Chronická aktivace RAAS zastává důležitou úlohu v patogenezi aterosklerózy, arteriální hypertenze, hypertrofie levé komory, infarktu myokardu a srdečního selhání. Efektivní inhibice systému RAAS může být dosaženo podáváním inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) nebo sartanů.
Obě skupiny léčiv prokázaly významnou účinnost v terapii arteriální hypertenze, při podávání ACEi byla ve studiích pozorována také redukce mortality a kardiovaskulárního rizika u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem. Nevýhodou podávání ACEi jsou však nežádoucí účinky, například v podobě dráždivého suchého kašle, u nezanedbatelné části pacientů vedoucí k intoleranci léčby.
Obdobný kardioprotektivní účinek byl také potvrzen u léků ze skupiny přímých inhibitorů receptoru pro angiotenzin − sartanů. Ty jsou již zavedenou skupinou léků v terapii hypertenze a srdečního selhání po infarktu myokardu. Telmisartan byl ovšem prvním lékem z této skupiny, u kterého byl zároveň prokázán kardioprotektivní účinek v řadě sledovaných kardiovaskulárních parametrů.
Proteinurie je důležitý kardiovaskulární rizikový faktor. Ve studii HOPE, které se zúčastnilo 9043 pacientů, byla prokázána korelace mezi kardiovaskulárním rizikem a závažností proteinurie. Po úpravě na další rizikové faktory byla v této studii doložena souvislost mezi rizikem závažných kardiovaskulárních příhod a mikroalbuminurií (relativní riziko [RR] 1,83; 95% interval spolehlivosti [CI] 1,64–2,05).
Inhibitory ACE a sartany vykazují renoprotektivní účinky v podobě redukce mikroalbuminurie a zlepšení renálních funkcí. Ve studii DETAIL byla prokázána noninferiorita telmisartanu vůči enalaprilu v prevenci progrese renální dysfunkce u pacientů s diabetem. Ve studii INNOVATION bylo 527 pacientů s diabetem bez ohledu na přítomnost hypertenze přiřazeno k terapii telmisartanem v denní dávce 80 mg a 40 mg nebo k podávání placeba. Přechod do zjevné diabetické nefropatie během 30měsíční léčby byl významně nižší u pacientů na telmisartanu v porovnání s placebem. Zjištěna byla také závislost na dávce (16,7 a 22,6 vs. 49,9 %; p < 0,0001). Přínos telmisartanu byl pozorován i u pacientů bez arteriální hypertenze, což naznačuje, že tento jeho efekt je nezávislý na hodnotách tlaku krve.
Několik randomizovaných kontrolovaných klinických studií také prokázalo redukci mortality a nutnosti hospitalizace u pacientů se srdečním selháním při léčbě sartany. Jednou z přelomových studií v tomto ohledu je ONTARGET. Zařadila 25 260 pacientů s koronární, periferní nebo cerebrovaskulární aterosklerózou nebo diabetem s poškozením cílových orgánů. Pacienti nesměli mít srdeční selhání. Byli randomizováni k terapii ramiprilem v denní dávce 10 mg, telmisartanem v dávce 80 mg nebo ke kombinaci obou léčiv. Primární složený sledovaný parametr zahrnoval úmrtí z kardiovaskulárních příčin, výskyt akutního infarktu myokardu, cévní mozkové příhody nebo hospitalizace pro srdeční selhání. Doba sledování činila 56 měsíců. Snížení výskytu primárního složeného sledovaného parametru bylo srovnatelné při léčbě telmisartanem a ramiprilem (16,7 vs. 16,5 %; RR 1,01; 95% CI 0,94–1,09). Při podávání telmisartanu byl zaznamenán nižší výskyt kašle (1,1 vs. 4,2 %; p < 0,001) a angioedému (0,1 vs. 0,3 %; p = 0,01). Kombinovaná terapie nevedla ke zlepšení primárního sledovaného parametru a zvýšila výskyt nežádoucích příhod a podíl pacientů s přerušením léčby.
Do studie TRANSCEND bylo zahrnuto 5962 pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem a intolerancí ACEi. Charakteristika populace byla jinak obdobná jako ve studii ONTARGET, stejný byl i primární složený sledovaný parametr. Pacienti byli randomizováni k terapii telmisartanem v denní dávce 80 mg nebo k podávání placeba. Po 56 měsících nebyl z hlediska primárního sledovaného parametru pozorován významný rozdíl mezi aktivní léčbou a placebem, telmisartan ale významně snížil výskyt sekundárního sledovaného parametru zahrnujícího mortalitu z kardiovaskulárních příčin, výskyt akutního infarktu myokardu a cévní mozkové příhody (13 vs. 14,8 %; poměr šancí [OR] 0,86; 95% CI 0,74–1,00; p = 0,045).
