pacienty s CKD ve stadiích G1–G2 a A1 je možné dispenzarizovat u PL s tím, že pokud se jejich eGFR pohybuje mezi 1,0–1,25 ml/s/1,73 m², je velmi vhodná konzultace diabetologa ohledně možné indikace gliflozinu.

Pa­cienti s CKD ve stadiích G3 a A2 také ještě mohou zůstat v dispenzarizaci PL, ale kvůli indikaci gliflozinu by bylo žádoucí konzultovat diabetologa anebo internistu.

Pacienti s CKD ve stadiích G4–G5 a A3 by neměli zůstávat v péči PL, ale navštěvovat ambulance odborné –⁠ nefrologickou primárně, ale také mohou být pravidelně kontrolováni diabetology a internisty.

Jako poslední bod v našem algoritmu je připomínka, že všichni pacienti s CKD by měli mít sonografické vyšetření ledvin a také vyšetření moči jak chemicky, tak jejího sedimentu. Pokud by tento návrh postupu diagnostiky a léčby CKD usnadnil praktickým lékařům péči o jejich pacienty, byl by tento fakt současně další významnou satisfakcí pro jeho autory.