Kombinace perindopril + indapamid jako vhodná volba pro terapii hypertenze u pacientů s diabetem 2. typu

Léčba hypertenze u diabetiků vyžaduje metabolicky neutrální antihypertenziva s prokázaným KV a renálním přínosem

AH a DM2 jsou onemocnění, která se často vyskytují současně. Každé z nich zvyšuje KV riziko svým nepříznivým vlivem na makrocirkulaci i mikrocirkulaci. Pro stanovení KV rizika pacientů s DM2 se používají tabulky SCORE2-Diabetes, které kromě tradičních rizikových faktorů zohledňují i hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) a odhadovanou glomerulární filtraci (eGFR). Naprostá většina nemocných s DM2 spadá do kategorie vysokého či velmi vysokého KV rizika, což znamená 10leté riziko úmrtí na KV onemocnění 10–20 %, respektive ≥ 20 %.¹⁻³

Cílové hodnoty TK při léčbě AH u pacientů s DM2 se mírně liší v doporučeních Evropské kardiologické společnosti (ESC) a Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH), ze kterých vycházejí doporučení České společnosti pro hypertenzi (ČSH). Dle ESH a ČSH je cílem TK < 130/80 mmHg, ale ne < 120/70 mmHg, zatímco ESC doporučuje cílové hodnoty systolického TK (sTK) v rozmezí 120–129 mmHg a diastolického TK (dTK) < 80 mmHg.

U diabetiků je navíc třeba volit antihypertenziva, která nemají nepříznivý vliv na kompenzaci glykémie a současně prokázala snížení rizika KV příhod, renálních příhod a celkové mortality. Léčba by měla být zahájena dvojkombinací antihypertenziv ze skupiny inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) či blokátorů receptorů AT₁ pro angiotenzin II (ARBs, tj. sartanů) + blokátorů kalciových kanálů (BKK) nebo diuretik, a to nejlépe v jediné tabletě.¹⁻³

Obr. 1  Doporučený postup léčby hypertenze²

Právě takovou kombinací je perindopril s indapamidem

Perindopril je dlouhodobě působící ACEi, který navozuje vazodilataci, má antiproliferativní účinek na stěny cév a myokard, prokázal prevenci velkých KV příhod a nefroprotektivní účinek (navozením dilatace vas efferens), zlepšuje inzulinovou senzitivitu a zmírňuje endotelovou dysfunkci.⁴ Indapamid je metabolicky neutrální diuretikum. Vedle zvýšení vylučování sodíku a vody se také váže na stěnu tepen, kde vykazuje vazodilatační efekt. Významné je že nemá nepříznivý vliv na glykémii (a to ani u hypertoniků s DM2) ani na hladinu celkového, respektive HDL cholesterolu (HDL-C).⁵⁻⁷

Snížení rizika KV a renálních příhod

Ve studii ADVANCE, jíž se účastnilo 11 400 pacientů s AH, DM2 a ≥ 1 KV rizikovým faktorem, bylo přidání perindoprilu + indapamidu ke stávající léčbě spojené s významně nižším rizikem složeného parametru zahrnujícího infarkt myokardu (IM), cévní mozkovou příhodu (CMP), celkovou mortalitu a renální či oční příhody, a to relativně o 9 %. KV mortalita byla ve skupinách s intenzivní kompenzací TK s perindoprilem + indapamidem nižší o 18 %, riziko koronárních příhod o 14 % a riziko renálních příhod o 21 %.⁴ Pokles rizika renálních příhod zahrnoval snížení rizika vzniku či zhoršení stávající nefropatie o 18 %, snížení rizika progrese albuminurie o 22 %, snížení rizika vzniku proteinurie o 30 % a zvýšení regrese albuminurie o 16 %.⁸

Obr. 2  Příznivé kardiovaskulární a renální účinky léčby perindoprilem + indapamidem ve studii ADVANCE u pacientů s AH, DM2 a dalším KV rizikem⁴

Snížení KV i celkové mortality

Výsledky studie ADVANCE-ON po dalších 6 letech sledování ukázaly pokračující statisticky významný přínos předchozí intenzivní kompenzace TK s perindoprilem + indapamidem oproti standardní léčbě z hlediska celkové mortality (pokles o 9 %) i KV mortality (pokles o 12 %), což naznačuje jakousi „KV paměť“ organismu.⁹