V následných analýzách studií ONTARGET a TRANSEND byla také pozorována redukce prevalence hypertrofie levé komory při podávání telmisartanu. Například ve studii TRANSCEND mělo hypertrofii levé komory při zařazení 12,7 % pacientů a po 5 letech terapie 9,9 % pacientů na telmisartanu v porovnání s 12,8 % na placebu (OR 0,79; 95% CI 0,68–0,91; p = 0,0017). V porovnání s placebem snížil telmisartan riziko vzniku hypertrofie levé komory o 37 %. Ve studii ONTARGET bylo pozorováno srovnatelné snížení prevalence hypertrofie levé komory mezi telmisartanem a ramiprilem.
V metaanalýze 23 klinických studií byla potvrzena účinnost blokády RAAS při snížení výskytu fibrilace síní o 33 % (p < 0,00001). Přínos byl pozorován v primární prevenci u pacientů se srdečním selháním, hypertenzí a hypertrofií levé komory (nikoliv po infarktu myokardu) a také v sekundární prevenci po přidání inhibitorů RAAS k antiarytmikům. Ve studii ONTARGET byla prevence vzniku fibrilace síní srovnatelná při léčbě telmisartanem a ramiprilem.
V neposlední řadě je zajímavý potenciální účinek telmisartanu na metabolická onemocnění. Ve studii TRANSCEND bylo u pacientů na telmisartanu pozorováno nižší riziko vzniku diabetu v porovnání s placebem (poměr rizik [HR] 0,85; 95% CI 0,71–1,02; p = 0,081). Wang et al. publikovali metaanalýzu 21 klinických studií, z jejíchž výsledků vyplynulo, že podávání telmisartanu vede v porovnání s jinými sartany ke zmírnění inzulinové rezistence a snížení glykémie a hladiny inzulinu nalačno u pacientů s obezitou, diabetem, poruchou glukózové tolerance nebo metabolickým syndromem. Pozitivní efekt telmisartanu na metabolismus je nejspíše dán jeho parciálním agonismem na receptoru PPAR-γ. V četných experimentálních studiích bylo prokázáno, že tento receptor zastává důležitou úlohu v rozvoji dyslipidémie, metabolického syndromu a cévních chorob.
Z výsledků četných studií vyplývá, že telmisartan je nejen účinné a bezpečné antihypertenzivum, ale současně vykazuje komplexní příznivé účinky na kardiovaskulární i metabolický systém.
(holi)
Zdroje:
1. Akhrass P. R., McFarlane S. I. Telmisartan and cardioprotection. Vasc Health Risk Manag 2011; 7: 677–683. doi: 10.2147/VHRM.S9447.
2. Ayza M. A., Zewdie K. A., Tesfaye B. A. et al. Anti-diabetic effect of telmisartan through its partial PPARγ-agonistic activity. Diabetes Metab Syndr Obes 2020; 13: 3627–3635. doi: 10.2147/DMSO.S265399.
3. Wang Y., Qiao S., Han D. W. et al. Telmisartan improves insulin resistance: a meta-analysis. Am J Ther 2018; 25 (6): e642–e651. doi: 10.1097/MJT.0000000000000733.
Periferní neuropatie (PN) postihuje velkou část populace, přesto zůstává poddiagnostikovaná. Květen coby měsíc povědomí o PN je příležitostí připomenout význam aktivního dotazování na příznaky, jednoduchého screeningu a hledání ovlivnitelných příčin včetně deficitu vitaminů skupiny B.
U příležitosti Světového dne preeklampsie, který připadá na 22. května, jsme vybrali dvě vystoupení z třetího ročníku kongresu Nedoklubka, kde vystoupilo několik porodníků a gynekologů s představením aktuálního stavu prevence předčasného porodu.
Příznaky periferní neuropatie (PN) a nové stížnosti na brnění v končetinách, pálivá bolest nebo svalová slabost mohou být mimo jiné projevem nežádoucího účinku užívané terapie. Léčivy indukované periferní neuropatie jsou navíc častější, než se obecně předpokládá. Následující článek proto přináší stručný přehled hlavních lékových skupin spojených s poškozením periferních nervů.
