Účinnost tofacitinibu u hospitalizovaných pacientů s akutní těžkou ulcerózní kolitidou refrakterní k léčbě kortikosteroidy

Potřeba další záchranné terapie u ASUC

ASUC postihuje během života zhruba čtvrtinu pacientů s ulcerózní kolitidou (UC) a patří mezi nejobávanější komplikace této nemoci. Stav je provázen masivním zánětem tračníku, často vyžaduje hospitalizaci a představuje vysoké riziko život ohrožujících komplikací, jako jsou toxické megakolon či perforace střeva. Standardem 1. linie léčby jsou i.v. KS, ovšem až 40 % nemocných na tuto léčbu nereaguje a je u nich indikována záchranná terapie –⁠ nejčastěji cyklosporin nebo infliximab. I přes tuto léčbu až 20 % pacientů podstoupí kolektomii již při první hospitalizaci a riziko dalšího chirurgického řešení narůstá s opakovanými atakami.

Tofacitinib je nízkomolekulární perorální inhibitor JAK, který tlumí signalizaci a tvorbu několika prozánětlivých cytokinů. Je schválen jako indukční i udržovací léčba středně těžké až těžké UC. Vykazuje rychlý nástup účinku a podle dostupných dat se zdá, že u nemocných s ASUC zlepšuje odpověď na kortikoterapii. Proto je zvažován jako potenciální záchranná terapie u ASUC. Tato možnost byla hodnocena v prospektivní multicentrické studii TRIUMPH provedené v 5 kanadských centrech.

Metodika a průběh studie, hodnocená populace pacientů

TRIUMPH byla otevřená prospektivní intervenční studie zahrnující 24 pacientů ve věku 18–75 let, kteří byli hospitalizováni pro ASUC nereagující na minimálně 3denní léčbu i.v. KS (ekvivalent prednisonu 50 mg/den). Do studie byli zařazeni jak jedinci s nově diagnostikovanou, tak známou UC, včetně pacientů s předchozím selháním biologické léčby. Ze 24 zařazených účastníků průměrného věku 42 let mělo 33,3 % v anamnéze selhání ≥ 1 předchozí modality biologické léčby. Většina měla při vstupu do studie pankolitidu a 75 % jich mělo endoskopické dílčí skóre Mayo ≥ 3. Průměrná vstupní hladina CRP činila 37,8 mg/l. Nikdo z nich dříve neužíval tofacitinib.

Biologická léčba byla před nasazením tofacitinibu vysazena, pacienti ale mohli nadále užívat kyselinu 5-aminosalicylovou a všichni zařazení dostávali po dobu hospitalizace farmakologickou tromboprofylaxi. Tofacitinib byl podáván v dávce 10 mg 2× denně a odpověď na léčbu byla vyhodnocována denně pomocí modifikovaného Trueloveova−Wittsova indexu (MTWSI), parciálního skóre Mayo a koncentrace C-reaktivního proteinu (CRP). Pacienti s odpovědí na léčbu byli převedeni z i.v. na p.o. KS, nemocní bez odpovědi po 7 dnech byli převedeni na jiný záchranný režim nebo indikovaní k operaci.

Primárním sledovaným parametrem byla klinická odpověď po 7 dnech léčby (pokles MTWSI o ≥ 3 body na hodnotu ≤ 10 nejméně 2 po sobě následující dny). Sekundárními sledovanými parametry byly klinická remise ve 12., 26. a 52. týdnu, remise bez KS či provedení kolektomie do 26. a 52. týdne a endoskopické zlepšení ve 26. týdnu.

Výsledná zjištění

Dosažení klinické remise a klinické odpovědi

Klinické odpovědi do 7. dne bylo dosaženo u 58,3 % pacientů (14/24). Doba do odpovědi činila průměrně 2,4 dne (nejvíce 5 dní), což znamená velmi rychlý nástup účinku. Ke klinické remisi do 7. dne léčby došlo u 20,8 % léčených (5/24). U jedinců s odpovědí na tofacitinib byl zjištěn významný pokles CRP v porovnání s pacienty bez odpovědi na léčbu. Nebyl zjištěn žádný vstupní prediktor odpovědi na tofacitinib.

Po 12 týdnech přetrvávala klinická remise u celkem 37,5 % pacientů (9 z 11 pokračujících v léčbě tofacitinibem), po 26 týdnech u 33,3 % (8 z 11 léčených) a po 52. týdnech u 29,2 % (7 z 9 nemocných pokračujících v léčbě tofacitinibem), v uvedených 2 pozdějších hodnoceních ve všech případech bez užívání KS. Endoskopické zlepšení ve 26. týdnu bylo zjištěno u 33,3 % pacientů.

Potřeba kolektomie pouze u čtvrtiny zařazených

V průběhu 6 měsíců podstoupilo kolektomii 25 % pacientů (6/24), a to 4 bez odpovědi na tofacitinib a 2 se ztrátou odpovědi na mezi 7. a 90. dnem studie. Od 7. do 12. měsíce sledování k žádné další kolektomii nedošlo.

Bezpečnost léčby

Nežádoucí příhody byly zaznamenány u 21 % (5/24) léčených. Většina byla mírného charakteru, jednalo se o leukocytózu, bolest hlavy, tachykardii či nauzeu. Jeden 37letý pacient se závažnými komorbiditami (včetně HIV a abúzu kokainu) prodělal 3. den léčby hemoragický šok s ischemickou CMP. Příhoda nebyla vyhodnocena jako související s hodnocenou léčbou.

Tofacitinib jako možná alternativa záchranné léčby ASUC

Tofacitinib v dávce 10 mg 2× denně p.o. představuje slibnou a rychle účinkující záchrannou strategii u hospitalizovaných pacientů s ASUC refrakterní vůči i.v. KS. Ve studii TRIUMPH dosáhlo téměř 60 % léčených odpovědi na tofacitinib do 5 dnů, polovina z nich zůstala i po 1 roce v remisi bez potřeby KS. Kombinace dostupnosti, rychlosti nástupu účinku a snadného monitorování činí z tofacitinibu kandidáta na další možnost záchranné terapie u ASUC. K definitivnímu stanovení jeho pozice v algoritmu léčby budou potřebné další randomizované studie a porovnání s infliximabem.

(zza)

Zdroje: 
1. Narula N., Pray C., Hamam H. et al. Tofacitinib for hospitalized acute severe ulcerative colitis management (the TRIUMPH Study). Crohns Colitis 360 2025; 7: otaf013, doi: 10.1093/crocol/otaf013.
2. SPC Xeljanz. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/xeljanz-epar-product-information_cs.pdf