Je dětská obezita častěji důsledkem psychických potíží, nebo jejich příčinou? A mění se to s věkem?
Ve skutečnosti se obě varianty velmi často prolínají a je těžké říct, co bylo dřív. U menších dětí bývá častější scénář, že primárním problémem je obezita a prostředí – vyrůstají v obezitogenních podmínkách, přiberou, zažívají posměch, hůře zvládají tělocvik, začínají se vyhýbat kolektivu. Z toho vzniká nízké sebevědomí, úzkostné a depresivní ladění. Obezita je tedy spíše spouštěčem psychických obtíží.
U dospívajících se mnohem víc uplatňuje opačný směr – dítě má psychické problémy (úzkost, deprese, rodinný stres) a jídlo funguje jako coping (emoční jedení), které krátkodobě uleví. Když se tento vzorec opakuje, vznikne obezita jako důsledek. V adolescenci pak často vidíme komplikovanější obrazy, kde se prolíná obezita s poruchami příjmu potravy – záchvatovité přejídání, epizody drastických diet, někdy i přechod k bulimii.
Z klinického pohledu je proto nesmysl ptát se, jestli je obezita „psychická“, nebo „somatická“ diagnóza. U většiny dětí je to kombinace – metabolický problém, který výrazně zasahuje do prožívání a sociálních vztahů. Naopak psychické nastavení a stres ovlivňují, jak dítě jí a hýbe se. Proto se snažím vnímat obě roviny zároveň.
S obezitou u dětí a dospívajících úzce souvisí délka a kvalita spánku. Jak ji konkrétně v ambulanci hodnotíte – používáte standardizované dotazníky, nebo se spoléháte jen na volnou anamnézu pacienta či jeho rodičů?
Začínám vždy podrobnou cílenou anamnézou – nestačí jen otázka, zda dobře spí. Zajímá mě, kolik hodin dítě reálně spí ve všední dny a o víkendu, zda usíná dlouho, budí se v noci, chodí v noci „na jídlo“, chrápe, má pauzy v dýchání, zpocené polštáře, neklidné spaní. Dále se zajímám o to, jestli je přes den unavené, ospalé (usíná u televize, ve škole), nebo naopak hyperaktivní a jaký má večer režim – zda sedí u obrazovky, konzumuje těžká jídla a energetické nápoje.
U dětí s podezřením na spánkovou apnoi používám jednoduché standardizované dotazníky pro rodiče, například krátké verze pediatrického dotazníku spánkových obtíží, BEARS, případně část Pediatric Sleep Questionnaire zaměřenou na poruchy dýchání ve spánku. Podle skóre a anamnézy indikuji další vyšetření (ORL, spánkovou laboratoř).
Klíčové je vědět, že u obézních dětí je porucha dýchání ve spánku mnohem častější než v běžné populaci a že krátký a nekvalitní spánek může významně zhoršovat regulaci chuti k jídlu a podporovat přejídání. Spánek proto beru jako plnohodnotný terapeutický cíl, nikoliv vedlejší.
Kdy podle vás u obézního dítěte přichází moment, kdy běžně doporučovaný pohyb už kloubům víc škodí než prospívá? A jaké formy pohybu v této fázi považujete za nejbezpečnější a reálně proveditelné?
Limitem není jen hodnota BMI, ale hlavně to, jak se dítě cítí a jak reaguje jeho pohybový aparát. Pokud má dítě těžkou obezitu (například nad 99. percentil nebo BMI > 35 kg/m²) a při běžném běhu nebo skákání si stěžuje na bolesti kolen, kyčlí, zad, je začít běhat prostě špatně a může víc škodit než pomáhat.
V takové fázi upřednostňuji k pohybovému aparátu šetrný pohyb: plavání a vodní cvičení (voda odlehčí klouby, ale zátěž pro kardiovaskulární systém je velmi efektivní), jízdu na kole nebo rotopedu, chůzi v rovinatém terénu, postupné navyšování počtu kroků (třeba z 3000 na 5000, pak dál), cvičení s vlastní vahou vsedě nebo vleže (posílení středu těla, zádových svalů), fyzioterapií vedená cvičení zaměřená na zlepšení držení těla a motoriky.
