Zlepšující se lékařská péče a terapeutické možnosti vedou nejen k prodloužení života, ale i ke zvýšení podílu křehkých jedinců v populaci s řadou komorbidit. Křehkosti se proto v medicíně i ve společnosti dostává stále větší pozornosti. U pacientů se srdečním selhání (HF) je křehkost až 6× častější než u obecné populace. Častější je u jedinců s HFpEF, kteří jsou obecně starší a mají více komorbidit než nemocní se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí LK (HFrEF). HF může přispívat k rozvoji křehkosti prostřednictvím svého dopadu na objem svalové hmoty nebo na kognitivní funkce.
Dosavadní práce prokázaly, že inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i, tj. glifloziny) snižují riziko kardiovaskulárních (KV) příhod a hospitalizace z důvodu HF u pacientů s HFrEF i s HFpEF nezávisle na přítomnosti diabetu. SGLTi však navozují také snížení tělesné hmotnosti v průměru o 2–3 kg. Proto se objevily obavy, že by mohly mít nepříznivý dopad na již snížený objem svalové hmoty u křehkých pacientů. Ze SGLT2i prokázaly přínos u HFpEF pouze empagliflozin a dapagliflozin. Důležitá je proto analýza vzájemného vztahu mezi křehkostí a prognózou nemocných s HFpEF, která byla provedena u populace ve studii EMPEROR-Preserved s empagliflozinem a zahrnovala významný podíl křehkých osob.
EMPEROR-Preserved byla randomizovaná dvojitě zaslepená studie fáze III, která zahrnula pacienty se symptomatickým HFpEF (ejekční frakce levé komory [EF LK] > 40 %), s třídou srdečního selhání NYHA II–IV, zvýšenou hladinou N-terminálního fragmentu natriuretického propeptidu typu B (NT-proBNP) a doloženým strukturálním postižením srdce nebo hospitalizací pro HF v posledních 12 měsících. Byli randomizováni k přidání empagliflozinu 10 mg nebo placeba k obvyklé léčbě HFpEF po dobu 26 měsíců (medián). Primárním sledovaným parametrem byla doba do úmrtí z KV příčin nebo do první hospitalizace pro HF. Jako hlavní sekundární parametry byly sledovány počet hospitalizací pro HF a pokles odhadované míry glomerulární filtrace (eGFR).
V citované recentní post hoc analýze této studie byl potom hodnocen vliv podávání empagliflozinu na výskyt primárního sledovaného parametru ve 4 kategoriích pacientů rozdělených podle křehkosti. Podobně byl hodnocen jeho vliv na další klinické parametry a kvalitu života podle skóre KCCQ (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire).
Autoři vytvořili vlastní index křehkosti (FI) vycházející ze 44 parametrů zahrnujících komorbidity, klinické a laboratorní ukazatele, kvalitu života a také data o fyzickém omezení a symptomech podle 15 z 23 otázek KCCQ. Podle skóre FI byli pacienti rozděleni do 4 kategorií: bez křehkosti (FI < 0,21), s mírnou křehkostí (FI 0,21 až < 0,30), se střední křehkostí (FI 0,3 až < 0,40) a s vysokou křehkostí (FI ≥ 0,40).
Do post hoc analýzy bylo zařazeno všech 5988 pacientů ze studie EMPEROR-Preserved. Bez křehkosti jich bylo 25,3 %, mírnou křehkost vykazovalo 35,1 %, střední křehkost 25,1 % a vysokou křehkost 14,6 %. V porovnání s pacienty bez křehkosti bylo v ostatních kategoriích více žen, jedinců s vysokým body mass indexem (BMI), vysokým systolickým tlakem krve (sTK), nižší eGFR, vyšší třídou NYHA, vyšší glykémií nalačno a větším počtem komorbidit.
Primární sledovaný parametr se častěji vyskytl v kategoriích s křehkostí. Poměr rizik (HR) primárního sledovaného parametru při léčbě empagliflozinem v porovnání s placebem byl v kategorii bez křehkosti 0,59 (95% interval spolehlivosti [CI] 0,42–0,83), v kategorii s mírnou křehkostí 0,79 (95% CI 0,61–1,01), v kategorii se střední křehkostí 0,77 (95% CI 0,61–0,96) a v kategorii s nejvyšší křehkostí 0,90 (95% CI 0,69–1,16).
Podobný trend HR mezi empagliflozinem a placebem byl zjištěn z hlediska počtu hospitalizací pro HF: 0,50 (95% CI 0,33–0,77), 0,66 (95% CI 0,47–0,92), 0,83 (95% CI 0,61–1,14), respektive 0,80 (95% CI 0,54–1,17).
U žádného jiného sledovaného parametru tento trend nebyl pozorován, včetně doby do první hospitalizace pro HF, doby do úmrtí z KV příčin a doby do úmrtí.
Empagliflozin také zlepšil kvalitu života (QoL) pacientů ve všech kategoriích křehkosti.
Společná analýza obou terapeutických skupin ukázala, že vstupní hodnota FI má vliv na výskyt sledovaných parametrů. V porovnání se skupinou bez křehkosti bylo u ostatních kategorií křehkosti zjištěno významně vyšší riziko primárního sledovaného parametru, celkového počtu hospitalizací pro HF, poklesu eGFR, první hospitalizace pro HF a úmrtí z KV příčin.
Empagliflozin vykázal efekt na FI. V porovnání s placebem měli pacienti s empagliflozinem po 12, 32 i 52 týdnech léčby větší pravděpodobnost, že budou v nižší třídě křehkosti. S empagliflozinem došlo u většího podílu pacientů ke snížení kategorie křehkosti o ≥ 1 než s placebem, přičemž podíl nemocných se zvýšením kategorie křehkosti o ≥ 1 byl v obou terapeutických skupinách srovnatelný.
Jak lze očekávat, výskyt nežádoucích příhod byl vyšší u pacientů z kategorií s vyšší křehkostí. Typické nežádoucí příhody spojené s podáváním SGLT2i (infekce močových a pohlavních cest, hypotenze) nebyly ve skupině s empagliflozinem statisticky významně častější než v placebové skupině.
Empagliflozin vykazuje podle recentní post hoc analýzy studie EMPEROR-Preserved přínos u pacientů s HFpEF ve všech kategoriích křehkosti. Během 26 týdnů léčby vedl v porovnání s placebem ke zmírnění křehkosti a zlepšení kvality života. Tyto benefity léků ze skupiny SGLT2i jsou pro management péče klíčové i v kontextu prodlužujícího se průměrného věku populace a vyšší aktivity seniorů.
(zza)
Zdroj: Coats A. J. S., Butler J., Tsutsui H. et al. Efficacy of empagliflozin in heart failure with preserved ejection fraction according to frailty status in EMPEROR-Preserved. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2024; 15 (1): 412−424, doi: 10.1002/jcsm.13393.