Obr. 3  Pokračující příznivý vliv perindoprilu + indapamidu u pacientů s DM2 a AH na pokles KV i celkové mortality i po vysazení intenzivní antihypertenzní léčby ve studii ADVANCE-ON⁹

Sdružená data ze 4 randomizovaných kontrolovaných studií s indapamidem ± perindoprilem zahrnujících 24 194 pacientů s nejméně 1 KV rizikovým faktorem dokládají, že tato terapie vede ke snížení KV mortality o 21 % a celkové mortality o 15 % (obě p < 0,0001).¹⁰

Metabolická neutralita

Metabolickou neutralitu kombinace perindopril + indapamid potvrzují výsledky studie FORTISSIMO. Změna antihypertenzní léčby 2120 pacientů s nekontrolovanou hypertenzí z kombinace jakéhokoliv inhibitoru renin-angiotensin-aldosteronového systému (RAAS) s thiazidovým diuretikem (HCTZ) na terapii fixní kombinací perindoprilu s indapamidem byla po 12 týdnech užívání spojena s nižší průměrnou glykémii, hladinou triglyceridů, LDL-C a kyseliny močové oproti výchozímu stavu.¹¹

Obr. 4  Zlepšení metabolických parametrů při léčbě AH kombinací perindopril + indapamid vs. RAASi + HCTZ¹¹

Závěr

Léčba AH kombinací perindopril + indapamid příznivě ovlivňuje makrocirkulaci i mikrocirkulaci, působí kardioprotektivně i nefroprotektivně, je metabolicky neutrální a snižuje KV i celkovou úmrtnost. Jde tedy o velmi vhodnou kombinaci antihypertenziv v rámci managementu péče o pacienty s AH a DM2.

(zza)

Zdroje:
1. Marx N. et al. (přeložili Vrablík M., Rosolová H., Táborský M.). Doporučený postup Evropské kardiologické společnosti pro léčbu kardiovaskulárních onemocnění u pacientů s diabetem 2023. Cor et Vasa 2024; 66 : 233–279, doi: 10.33678/cor.2024.031.
2. Widimský J., Filipovský J., Ceral J. a kol. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze ČSH 2022. Hypertenze a kardiovaskulární prevence 2022; 2 : 1–25.
3. McEvoy J. W., McCarthy C. P., Bruno R. M. et al.; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J 2024; 45 (38): 3912–4018, doi: 10.1093/eurheartj/ehae178.
4. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. et al.; ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370 (9590): 829–840, doi: 10.1016/S0140-6736(07)61303-8.
5. Lévy B. I., Taddei S. Vascular legacy beyond blood pressure control: benefits of perindopril / indapamide combination in hypertensive patients with diabetes. Curr Med Res Opin 2018; 34 (9): 1557–1570, doi: 10.1080/03007995.2018.1425674.
6. Raggi U., Palumbo P., Moro B. et al. Indapamide in the treatment of hypertension in non-insulin-dependent diabetes. Hypertension 1985; 7 (6 Pt. 2): II157–II160, doi: 10.1161/01.hyp.7.6_pt_2.ii157.
7. Leonetti G., Rappelli A., Salvetti A., Scapellato L. Long-term effects of indapamide: final results of a two-year Italian multicenter study in systemic hypertension. Am J Cardiol 1990; 65 (17): 67H–71H, doi: 10.1016/0002-9149(90)90347-4.
8. de Galan B. E., Perkovic V., Ninomiya T. et al.; ADVANCE Collaborative Group. Lowering blood pressure reduces renal events in type 2 diabetes. J Am Soc Nephrol 2009; 20 (4): 883–892, doi: 10.1681/ASN.2008070667.
9. Zoungas S., Chalmers J., Neal B. et al.; ADVANCE-ON Collaborative Group. Follow-up of blood-pressure lowering and glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2014; 371 (15): 1392–1406, doi: 10.1056/NEJMoa1407963.
10. Chalmers J., Mourad J. J., Brzozowska-Villatte R. et al. Benefit of treatment based on indapamide mostly combined with perindopril on mortality and cardiovascular outcomes: a pooled analysis of four trials. J Hypertens 2023; 41 (3): 508–515, doi: 10.1097/HJH.0000000000003368.
11. Karpov Y. A.; FORTISSIMO physicians. Full-dose perindopril/indapamide in the treatment of difficult-to-control hypertension: the FORTISSIMO Study. Clin Drug Investig 2017; 37 (2): 207–217, doi: 10.1007/s40261-016-0479-7.