Prevence a management chronických komplikací u jedinců s DM1 i DM2 se historicky zaměřovaly především na nefropatii, retinopatii, neuropatii a aterosklerotická kardiovaskulární onemocnění (ASKVO), kam řadíme ischemickou chorobu srdeční (ICHS), cévní mozkové příhody (CMP) a ischemickou chorobu dolních končetin (ICHDK). V současnosti je však srdeční selhání (HF) uznáváno jako komplikace DM, jejíž prevalence dosahuje u diabetiků až 22 %. Vzhledem k tomu, že celosvětová prevalence diabetu, a to zejména DM2, vzrostla během uplynulého desetiletí přibližně o 30 % a očekává se další nárůst, bude zátěž zdravotního systému spojená s HF i nadále stoupat.
Srdeční selhání se u diabetiků může vyvinout i bez přítomnosti hypertenze, ICHS nebo chlopenních vad a často může jít o první projev kardiovaskulárního postižení. V této souvislosti se zavádí nový termín „diabetická kardiomyopatie“, která je definována jako komorová dysfunkce vznikající v přímém důsledku DM, tedy bez jakékoliv jiné zjevné příčiny.
Srdeční selhání u diabetiků nepředstavuje jednorázovou událost, ale jedná se o kontinuum strukturálních změn a funkčních poruch srdce. Pro klinickou praxi je klasifikováno do 4 po sobě jdoucích stadií: A, B, C a D.
Toto stadium je asociováno s vysokým rizikem rozvoje HF, přičemž však u pacientů zatím nedochází ke strukturálním ani funkčním poruchám myokardu. Do této kategorie spadá každý diabetik, ale také nemocní s ICHS, chronickým onemocněním ledvin (CKD), hypertenzí či obezitou. Diagnostika v této fázi spočívá v klinickém zhodnocení rizikových faktorů a v každoročním screeningu pomocí krevních markerů, konkrétně natriuretických peptidů (BNP nebo NT-proBNP) a vysoce senzitivního srdečního troponinu (hs-cTn), jejichž případné zvýšení odhalí posun pacienta do pokročilejšího stadia.
Toto časné stadium představuje asymptomatickou fázi, při které jsou ovšem již přítomné některé z následujících změn:
Diagnostika se v tomto stadiu opírá o průkaz uvedených změn na echokardiografii (ECHO) nebo o nález zvýšených hodnot krevních markerů. Rozpoznání stadia B je významné, protože umožňuje dřívější zahájení léčby v rámci prevence přechodu do symptomatických stadií.
Do této skupiny spadají nemocní, kteří mají přítomné symptomy srdečního selhání. Mezi ně patří typické projevy městnání a nízkého srdečního výdeje, jako jsou námahová dušnost, ortopnoe, slabost, únava a nárůst hmotnosti z retence tekutin. Diagnostika se kromě anamnézy a fyzikálního vyšetření opírá o laboratorní testy (včetně již zmíněných markerů HF), dále o 12svodové EKG, rtg hrudníku a ECHO.
Základem nefarmakologické péče je racionální strava, pravidelná fyzická aktivita a u obézních jedinců cílená redukce hmotnosti. Dále je zásadní striktní zamezení kouření a minimalizace příjmu alkoholu.
V rámci farmakoterapie je u pacientů s hypertenzí zásadní podávání inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) nebo blokátorů receptorů AT1 pro angiotenzin II (ARBs, tj. sartanů). V rámci antidiabetické léčby je základem nasazení inhibitorů sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i, tj. gliflozinů), případně lze zvážit agonisty receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1RA) nebo metformin. U jedinců s diabetickým onemocněním ledvin (DKD) se využívá finerenon.
Základem terapie nemocných v těchto stadiích jsou 4 skupiny léčiv:
Srdeční selhání a chronické onemocnění ledvin představují časté a závažné komplikace diabetu mellitu, které jsou navíc provázané a vzájemně se negativně ovlivňují. Klíčové je tedy zaměření se na rizikové skupiny pacientů a včasné stanovení diagnózy. Pouze to umožňuje okamžité zahájení terapie, která dokáže zabránit progresi kardiorenálního onemocnění a zásadně zlepšit prognózu nemocných.
(labe)
Zdroj: Pop-Busui R., Januzzi J. L., Bruemmer D. et al. Heart failure: an underappreciated complication of diabetes. A consensus report of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2022; 45 (7): 1670−1690, doi: 10.2337/dci22-0014.