Teprve když se zlepší kondice a sníží hmotnost, můžeme přidávat dynamické aktivity s vyšší zátěží na klouby (běh, míčové hry). Důležitá je i spolupráce s fyzioterapeutem, který posoudí konkrétní rizika (plochonoží, valgózní kolena, hypermobilita) a doporučí konkrétní formy pohybu, aby se minimalizovalo riziko přetížení a úrazů.
Jak se stavíte k tomu, když dětský pacient svůj stav monitoruje pomocí fitness náramků? Vítáte to jako motivační prvek, nebo to cestu za úspěšnou redukcí váhy spíše komplikuje?
Obojí je možné – záleží, jak se s náramky pracuje. U větších dětí a adolescentů může fitness náramek výrazně pomoci. Dítě má konkrétní čísla (počet kroků, čas v pohybu, někdy i spánek) a může sledovat vlastní pokrok. Když to správně nastavíme, dokáže z toho být motivační hra: cíle, odznaky, soutěž se sebou samým nebo s kamarády. Tam, kde rodina umí s daty pracovat rozumně (například zkusíme postupně přidat 1000 kroků denně), to léčbu spíše podporuje.
Na druhé straně u dětí s úzkostnou nebo perfekcionistickou povahou může přemíra sledování parametrů vést k frustraci nebo až obsesivní kontrole – když nesplním 10 000 kroků, jsem neúspěšný. U některých dívek v pubertě může extrémní sledování kalorií a kroků přispět k rozvoji nezdravého vztahu k jídlu.
Vždy se tedy ptám, kdo s náramkem pracuje – jestli dítě, které to bere jako hru, nebo rodič, který dítě neustále kontroluje a komentuje. Pokud vidím, že data pomáhají k rozumné motivaci, podporuji to. Pokud ale náramek vytváří napětí v rodině nebo spíš podlamuje sebevědomí dítěte, doporučuji jeho používání omezit, nebo místo honby za čísly zaměřit pozornost na kvalitativní cíle (každý den půjdeme na 20 minut ven).
Jak pracujete se situací, kdy jsou obézní oba rodiče i dítě?
Když je obézní celá rodina, je jasné, že nemůžeme léčit izolovaně jen dítě. Dělám to otevřeně – hned na začátku říkám, že změna musí být rodinný projekt. Dítě si samo nenakupuje, nevaří a neorganizuje volný čas, většina rozhodnutí je v rukou rodičů.
V praxi to vypadá tak, že část rozhovoru vedu s dítětem (co mu vadí, co by chtělo změnit), část velmi konkrétně s rodiči – jak vypadají nákupy, co se pije doma, kdo má jakou pracovní dobu, kdy je prostor na společné jídlo nebo pohyb. Pokud jsou obézní i rodiče, většinou nabízím, aby se do změny zapojili třeba formou společných cílů (každý den půjdeme celá rodina na 20 minut ven). Když rodiče vidí, že z toho mohou profitovat i oni, motivace často stoupne.
Stává se samozřejmě, že rodiče o změně mluví, ale reálně ji nedělají. V takové situaci pojmenuji věc nahlas, ale neútočně, hledáme menší, reálné kroky (například začít jen u nápojů, jen u večerních svačin), u teenagerů se snažím posílit i jejich vlastní kompetenci – co mohou změnit sami, i když doma není všechno ideální.
Někdy je na místě i doporučení, aby si rodiče nechali vyšetřit vlastní metabolické zdraví. Už jen fakt, že jim praktický lékař potvrdí hypertenzi, vyšší glykémii nebo jaterní změny, bývá silným motivátorem ke změně, která pak sekundárně pomůže i dítěti.
Kristýna Poulová
redakce MeDitorial
Pozn.: Druhý díl rozhovoru naleznete zde.
Diklofenak epolamin je vysoce rozpustná sůl účinné látky s prokázanými protizánětlivými, analgetickými a antipyretickými účinky. Jaké je spektrum jeho indikací a čím se liší od jiných solí diklofenaku? Odpoví přehledná infografika.
